面神經應用解剖學面神經組成面神經分段面神經血液供給面神經疾病周圍性面癱貝爾面癱Hunt綜合征半面痙攣面神經手術概論

面神經專題醫學宣教專家講座第1頁面神經組成面神經發生起源于人胚胎第二腮弓神經外胚層組織,是人體發育最早神經之一。面神經（facialnerve）為含有運動纖維、感覺纖維以及副交感纖維成份混合神經。其中大部分屬運動纖維；小部分為感覺與副交感纖維，組成中間神經。面神經專題醫學宣教專家講座第2頁面神經出顱后彎曲走行于顳骨中，是人體中穿過骨管最長腦神經，有長達3.5厘米面神經管位于顳骨內。所以，從其中樞到末梢之間任何部位受損，皆可造成部分性或完全性面癱。面神經專題醫學宣教專家講座第3頁運動支：額葉中央前回下端面神經皮層中樞大腦運動皮層錐體束纖維面神經核支配同側顏面下部肌肉支配額肌、眼輪匝肌、皺眉肌面神經專題醫學宣教專家講座第4頁周圍性與中樞性面癱面神經專題醫學宣教專家講座第5頁中間神經面神經感覺纖維與副交感纖維組成中間神經（nerveintermedius），乃因其纖維進出腦時位于聽神經與面神經運動支之間而得名，為一獨立神經束。由內臟感覺纖維和內臟運動纖維組成。面神經專題醫學宣教專家講座第6頁內臟感覺纖維經鼓索神經司腭與舌前2/3味覺。副交感內臟運動纖維由腦橋上涎核發出，分兩路分布：其一經巖淺大神經、翼管神經抵達蝶腭神經節中節后細胞，節后纖維分布到淚腺及鼻腔粘膜腺體；其二經鼓索神經抵達下頜下神經節交換神經元，節后纖維支配頜下腺與舌下腺。面神經專題醫學宣教專家講座第7頁面神經組成成份及其分支示意圖面神經專題醫學宣教專家講座第8頁面神經分段面神經全長可分為9段運動神經核上段運動神經核段小腦腦橋段內耳道段迷路段鼓室段錐段乳突段顳骨外段面神經專題醫學宣教專家講座第9頁面神經走行面神經專題醫學宣教專家講座第10頁面神經分段示意圖面神經專題醫學宣教專家講座第11頁1．運動神經核上段：運動神經核上段（supranuclearsegment）起自額葉中央前回下端面神經皮層中樞，下達腦橋下部面神經運動核。2．運動神經核段（nuclearsegment）面神經根在腦橋中離開面神經核后，繞過外展神經核至腦橋下緣穿出。面神經專題醫學宣教專家講座第12頁3．小腦腦橋角段：小腦腦橋角段（cerebellopontinesegment）面神經離開腦橋后，跨過小腦腦橋角，會同聽神經抵達內耳門。此段雖不長，但可被迫擴展到5cm而不發生面癱。4．內耳道段：內耳道段（internalauditorycanalsegment）面神經由內耳門進入內耳道，偕同聽神經抵達內耳道底，長約7～8mm。面神經專題醫學宣教專家講座第13頁5．迷路段：迷路段（labyrinthinesegment）面神經由內耳道底前上方進入面神經管，向外于前庭與耳蝸之間抵達膝神經節（geniculateganglion）。此段最短，長約2.25~3mm。6．鼓室段：鼓室段（tympanicsegment）又名水平段，自膝神經節起向后并微向下，經鼓室內壁骨管，達前庭窗上方，外半規管下方，抵達鼓室后壁錐隆起平面。此處骨管最薄，易遭病變侵蝕或手術損傷。亦可將此段分為鼓室段（自膝神經節到外半規管下方）。面神經專題醫學宣教專家講座第14頁面神經迷路段面神經專題醫學宣教專家講座第15頁面神經迷路段面神經專題醫學宣教專家講座第16頁面神經在顳骨內走行面神經專題醫學宣教專家講座第17頁面神經專題醫學宣教專家講座第18頁7．錐段：錐段（pyramidsegment）自外半規管下方到錐隆起平面，傳統上常將錐段劃入鼓室段。8．乳突段：乳突段（mastoidsegment）又稱垂直段，自鼓室后壁錐隆起高度向下達莖乳孔。此段部位較深，在成人距乳突表面大多超出2cm。顳骨內面神經全長約為30mm；其中自膝神經節到錐隆起長約11mm，自錐隆起到莖乳孔長約16mm。面神經專題醫學宣教專家講座第19頁面神經乳突段、錐段及鼓室段面神經專題醫學宣教專家講座第20頁面神經乳突段、錐段及鼓室段面神經專題醫學宣教專家講座第21頁面神經乳突段、錐段及鼓室段面神經專題醫學宣教專家講座第22頁面神經乳突段、錐段及鼓室段面神經專題醫學宣教專家講座第23頁面神經乳突段面神經專題醫學宣教專家講座第24頁9．顳骨外段：顳骨外段（extratemporalsegment）面神經出莖乳孔后，即發出耳后神經、二腹肌支、莖突舌骨肌等小分支。面神經終末支在莖突外側向外、前走行進入腮腺。主干在腮腺內分為上支與下支，二者弧形繞過腮腺岬部后又分為5支；各分支間纖維相互吻合，最終分布于面部表情肌。面神經專題醫學宣教專家講座第25頁面神經立體角度面神經專題醫學宣教專家講座第26頁面神經減壓面神經專題醫學宣教專家講座第27頁表1

