血脂異常防治策略與臨床實踐血脂異常治療進展第1頁1984年到1999年北京人群總膽固醇水平升高02468男性女性19841997TC(mmol/L)24%24%Circulation110:1236-12445.33血脂異常治療進展第2頁

1984－1999北京冠心病死亡率增加---------------------------------------------------------------------------------

男性

女性

年紀

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------人群(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡數.1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347增加%

粗率154%76%47%27%040%10%54%

調整后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CirculationJCritchley,JLiuDZhao110:1236-1244血脂異常治療進展第3頁用IMPACTModel來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率改變危險原因增加膽固醇77％糖尿病19％BMI4％吸煙1％治療改進降低死亡AMI治療41％二級預防20％心衰10％心絞痛：CABG&PTCA2％降壓治療24％400000

0-0增加了1608例死亡治療改進降低了642例死亡Circulation110:1236-124419841999血脂異常治療進展第4頁我國人群血脂適當水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18適當范圍

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L血脂異常治療進展第5頁LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內膜血管腔內皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞被修飾LDLHDL抑制LDL氧化HDL抑制黏附因子表示HDL促進膽固醇逆向轉運單核細胞血脂異常治療進展第6頁血脂檢驗重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經期后女性也提議每年進行血脂檢驗

血脂異常治療進展第7頁血脂異常臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型血脂異常治療進展第8頁家族性高脂血癥中至重度升高正常家族性高甘油三酯血癥正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血癥正常或輕度升高輕至中度升高多基因家族性高膽固醇血癥中至重度升高中至重度升高家族性異常β脂蛋白血癥中度升高中度升高家族性混合型高脂血癥同上同上家族性載脂蛋白B缺點癥正常或輕度升高中至重度升高家族性高膽固醇血癥TGTC疾病名稱高脂血癥基因分型血脂異常治療進展第9頁近25年心血管醫學主要進展

生物學及病理生理學高膽固醇與動脈粥樣硬化因果關系斑塊破裂血栓形成與心梗繼發關系炎癥/感染與動脈粥樣硬化發病機制內皮功效與動脈粥樣硬化開啟步驟心肌病和心律失常易感性遺傳基礎心力衰竭中體液因子作用觀念變更

LefkowitzRJ,etal.JAMA;285:581血脂異常治療進展第10頁近25年心血管醫學主要進展

藥理/細胞及基因治療他汀類調脂藥品

AMI溶栓治療-阻滯劑：心衰及冠心病二級預防抗血小板與抗凝：急性冠脈綜合征ACEI，AT1受體拮抗劑與醛固酮抑制劑用于心力衰竭治療高血壓治療總體水平提升

LefkowitzRJ,etal.JAMA;285:581血脂異常治療進展第11頁從

4S到

SPARCL：他汀主要研究12年歷程他汀研究第二次浪潮針對高危患者群

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不但僅與撫慰劑對照

–與常規治療對照(ALLIANCE,ALL-HAT) –與活性藥品對照(PROVEIT,AtoZ)早期研究與撫慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID MIRACL HPS

PROSPER

ALL-HATLLT ASCOT-LLA PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZTNT

IDEALSPARCL在已接收當代治療穩定性冠心病患者，更主動他汀治療能否深入獲益？腦卒中患者血脂異常治療進展第12頁他汀類藥品顯著降低冠心病風險%**??§*可信限未匯報?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率血脂異常治療進展第13頁血脂異常治療標準

心血管危險原因

血脂水平危險評定決定治療確定目標值達標血脂異常治療進展第14頁“綜合危險”一是指各種心血管病危險原因所造成同一疾病危險總和二是指各種動脈粥樣硬化性疾病（包含冠心病和缺血性腦卒中）發病危險總和。

我國長久隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群致病作用顯著強于其它心血管病危險原因血脂異常治療進展第15頁危險評定包含其它心血管病主要危險原因

