病歷書寫（門急診病歷）醫學生文獻學習病歷書寫概述在2010年衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中，將病歷定義為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷既是醫院管理、醫療質量和業務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時還是醫療服務質量評價、醫療保險賠付參考的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，為了確保醫療活動的合法性和專業性，每位醫師都必須掌握和遵循病歷書寫規范。病歷書寫概述病歷書寫的基本要求01（一）?內容真實，書寫及時（二）?格式規范，項目完整（三）?表述準確，用詞恰當（四）?字跡工整，簽名清晰（五）?審閱嚴格，修改規范（六）?法律意識，尊重權利病歷書寫基本要求病歷書寫的基本要求內容真實，書寫及時病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經過，避免任何臆斷或虛構。這不僅關系到病歷質量，也體現了醫師的職業操守和誠信。真實的病歷需基于細致的問診、全面的體格檢查、辯證客觀的分析和正確科學的判斷。病歷的書寫應遵循規定的時間要求。例如：門（急）診病歷應及時書寫；搶救記錄應于搶救結束后6小時內據實完成；入院記錄應于病人入院后24小時內完成。各項記錄應注明時間，一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫的基本要求格式規范，項目完整病歷應遵循特定的格式規范。例如：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，有其特定的格式。入院記錄分為傳統式入院記錄和表格式入院記錄兩種，兩者記錄的格式和項目基本上是一致的。1.所有表格項都應詳細填寫，無內容者畫“/”或“—”。2.每張記錄用紙均須完整填寫眉欄（病人姓名、住院號、科別、床號）及頁碼，以避免與其他病人混淆。3.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。4.檢查報告應根據類別和日期整理，并歸檔到相應的病歷中。病歷書寫的基本要求表述準確，用詞恰當病歷書寫應使用規范的漢語和醫學術語，確保語言精準、簡潔、通順，標點正確。1.漢字的使用應參照最新版的《新華字典》，避免錯別字。用于計量、編號和已定型的含阿拉伯數字的詞語，一律用阿拉伯數字書寫。2.病歷書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文。但為避免不必要的糾紛，除眾所周知的如“CT”等外文縮寫外，建議在諸如醫患溝通記錄、各類知情同意書、病危（重）通知書、出院記錄等需告知患方有關診斷或診療方案的醫療文書中，仍應使用中文書寫。3.疾病診斷、手術和其他醫療操作的名稱及編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-11、ICD-9-CM-3）的標準。病人述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。病歷書寫的基本要求字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，以便閱讀。1.病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。3.某些醫療活動需要的“知情同意書”還應有病人或其授權人（法定代理人）簽字。病歷書寫的基本要求審閱嚴格，修改規范上級醫務人員有審閱修改下級醫務人員書寫病歷的責任。1.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并簽名。2.進修醫務人員、住院醫師規范化培訓人員由接收進修、住院醫師規范化培訓的醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷，并由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并簽名。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。3.若歸檔紙質病歷中有錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫的基本要求法律意識，尊重權利病歷書寫應體現醫務人員的法律意識，依法依規在診療活動中向病人說明病情和醫療措施。對需取得病人書面同意方可進行的醫療活動，應在實施醫療活動前簽署書面知情同意書。1.對按照有關規定須取得書面同意方可進行的醫療活動（如手術、特殊檢查、特殊治療等），應當由病人本人簽署知情同意書；病人不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。2.在病人處于昏迷等無法自主作出決定的狀態或者因各種原因無法或不宜向病人說明的情況下，按照有關法律法規向病人的法定監護人或代理人說明，并取得其書面同意。3.在搶救生命垂危的病人、三無人員等緊急情況下，若無法及時獲得病人或其法定代理人的同意，可以在醫療機構負責人或其授權的負責人批準下進行必要的醫療操作。表格式住院病歷02表格式住院病歷內容表格式住院病歷主要對主訴和現病史以外的內容進行表格化書寫。項目內容完整且省時，有利于資料儲存和病歷的規范化管理。表格式病歷設計，應根據表格式病歷規范和病歷表格印制規范要求，結合本專科病種特點和要求，選派高年資臨床專家負責研究設計，報省衛生行政部門備案，經省、自治區或直轄市衛生行政部門審批后使用。電子病歷03電子病歷介紹隨著計算機技術和信息技術的進步，傳統的紙質手寫病歷在信息采集、傳輸、存儲和管理方面的局限性逐漸顯現。大部分醫院已經使用電子病歷系統，這不僅提高了醫療效率，還增強了管理效能。電子病歷是醫院信息化建設中的核心，也是國家醫院改革的關鍵環節。電子病歷內容一、?電子病歷和電子病歷系統的概念電子病歷（electronicmedicalrecord，EMR）是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息完成的，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，電子病歷與紙質病歷在法律上具有同等效力。電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提升醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。電子病歷內容二、?電子病歷系統的主要功能根據2011年衛生部發布的《電子病歷系統功能規范（試行）》，電子病歷系統應當具有用戶授權與認證、使用審計、數據存儲與管理、病人隱私保護和字典數據管理等基礎功能，保障電子病歷數據的安全性、可靠性和可用性。電子病歷內容二、?電子病歷系統的主要功能1.?電子病歷創建功能：系統需要為每位病人分配一個唯一的標識號碼，并建立與其相關的主索引記錄，如姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等，并確保病人的各種電子病歷相關記錄準確地與病人唯一標識號碼相對應。2.?病人既往診療信息管理功能：系統可以收集、存儲并展示病人的歷史診療信息，幫助醫務人員全面了解病人的醫療背景。電子病歷內容二、?電子病歷系統的主要功能3.?住院病歷管理功能：住院病歷管理功能支持創建、存儲和展示所有關于病人住院期間的醫療、護理、檢查和檢驗等信息。4.?醫囑管理功：醫囑管理主要對醫囑下達、傳遞和執行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫囑，保障醫囑實施的正確性，并記錄醫囑實施過程的關鍵時間點。5.?檢查檢驗報告管理功能：檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內容展現等提供支持。電子病歷內容二、?電子病歷系統的主要功能6.?電子病歷展現功能：病歷展現功能是以直觀、有效、便捷的方式展現病人的病歷資料，為醫護人員全面、有效掌握病人的病歷資料提供支持。7.?臨床知識庫功能：臨床知識庫功能為醫師開具醫囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點是輔助醫師實施正確的診療措施，提供主動的提示與警告，規范診療行為。8.?醫療質量管理與控制功能：電子病歷系統通過對病歷數據的匯總、統計與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監管、醫院感染監測、醫療費用監控和高值耗材監控等方面為醫療質量管理與控制提供信息支持。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應遵循如下規范:（一）?書寫規范