面神經各個部分描述

和中樞連接

各個部分位置長度（毫米）運動神經核上段大腦皮層

運動神經核段面神經運動核,上泌涎核和孤束核小腦腦橋段及內耳道段腦干到內聽道

13~15迷路段內聽道底到膝狀神經節

3~4鼓室段膝狀神經節到錐隆起

8~11乳突段錐隆起到莖乳孔

10~14顳骨外段莖乳孔到腮腺神經叢

15~20面神經專題醫學宣教專家講座第28頁面神經自上而下分支有：1．巖淺大神經：巖淺大神經（greatersuperficialpetrosalnerve）自膝神經節前方分出，經翼管神經到蝶腭神經節，分布到淚腺及鼻腔腺體。2．鐙骨肌支：鐙骨肌支（stapedialnerve）自錐隆起后方由面神經分出一支，經錐隆起內之小管到鐙骨肌。面神經專題醫學宣教專家講座第29頁3．鼓索神經：鼓索神經（chordatympaninerve）從鐙骨肌神經以下到莖乳孔之間面神經任一部位分出，經一單獨骨管進入并穿過鼓室，然后并入舌神經中。其感覺纖維司舌前2/3味覺；其副交感纖維達下頜下神經節，節后纖維司頜下腺與舌下腺分泌。4．面神經出莖乳孔后發出分支，分別支配莖突舌骨肌（莖突舌骨肌支）、二腹肌后腹（二腹肌支）、枕肌、耳后肌、部分耳上肌和耳廓內肌（耳后神經耳支）以及枕肌（耳后神經枕支）。面神經專題醫學宣教專家講座第30頁5．面部分支：從面神經上支（顳面支）與下支（頸面支）分出5支與面部諸肌關系是：上支發出：顳支：支配額肌、耳前肌、耳上肌、眼輪匝肌及皺眉肌；顴支：支配上唇方肌與顴肌；下支發出：頰支，支配口輪匝肌與頰肌；下頜緣支，支配下唇方肌、三角肌與額肌；頸支：支配頸闊肌。面神經專題醫學宣教專家講座第31頁面神經血液供給