高血壓吸煙肥胖早發缺血性心血管病家族史年紀（男性>45歲，女性>55歲）高HDL-C：保護性原因

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第16頁美國Framingham研究冠心病危險評分方法Circulation1998;97:1837-1847.血脂異常治療進展第17頁冠心病危險度男女冠心病危險冠心病危險非常高高中等輕低>40%20%-40%10%-20%5%-10%<5%危險水平——歐洲心臟病協會血脂異常治療進展第18頁危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立心血管病，加以(1)各種主要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良危險因子，尤其是繼續吸煙(3)代謝綜合征各種危險因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心病：心梗、不穩定性或穩定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包含TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239血脂異常治療進展第19頁TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其它原因數<3低危低危高血壓,或其它原因數3低危中危高血壓,且其它原因數1中危高危冠心病及其等危癥高危高危**

血脂異常危險分層*危險原因包含:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第20頁穩定型冠心病穩定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術后患者。冠心病等危癥有臨床表現冠脈以外動脈動脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接收降血壓藥品治療合并≧3項缺血性心血管病危險原因者高危患者定義

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第21頁極高危患者包含：

急性冠脈綜合征

心血管疾病+糖尿病

極高危患者定義

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第22頁危險分層和治療目標10年危險性LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血壓或危險原因<3無高血壓且危險原因<3LDL-C≥

160：高血壓或危險原因≥3LDL-C(130-159)：高血壓且危險原因≥1冠心病或等危癥（糖尿病，周圍血管病頸動脈病和腹主動脈瘤）ACS或冠心病+糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%極高危一級預防二級預防

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第23頁血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險性＜5%)治療目標值藥品治療開始TLC開始危險等級血脂異常治療進展第24頁結論高危患者定在100mg/dl以下極高危患者目標值定在80mg/dl以下

即將發表《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常治療進展第25頁研究病人對象隨訪LDL-C,mg/dL(mmol/L)一級終點減低(%)P-值阿托伐他汀80mg對照組二級預防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)撫慰劑16

0.048ALLIANCECHD95(2.5) 110(2.8)普通治療17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)血管成型術

101(2.6)阿托10mg99.8(2.57)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一級預防ASCOT高血壓87(2.3) 133(3.5)撫慰劑360.0005CARDS糖尿病68(1.8) 119(3.1)撫慰劑37

0.001他汀治療無法確保LDL-C水平到達70mg/dl血脂異常治療進展第26頁降脂藥品分類他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑血脂異常治療進展第27頁調脂藥品治療療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑5-25135-2515-3015-2020-50→↑720-303-55-6血脂異常治療進展第28頁HMG-CoA還原酶抑制劑作用機制血脂異常治療進展第29頁他汀類藥品慣用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀慣用劑量（mg/日）10202010-2040最大劑量*（mg/日）8080804080國產血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*依據我國SFDA同意各產品說明書血脂異常治療進展第30頁他汀類藥品藥代動力學簡明比較循環活性代謝產物有有無無有

藥代動力學參數洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀3A43A42C9無3A4親脂性是是是否是蛋白結合(%)>9595-98>989850去除半衰期(小時)

321.21.814主要代謝P450同工酶血脂異常治療進展第31頁他汀類藥品（mg）脂質和脂蛋白水平改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥品降脂療效對比Circulation,;101:57血脂異常治療進展第32頁

他汀降低LDL-C水平30%-40%標準劑量

藥品劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀40-8025-35

瑞舒伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239血脂異常治療進展第33頁常規劑量他汀類藥品安全性他汀類藥品不會增加癌癥發生率

(AmJMed.;110:716-723)不會增加其它非心血管疾病常見不良反應：

-消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴重少見不良反應：-轉氨酶升高(2%)-肌病（1/1000例）-橫紋肌溶解癥（1/100萬處方）血脂異常治療進展第34頁他汀類治療益處和安全性血脂異常治療進展第35頁血脂異常治療進展第36頁劑量及使用方法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特普通0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非諾貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d副反應胃部不適、惡心、食欲不振血清轉氨酶升高伴血清CK增高肌炎樣疼痛（偶有）慣用調脂藥品—貝特類血脂異常治療進展第37頁煙酸作用機制血脂異常治療進展第38頁慣用調脂藥品—煙酸類劑量及使用方法

-緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后依據反應調整劑量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用血脂異常治療進展第39頁副反應常見副反應：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴重副反應：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引發痛風