電子病歷的書寫應遵循《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》。1.電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。2.醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應遵循如下規范:（二）?管理規范1.?身份認證：電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。2.?權限管理：電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應遵循如下規范:（二）?管理規范3.?歸檔管理：電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在病人門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。如存檔需要，可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應遵循如下規范:（二）?管理規范4.?保存期限：門（急）診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自病人最后一次出院之日起不少于30年。5.?借閱管理：電子病歷系統應當設置病歷查閱權限，并保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該病人的電子病歷資料。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷書寫和管理應遵循如下規范:（二）?管理規范6.?封存管理：依法需要封存電子病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、病人或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。封存后電子病歷的原件可以繼續使用。電子病歷尚未完成而需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務人員按照規定完成后，再對新完成部分進行封存。電子病歷內容三、?電子病歷的書寫和管理

電子病歷系統仍在不斷優化與進步中。原衛生部所發布的《電子病歷系統功能規范（試行）》和《電子病歷應用管理規范（試行）》為電子病歷系統的規范應用和進一步發展提供了關鍵的指導。門（急）診病歷04門（急）診病歷內容一、?門（急）診病歷首頁（封面）1.門（急）診病歷首頁（封面）應設有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業、住址、工作單位、藥物或食物過敏史等項目。病人首次就診時應認真填寫完整。2.兒科病人、意識障礙病人、創傷病人及精神病人就診須寫明陪伴者姓名及與病人的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。門（急）診病歷內容二、?門（急）診病歷記錄

分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（一）?初診病歷記錄初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷內容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄1.?主訴：主要癥狀及持續時間。2.?病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病時間、主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡要敘述與本次疾病有關的既往史、個人史及家族史（不需列題）。3.?體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。急危重病人必須記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態等。4.?實驗室檢查、特殊檢查或會診記錄：病人在其他醫院所作檢查，應注明醫院名稱及檢查日期。5.?初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“？”，并盡可能注明復診醫師應注意的事項。門（急）診病歷內容二、?門（急）診病歷記錄

（一）?初診病歷記錄6.?處理措施（1）處方及治療方法記錄應分行列出，藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法。