面神經內耳道段與迷路段主要由迷路動脈分支供給，乳突段和鼓室段面神經由莖乳動脈和腦膜中動脈巖淺支供給。輸出靜脈主要經莖乳孔和面神經骨管裂孔抵達管外。

面神經專題醫學宣教專家講座第32頁周圍性面癱概論面部表情依賴于7000余條神經運動纖維激發面肌收縮協調性。每一個面肌纖維都受十多根面神經纖維支配，這么才能確保復雜面部表情肌準確運動。因為面神經髓鞘纖維去極化閾低，面神經受壓最易使肌復合動作電位降低或消失。面神經專題醫學宣教專家講座第33頁暫時性神經傳導中止（神經失用）和軸索變性均可表現為完全方面癱，面神經自發性恢復概率不但取決于神經軸索變性數，也與神經結締組織（神經內膜、神經束膜和神經外膜）損害程度有很大關系。只要神經結締組織損害輕微，再生軸索可經過開放神經內膜微管再支配原面肌纖維，到達滿意恢復。面神經專題醫學宣教專家講座第34頁面神經是在骨管內走行最長顱神經，主要走行在顳骨內，故面神經疾病和耳鼻喉科疾病親密相關。面神經疾病中一類是面神經炎性疾病、損傷和腫瘤，主要表現為周圍性面癱，另一類是以面部抽搐為特征面肌痙攣。面神經專題醫學宣教專家講座第35頁面神經核位于腦干內，發出面神經支配同側面肌運動。面神經核受上位中樞支配，面神經核團上半部分發出神經支配眼裂以上面肌運動部分，受雙側中樞支配。而面神經核團下半部分，即支配眼裂以下運動部分，受對側上位中樞支配。面神經核上半部分及上位中樞損傷造成面癱稱為中樞性面癱（核上性面癱），其主要表現是雙側上部面肌運動存在，即蹙額、閉眼、抬眉功效良好，而對側下部面肌隨意運動消失，呈痙攣性麻痹和口角歪斜。不過在感情激動時全部面肌仍有情感自然表露。面神經專題醫學宣教專家講座第36頁面神經核及面神經損害稱為外周性面癱或核性面癱，患側面部上下表情肌（不包含由動眼神經支配提上瞼肌）均癱瘓，屬于弛緩性麻痹。經典周圍運動性面神經麻痹常為一側性，并與病變所在部位同側。外周性面癱與中樞性面癱最顯著區分是不能抬眉、不能閉眼。

面神經專題醫學宣教專家講座第37頁面神經核及面神經損害稱為外周性面癱或核性面癱，患側面部上下表情肌（不包含由動眼神經支配提上瞼肌）均癱瘓，屬于弛緩性麻痹。經典周圍運動性面神經麻痹常為一側性，并與病變所在部位同側。外周性面癱與中樞性面癱最顯著區分是不能抬眉、不能閉眼。