阿西莫司無初效反應，可改進葡萄糖耐受性，不引發尿酸代謝改變慣用調脂藥品—煙酸類血脂異常治療進展第40頁膽酸螯合物降脂作用機制血脂異常治療進展第41頁劑量及使用方法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日,分

4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日,分2劑服用主要不良反應:腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等吸收慣用調脂藥——膽酸螯合劑血脂異常治療進展第42頁當前治療下LDL-C通常不能達標

L-TAP(LipidAssessmentTreatmentProject)注：p值依據接收和未接收降脂藥治療患者成功率比較單變量分析。

*少于2個CHD危險原因

**2個或更多CHD危險因斯摘自PearsonTAetalArchInternMed;160:459–467.低危*(p=0.001)高危**(p<0.001)CHD(p=0.004)全部患者(p<0.004)患者成功率(%)010203040506070藥品治療L-TAP(共4888個病人）中到達NCEPATPII目標LDL-C患者百分比n=861n=1924n=1352n=413739％18％37％68％<160mg/dl<130mg/dl<100mg/dl血脂異常治療進展第43頁降LDL-C治療療效瓶頸ATPIII已明確高危病人LDL-C最基本治療目標是100mg/dl(2.5mmol/L)ATPIII指出他汀“6標準”造成療效瓶頸他汀劑量每增加一倍，LDL-C額外降幅僅為6%安全性問題AdaptedfromGrundySMetalJAmCollCardiol;43:2142–2146;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsCirculation;106:3143–3421;KnoppRHNEnglJMed1999;341:498–509;

SteinEEurHeartJSuppl;3(SupplE):E11–E16.102030405060LDL-C降低%0–6%–6%他汀10mg20mg40mg80mg–6%血脂異常治療進展第44頁膽固醇兩個起源:合成與吸收*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性甾醇類(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織血脂異常治療進展第45頁腸道內膽固醇吸收1000mgNPC1L1（膽固醇轉運蛋白）抑制劑ACAT=acyl-coenzymeA:cholesterolacyltransferase;NPC1L1=Niemann-PickC1Like1AdaptedfromChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GinsbergHN,GoldbergIJ.

InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl;3(supplE):E2–E5;HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:1082–1150;

DavisJPetalGenomics;65:137–145.樹脂類植物固醇抑制劑飲食膽固醇膽汁中膽固醇腸腔中膽固醇膽汁酸膽固醇微團膽固醇轉運蛋白膽固醇酯化膽固醇腸粘膜細胞內乳糜微粒300–700mg血脂異常治療進展第46頁膽固醇吸收抑制劑——依折麥布

對血脂水平影響HDL-C=high-densitylipoproteincholesterol*Medianvalues;**p<0.001AdaptedfromSudhopTetalCirculation;106:1943–1948.Mean%changefrombaselineat2weeksPlaceboEzetimibeLDL-CHDL-CTG*Total

cholesterol–25–20–15–10–505–1.9–15.1**1.9––7.9–20.4**血脂異常治療進展第47頁雙重抑制膽固醇兩個起源

強效降低LDL-C插圖僅供參考，不完全反應實際藥品治療情況摘錄自VanHeeketal,Shepherd,andBays血脂異常治療進展第48頁依折麥布與他汀類聯適用藥:

研究結果一致性摘自datafromRegistrationFile,MSP;DavidsonMHetalJAmCollCardiol;40:2125-2134;MelaniLetalEurHeartJ;24:717-728.益適純?加用他汀類造成LDL-C比單用他汀類深入降低18%到24%匯總結果研究結束時平均LDL-C(mmol/L)單用他汀類他汀類+依折麥布辛伐他汀開始阿托伐他汀開始洛伐他汀開始普伐他汀開始2.023%24%18%21%21%.51.52.533.5033.5012血脂異常治療進展第49頁LDL-C總體NCEPATPIII達標％

和依據NCEP危險分層達標％病人達標％全部病人冠心病或冠心病等危癥*病人在基線未達標各治療組之間差異具統計學意義，p<0.001DatafromRegistrationFile,MSP.他汀＋撫慰劑依折麥布＋他汀10040800602071.020.669.517.375.132.290.752.4(n=1584)(n=783)(n=1276)(n=641)(n=265)(n=121)(n=43)(n=21)非CHD

