基本醫療保險門診特定病種

業務操作培訓

潮州市社保局醫保科基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第1頁基本醫療保險門診特定病種政策依據：《潮州市基本醫療保險門診特定病種管理暫行要求》（潮勞社[]44號）目標：為加強和規范基本醫療保險門診特定病種管理，依據國家、省相關要求，結合本市實際，制訂本要求。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第2頁什么是門診特定病種指診療明確，治療周期長，醫療費用高，經市勞動保障行政部門確定，在門診治療費用能夠列入基本醫療保險統籌基金支付范圍疾病。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第3頁基本醫療保險門診特定病種范圍1：高血壓病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）2：糖尿病3：腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引發后遺癥，限肌力3級及3級以下4：肝硬化（失代償期）5：類風濕性關節炎6：系統性紅斑狼瘡7：再生障礙性貧血8：帕金森病9：精神分裂癥10：中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第4頁11：珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）12：血友病13：癲癇14：白內障（手術）15：泌尿系結石（體外碎石）16：惡性腫瘤17：器官移植術后（抗排異反應治療）18：慢性腎功效不全（失代償期）19：血管炎20：急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病21：造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染治療）基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第5頁申請條件1、參加本市城鎮職員基本醫療保險2、按時足額繳納基本醫療保險費3、符合享受基本醫療保險待遇條件人員基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第6頁門診特定病種申報申報門診特定病種參保人應先攜帶1、本人病歷2、一寸免冠相片3、《醫保手冊》到參保地社保局領取《潮州市基本醫療保險門診特定病種體檢表》基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第7頁門診特定病種申報到指定門診特定病種診療醫院醫務部門組織體檢，由兩名相關專業副主任醫師職稱以上醫師在《體檢表》上署名確認，并由該診療醫院醫務部門加蓋公章基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第8頁門診特定病種申報憑《體檢表》、病歷及相關資料到參保地社保局辦理審核、確認手續，并領取《門診特定病種受理通知書》。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第9頁門診特定病種診療機構門診特定病種診療機構標準上應為二級以上綜合性基本醫療保險定點醫療機構，詳細由市社會保險經辦機構確定。

基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第10頁本市門診特定病種診療醫院

潮州市中心醫院潮州市潮州醫院解放軍第一八八醫院潮州市中醫醫院潮州市紅山醫院饒平縣人民醫院饒平縣華僑醫院潮安縣人民醫院基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第11頁門診特定病種復查社會保險經辦機構應建立對享受門診特定病種待遇參保人復查制度，復查結果作為參保人繼續享受門診特定病種待遇依據。未按要求進行復查或經復查達不到門診特定病種診療標準參保人應中止享受門診特定病種待遇。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第12頁門診特定病種復查復查間隔期依據不一樣病種由市社會保險經辦機構確定。享受門診特定病種待遇參保人應于每年6月進行復查，未按要求進行復查或經復查達不到門診特定病種診療標準參保人應中止享受門診特定病種待遇。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第13頁門診特定病種復查以下病種不列入復查范圍1、惡性腫瘤2、器官移植術后3、白內障（手術）4、泌尿系結石（體外碎石）基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第14頁門診特定病種復查惡性腫瘤、器官移植術后參保人應于每年6月到參保地社保局更換《門診特定病種受理通知書》。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第15頁門診特定病種報銷范圍

納入門診特定病種范圍疾病治療用藥及診療項目必須符合基本醫療保險報銷范圍，且與該疾病治療相符，不符合基本醫療保險報銷范圍和與治療不相符藥品、診療項目所發生費用不納入統籌基金支付范圍。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第16頁支付限額統籌基金支付門診特定病種醫療費，一并計算在參保人該社保年度統籌基金累計支付住院醫療費最高限額內。參保人患單一疾病門診特定病種醫療費用，統籌基金每社保年度累計支付限額為4000元參保人合并患兩種或兩種以上疾病門診特定病種醫療費用，統籌基金每社保年度累計支付限額為6000元基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第17頁惡性腫瘤器官移植術后（抗排異反應治療）慢性腎功效不全（失代償期）血管炎急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染治療）以上六種病種例外（不包含在單病種限額4000范圍內）基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第18頁結算方法符合享受門診特定病種待遇參保人應選擇并確定一家本市基本醫療保險定點醫療機構（不含小區衛生服務站）作為門診特定病種就醫機構基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第19頁結算方法參保人經參保地社保局同意在異地就醫，應選擇并確定一家就醫地基本醫療保險定點醫療機構作為就醫機構。所選定就醫機構在一個社保年度內不得變更。如需變更就醫機構，應于每年6月到參保地社保局辦理變更手續，自下一社保年度生效。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第20頁享受門診特定病種待遇參保人，在門診特定病種就醫機構就診時，憑本人身份證和《門診特定病種受理通知書》辦理登記、結算手續。結算方法基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第21頁結算方法參保人在本市就醫，醫療費每社保年度按參保人所選定就醫機構一次住院結算標準進行結算應由個人支付部分由參保人與就醫機構結算，統籌基金支付部分由社保局與就醫機構結算。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第22頁異地就醫報銷方法參保人在異地就醫，應于每年7月1日至8月31日間，到參保地社保局辦理醫療費報銷，醫療費每社保年度按本市三級醫院一次住院結算標準進行結算。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第23頁結算時需提供以下資料：1、《醫保手冊》2、《門診特定病種受理通知書》3、當年度門診病歷資料4、醫療費用清單或付方5、醫療費收據6、本人銀行賬號（復印件）基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第24頁享受公務員醫療補助享受公務員醫療補助參保人，標準上每六個月到保險企業辦理補充醫療保險待遇基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第25頁辦理時需提供資料1、《醫保手冊》2、《門診特定病種醫療費用結算單》3、醫療費收據4、身份證復印件5、本人銀行賬號復印件基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第26頁自7月1日起，享受門診特定病種待遇參保人，在定點零售藥店和非門診特定病種就醫機構就醫、購藥，統籌基金將不予支付相關醫療費用。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第27頁參保人偽造、變造或涂改體檢（診療）結論、病歷、處方、單據等相關醫療資料，或者利用其它伎倆騙取門診特定病種待遇，除由社會保險經辦機構追回其非法所得外，對其今后１年內發生醫療費用統籌基金不予支付；組成犯罪，依法追究刑事責任。基本醫療保險門診特定病種業務操作培訓潮州市楓溪區管理委第28頁對享受門診特定病種參保人管理和服務情況納入定點醫療機構考評內容。勞動保障行政部門及其社會保險經辦機構有權對定點醫療機構