面神經專題醫學宣教專家講座第38頁病理生理依面神經損傷嚴重程度將神經損傷后病理改變分為：1．神經失用為輕度損傷引發神經傳導功效喪失。有髓鞘變性但無軸突變性，沒有神經纖維中止。去除病因后短期內能完全恢復。2．軸突斷裂為受損面神經遠端軸突主髓鞘變性面神經內膜小管完整。再生軸突可從近端沿神經內膜管再生，神經傳導得以部分或全部恢復。面神經專題醫學宣教專家講座第39頁3．內膜性神經中止軸突、神經內膜均遭到破壞，但神經束膜完整，再生軸突部分被瘢痕組織阻檔，甚至可錯向進入遠側部分其它神經內膜管，支配別終器，造成聯動。4．束膜性神經中止只有神經外膜使神經保持連續性，膜內結構已損壞，如不做神經移植修復，只有極少軸突能成功再生，功效恢復不完全。5．神經全斷神經全斷時神經完全失去連續性，功效不能恢復。面神經專題醫學宣教專家講座第40頁瓦勒變性（Walleriandegeneration）是損傷點以下神經病理過程，近側端僅限于短距離1~2或3~4個郎飛結節變性。包含：軸突分解；髓鞘瓦解成脂肪小滴；巨噬細胞運走變性物，留下中突由神經纖維鞘和神經內膜組成小管。面神經專題醫學宣教專家講座第41頁施萬細胞（Schwanncell）在神經中止兩端增生，以彌合中止造成空缺。近側端再生軸突以天天約0.25mm速度再生，如能越過缺損進入神經遠側端中空神經內膜管內，再生軸突生長能力可增至天天3~4mm。若再生軸突未能穿越神經缺損區，再生軸突在近側端纏結生長成為斷端神經瘤。面神經再生全過程常需要4~9月，面神經損傷點越低，神經再生完成越快。面神經專題醫學宣教專家講座第42頁周圍性面癱臨床表現1．癥狀（1）口角歪斜和閉眼障礙：炎性面神經疾病病人通常面癱，在短期內由輕而重，不能閉眼、口角歪斜。面神經腫瘤面癱是一個遲緩逐步加重過程。而外傷性面癱多數在頭部外傷后馬上出現。（2）溢淚、鱷魚淚和無淚：溢淚：面神經損害在膝狀神經節以下，泌淚功效正常，而因為面癱使鼻淚管被動運動受阻，眼淚不能經過鼻淚管流向鼻腔，故患者有不自主流淚現象。面神經專題醫學宣教專家講座第43頁鱷魚淚：進食同時伴有流淚現象，原因是原來分布于唾液腺神經纖維再生后錯位交叉生長，長入淚腺，多見于膝狀神經節和膝狀神經節上端病變。無淚：而當膝狀神經節或以上部位病變時，巖淺大神經受累，患側無淚，角膜干燥。（3）味覺異常：當鼓索神經受累，患側舌部味覺異常或消失，患者常述口中有甜味或鋅味。（4）聽覺過敏：當鐙骨肌受累，患者對突然出現強聲難以耐受，稱為聽覺過敏。面神經專題醫學宣教專家講座第44頁2．體征（1）靜態表現：患側額紋消失，患側鼻唇溝淺或者消失，患側眼裂大，長久面癱者因為面肌萎縮松弛，患側眉毛低于健側。（2）抬眉：檢驗者用手指導導患者兩眼向上看時，患側眉毛不能上抬。（3）閉眼：當閉眼時，受累側眼瞼不能閉合，在做閉眼運動同時，患側眼球不自主向外上方運動，使角膜下鞏膜外露，俗稱“眼球露白”，此現象稱為“貝爾氏（Bell’s）現象”。面神經專題醫學宣教專家講座第45頁（4）笑或露齒：口角顯著向健側移動。（5）鼓腮：雙唇難以閉緊，患側露氣。（6）張口：下頜偏向健側。（7）聯動：當患側面部部分表情肌主動運動時，另一部分表情肌會出現被動運動，稱為聯動。如患側作閉眼運動時，同側口角會被動運動。聯動原因是在面神經纖維再生時，因為神經小管破壞，神經纖維錯向生長，不能準確抵達應該支配靶肌，而支配其它面部表情肌。當原靶肌運動時，出現非靶肌被動運動。面神經專題醫學宣教專家講座第46頁3.面神經損害部位判斷（1）淚液分泌試驗（Schirmertest）正常人兩側差異不超出30%，假如相差一倍可為異常，提醒膝狀神經節以上面神經受損。（2）鐙骨肌聲反射：聲阻抗測聽計可測及反射情況，反射消失表明損害部位在面神經分出鐙骨肌支處或更高水平。面神經專題醫學宣教專家講座第47頁（3）味覺試驗：以棉簽分別浸糖精、鹽、奎寧以及食醋，比較兩側舌前2/3甜、咸、苦及酸等味覺反應。如味覺消失表示面神經損傷在鼓索支水平或更上。直流電試驗是比較雙側感覺到金屬味時電流量大小，電味覺儀可檢測味覺閾值，患側較健側高于50%者為異常。（4）CT和MRI檢驗：CT能顯示顳骨骨折線，有利于了解面神經骨管損傷部位，其定位準確率可達90%以上；MRI能夠直接顯示水腫變性面神經。面神經專題醫學宣教專家講座第48頁4．面神經損害程度判斷（1）神經電興奮試驗：取決于正常或失用纖維和變性纖維所占百分比。受損神經纖維變性需1~3d，故本試驗應在病變開始3d后進行。3周10mA刺激無反應為失神經支配；兩側差大小3.5mA提醒面神經不可逆變性。雙側差異大于2mA為神經變性，小于3.5mA，提醒面神經功效能夠恢復。面神經專題醫學宣教專家講座第49頁（2）肌電圖：肌電圖統計不到任何電活動，表示面神經完全性麻痹。纖顫電位是面神經完全變性后了出現失神經電位，是判斷完全性面癱一個主要客觀標志。如面癱時仍可測得靠近正常運動單元電位，說明損害不重，反之則自然恢復可能不大。