但有2個

危險原因非CHD

但有<2個

危險原因EASEstudy血脂異常治療進展第50頁他汀以外調脂藥品

貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊煙酸類—煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊膽固醇吸收抑制劑—依折麥布其它

-3脂肪酸普羅布考血脂異常治療進展第51頁問題1混合型血脂異常怎樣治療？血脂異常治療進展第52頁聯合調脂治療理論基礎調脂藥品互補性不一樣作用機制和路徑側重于不一樣脂蛋白降低冠心病風險動脈粥樣硬化機制是復雜藥品耐受性，不良反應可能降低能夠提升治療效果血脂異常治療進展第53頁調脂藥品聯合應用聯合應用降脂療效安全性他汀類+依折麥布LDL-C顯著，降脂達標率由單用他汀19%提升到適用72%不增加不良反應他汀類+貝特類TC，LDL-C，TG顯著HDL-C肝功效受損肌病他汀類+煙酸類

TC，LDL-C顯著HDL-CTG不發生嚴重不良反應他汀類+膽酸螯合劑LDL-C顯著不良反應少他汀類+ω-3脂肪酸TG，TC不會增加不良反應血脂異常治療進展第54頁首要目標：LDL-C達標LDL-C達標后，次要目標是非HDL-C達標

(LDL-C目標值+30mg/dL)必要時可在他汀基礎上加用貝特或煙酸TG>5.65mmol/L（500mg/dL）先考慮降TG，目標是預防急性壞死性胰腺炎。混合型血脂異常治療標準血脂異常治療進展第55頁高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C水平達標是首要治療目標，然后依據TG水平來選擇治療辦法：LDL-C已降至其目標水平，但TG水平>5.65mmol/L，需要加用另一個煙酸或貝特以盡快降低TG。TG水平<5.65mmol/L，能夠增加他汀類劑量以深入降低LDL-C和使非HDL-C達標，或加用另一個降脂藥以降低TG。聯合使用降脂藥品策略血脂異常治療進展第56頁聯合使用降脂藥品策略在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。血脂異常治療進展第57頁他汀類與貝特類或煙酸適用注意事項

兩種藥品均從啟始劑量開始，分不一樣時間服用不與吉非貝齊適用防止用于腎功效不全者（Cr>2.0mg/dL)

防止與以下藥品同用環孢霉素依曲康唑，酮康唑紅霉素，克拉霉素蛋白酶抑制劑胺碘酮維拉帕米防止用于>70歲老年人，尤其是女性注意安全性監測血脂異常治療進展第58頁問題2ACS患者怎樣治療？血脂異常治療進展第59頁ACS患者(極高危)再發急性冠脈事件和冠心病死亡危險性高用他汀類藥品：主動、盡早、盡快達標,長久維持適當劑量血脂異常治療進展第60頁他汀經過各種路徑穩定/逆轉斑塊不穩定斑塊穩定斑塊他汀治療他汀治療穩定斑塊：抗炎癥抗氧化降低泡沫細胞形成逆轉斑塊，降低脂質關鍵：降低LDL-C血脂異常治療進展第61頁ACS患者應早期強化他汀治療

ESTABLISH：亞洲ACS患者早期應用20mg阿托伐他汀6個月即可顯著逆轉冠脈粥樣斑塊

MIRACL:ACS患者早期應用80mg阿托伐他汀僅4個月即可顯著降低再發心血管事件

PROVE-IT：證實在ACS患者強化降脂比標準劑量他汀治療顯著降低心血管事件血脂異常治療進展第62頁急性冠脈綜合征患者調脂治療JAMA.，295(17):2046-2056血脂異常治療進展第63頁Withdrawalofstatins:

增加ACS患者近期心血管事件發生率Circulation;105:1446-1542血脂異常治療進展第64頁ACS患者早期強化他汀治療劑量和時間“假如不一定需要使用最大劑量他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認為阿托伐他汀40mg/日已經是強化他汀治療”“因為炎癥和不穩定狀態會連續一段時間，ACS事件發生后這種他汀強化治療應堅持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March;377-380.血脂異常治療進展第65頁問題3糖尿病血脂異常患者怎樣治療？血脂異常治療進展第66頁(肝脂酶)糖尿病造成血脂異常機制脂肪細胞肝臟腎臟胰島素IRX(CETP)CE

TG

ApoB

VLDL(CETP)VLDLHDL(肝脂酶)SD

LDLLDLTGApoA-1TGCEFFA血脂異常治療進展第67頁LDL-C水平“正常”糖尿病患者可能被忽略...