（3）面神經電圖：普通情況下，面神經變性百分比小于90%，提醒神經病變是可逆性，而變性百分比大于90%~95%，提醒神經變性不可逆性。面神經變性百分比在90%~95%以上，自然恢復或保守治療恢復可能性不到15%，所以必須進行面神經減壓或者面神經移植。面神經專題醫學宣教專家講座第50頁面神經電圖應該在面癱后1周到1月內進行，面癱1周內因為病變未到達最大程度，面神經電圖振幅降低較少。在面癱1月后，即使面神經功效已經逐步恢復，患側面神經電圖經常不能同時恢復，這是因為再生面神經纖維神經興奮性同時性差，在同一瞬間統計到不一樣時神經纖維正負相相互抵消，復合電位無反應。面神經專題醫學宣教專家講座第51頁面癱程度評價主觀指標臨床上慣用House-Brackmann分級和Fisch評分標準對面癱程度以及手術后恢復程度進行評價。面神經專題醫學宣教專家講座第52頁面神經專題醫學宣教專家講座第53頁2．Fisch評分指標共有5項，滿分為100分。其中靜態占20分，抬眉占10分，閉眼占30分，笑或者露齒占30分，鼓腮占10分。每項分數又分為4檔，分別是0%，30%，70%和100%，5項實得分相加即為實際得分。比如某患者靜態分數為6分（20分×30%），抬眉6分（10分×60%），閉眼9分（30分×30%），笑21分（30分×70%），鼓腮0分（10分×0%），總分6+6+9+21+0=42分。面神經專題醫學宣教專家講座第54頁貝爾面癱

貝爾（Bell）面癱指原因不明單側、周圍性面神經麻痹。患者通常在很短時間內出現逐步加重面癱，不伴有其它疾病。病因推測可能和以下原因相關：血管痙攣，當疲勞或冷風刺激后面神經營養血管痙攣，使面神經出現缺血性改變。病毒感染，有研究表明貝爾面癱可能與單純皰疹病毒感覺相關。面神經專題醫學宣教專家講座第55頁診療及治療貝爾面癱常為不完全性，有自然恢復傾向，預后好，多在1~4周恢復（85%）。有15%~20%患者面神經功效完全喪失，面肌處于不可逆失神經支配狀態。所以對貝爾面癱在1周到1月內應及時作面神經興奮和面神經電圖檢驗。對于完全性面癱、面神經興奮試驗和面神經電圖提醒不可逆損害，可行面神經減壓。面神經專題醫學宣教專家講座第56頁1．非手術療法：用于臨床完全方面癱而面神經電圖和面神經興奮試驗提醒可逆性病變者和不完全方面癱。（1）藥品治療：慣用藥品有糖皮質激素類藥品、抗病毒藥品、血管擴張劑、脫水劑、維生素B族和ATP等。

面神經專題醫學宣教專家講座第57頁（2）高壓氧治療：能夠減輕面神經缺血、缺氧所造成損害。（3）物理療法：紅外線和按摩能促進局部血運，保持肌肉張力、預防肌肉萎縮，但并不能夠促進面神經功效本身恢復。（4）保護角膜：因眼瞼不能閉合，局部用藥，用眼墊可預防角膜干燥和灰塵損傷。面神經專題醫學宣教專家講座第58頁2．手術治療對于完全性面癱，同時面神經電圖和面神經興奮試驗提醒不可逆病變者，應及早作面神經減壓，在1到3個月內，行面神經減壓者，面神經功效恢復可能性到達85%以上。6~12個月內行面神經減壓，仍有一定療效。面神經專題醫學宣教專家講座第59頁Hunt綜合征本病系1910年由RamsayHunt所描述，命名Hunt綜合征（Ramsay-Hunt’ssyndrome），因為為耳帶狀皰疹病毒感染所致，故又名herpeszosterOticus，占周圍性面癱12%。面神經專題醫學宣教專家講座第60頁臨床表現及診療本病特征為周圍性面癱伴耳部皰疹出現。帶狀皰疹病毒侵入膝狀神經節。起病時經常先有猛烈耳痛，耳甲腔及其周圍出現充血伴簇狀皰疹，嚴重時皰疹破潰有黃色滲透液，有時外耳道和鼓膜亦被侵及。在皰疹出現后很快，出現同側周圍性面癱。早期常為非完全性面癱，但數天至3周內逐步加重而成完全性。面神經專題醫學宣教專家講座第61頁有時侵犯到前庭神經和耳蝸神經和三叉神經，伴同側劇痛、眩暈和耳聾；極少數患者還有第VI、IX、XI和XII腦神經癱瘓癥狀和體征。帶狀皰疹引發面癱自愈率低，面癱程度嚴重，經常為不可逆面癱。本病預后較貝爾面癱差，如不經治療，在完全性面癱患者中能完全恢復不到10%；在不完全方面癱中僅66%患者能完全恢復。面神經專題醫學宣教專家講座第62頁治療治療標準：在確定病變程度后治療方案同Bell面癱，但應加用抗生素以防繼發性感染。針對帶狀皰疹病毒可加用干擾素。近半數Hunt綜合征需要手術干預，而且面神經減后面神經功效恢復程度低于貝爾氏面癱，術后恢復期面肌聯動發生率高。面神經專題醫學宣教專家講座第63頁半面痙攣

半面痙攣（semifacialspasm）特點是一側面部肌肉出現陣發性不自主抽搐，又稱為特發性半面痙攣（idiopatheticsemifacialspasm）。病因及病理機制半面痙攣病理機制是陣發性面神經異常沖動，其病因無明確定論。主要有外周和中樞兩大類原因。面神經專題醫學宣教專家講座第64頁外周原因最常見為微血管壓迫學說，該學說認為在內耳門或者內聽道因為內聽動脈或小腦前下動脈橫跨面神經，而此處面神經髓鞘正處于中央性膠質節段和周圍性髓鞘節段過渡區，長久血管壓迫使得面神經髓鞘受損，神經纖維暴露，神經沖動短路，產生面肌痙攣。另一個原因是血管搏動直接刺激面神經產生有律面肌痙攣。面神經專題醫學宣教專家講座第65頁中樞性原因是腦橋面神經運動核因為炎癥等原因影響使神經節細胞出現異常突觸聯絡，產生局灶性癲癇樣放電。有時可見于小腦腦橋角腫瘤，后顱窩蛛網膜炎、基底動脈硬化或神經根附近動脈環壓迫是可能病因之一。內聽道面神經與前庭神經之間旁路聯絡也可能是引發面肌痙攣原因。面神經專題醫學宣教專家講座第66頁癥狀與體征1．初起局限于眼瞼，繼則影響雙側面肌。2．病情輕者分散注意力可抑制發作，病重者則不受意識控制，疲勞、精神擔心可加重發作。3．有時伴發三叉神經痛。4．癥狀逐步加重。面神經專題醫學宣教專家講座第67頁治療1．藥品治療卡馬西平，苯妥英納含有很好解痙作用。普通不超出兩周，使用時要注意皮膚過敏和肝功效損害。2．面神經阻滯用80%酒精注入莖乳孔面神經主干處，可暫時阻斷面神經傳導功效，解除痙攣發作，療效可連續數月或2~3年，但有面癱，恢復可能不完全。肉毒素作用含有特異性和或逆性，慣用于治療半面痙攣。肉毒素作用于神經末梢突觸前，其作用是預防鈣依賴性乙酰膽堿釋放，引發暫時性神經麻痹，其作用通常維持3~6個月。面神經專題醫學宣教專家講座第68頁3．手術治療對藥品和肉毒素治療無效者，可考慮手術治療。手術治療主要有神經顯微血管減壓術、顱內段面神經按摩牽拉或“梳理”術及選擇性面神經切斷術。面神經專題醫學宣教專家講座第69頁面神經手術概論

（一）面神經麻痹手術

實現面神經再支配面肌基本條件是：同側面神經核必須有足夠數量存活神經元，近心端面神經必須與面神經核有連接；遠心端面神經必須與面肌接觸，而且含有接納再生軸索神經內膜小管，面肌沒有萎縮。面神經專題醫學宣教專家講座第70頁對于不可逆面癱，應進行面神經減壓；面神經連續性中止時應作面神經端端吻合或者移植。對面神經完全喪失傳導功效者可采取其它神經與面神經吻合，增加面肌張力，也可采取懸吊等整形手術改進靜態面容。

面神經專題醫學宣教專家講座第71頁1．面神經減壓術

面神經炎性疾病或者外傷時神經水腫。但因為局限于堅硬骨管中，同時神經外膜致密，故一旦面神經腫脹后沒有能夠擴展空間，使內部壓力增大。長久壓力使神經小管破壞或者纖維化，阻擋再生神經纖維向面部肌肉達靶支配。所以在神經小管破壞或者纖維化之前，形成面神經骨管和切開神經外膜，釋放神經內部壓力，有利于腫脹消除和神經纖維再生。

面神經專題醫學宣教專家講座第72頁手術入路：（1