小而密LDL-C顆粒含有更強致動脈粥樣硬化性糖尿病LDL顆粒LDL-C水平正常,不過:LDL-C水平正常非糖尿病LDL顆粒LDL顆粒數目apoB濃度低冠心病危險高小而密LDL結合更多

apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare;25:579-582.

apoBLDL-C血脂異常治療進展第68頁代謝綜合征和2型糖尿病患者

血脂紊亂特點血清甘油三酯水平升高HDL-膽固醇水平降低小而密LDL顆粒增多LDL-膽固醇水平通常正常或輕度升高血脂異常治療進展第69頁冠心病合并糖尿病患者調脂治療+2(NS)非諾貝特20097952131FIELD?-23(NS)非諾貝特200418418?DAIS??-32(p=.002)吉非貝齊12002351769?VA-HIT-18(NS)阿托伐他汀102410505?ASPEN-8(NS)阿托伐他汀2012551255?4D?-18(p=.002)辛伐他汀40133863051?HPS§-47(p=.04)氟伐他汀801677202?LIPS§-19(NS)普伐他汀4090141077?LIPID-25(p=.05)普伐他汀404159586?CARE-42(p=.001)辛伐他汀20－404444483?Reanalysis-55(p=.002)辛伐他汀20－404444202?4S事件發生率改變vs撫慰劑％調脂藥，mg/天研究總數糖尿病n試驗*在4DandVA-HIT中包含中風?有既往史?有既往史或葡萄糖126mg/dL?糖尿病前瞻性研究;其余為亞群分析§1or2型糖尿病||血管造影研究血脂異常治療進展第70頁糖尿病是冠心病等危癥，心血管病發病危險增高,屬高危合并冠心病時屬極高危主動治療血脂異常治療進展第71頁糖尿病LDL-C作為首要治療目標：治療目標為LDL-C<100mg/dl。治療首選取他汀。治療強度應到達LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標：TG150~199mg/dl時，治療辦法是：非藥品治療，包含治療性飲食，減輕體重，降低飲酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl時可應用貝特類。血脂異常治療進展第72頁糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標：HDL-C低病人假如LDL-C水平較高，治療首要目標是LDL-C。LDL-C達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低HDL-C。治療性生活方式改變，包含戒煙、減輕體重、降低飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規律運動，有利于升高HDL-C。生活方式治療未能達標時加用藥品治療，選取貝特類或煙酸類。血脂異常治療進展第73頁問題4高甘油三酯血癥怎樣治療？血脂異常治療進展第74頁高甘油三酯血癥常見原因

(150mg/dL)肥胖和超重缺乏體力活動吸煙酗酒過多攝入碳水化合物（>60%總熱卡）血脂異常治療進展第75頁高甘油三酯血癥常見原因

(150mg/dL)數種慢性病（糖尿病、慢性腎功效不全、腎病綜合征）一些藥品（腎上腺皮質激素、雌激素、大劑量β受體阻滯劑）遺傳性高脂血癥血脂異常治療進展第76頁治療性生活方式改變減輕體重增加運動量戒煙、降低酒攝入控制飲食降低碳水化合物和脂肪攝入控制其它心血管病危險原因治療可能原發病血脂異常治療進展第77頁調脂藥品治療療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類依折麥布5-25

5-2515-3018-2020-50→↑5-620-303-55-6血脂異常治療進展第78頁

甘油三酯輕中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標：LDL-C達標非-HDL膽固醇:次級目標非-HDL膽固醇=VLDL-C+LDL-C=(總膽固醇–HDL-C)非-HDL膽固醇目標值:

LDL-C目標值