溫病學辨證理論第1頁/共51頁第四章溫病的辨證理論請單擊播放按ESC鍵退出第2頁/共51頁一、衛氣營血辨證衛氣營血辨證是葉天士在《內經》及歷代醫家有關營衛氣血生理與病理等方面論述的基礎上，根據自己在臨床上對溫病發生發展規律的觀察和總結，把衛氣營血的概念用于對溫病病機的演變規律、病程發展階段性的分析，從而形成了衛氣營血辨證理論。第3頁/共51頁（一）衛氣營血的證候與病機

溫邪入侵人體激發體內防御機能，出現一系列由邪正相爭所引起的反應導致了衛氣營血及有關臟器功能失調及實質損害。第4頁/共51頁1、衛分證

（1）概念：衛分證是溫邪初襲人體，引起以衛外功能失調為主要表現的一類證候，屬于外感病表證的范疇。第5頁/共51頁（2）主要證候：發熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數等。

其中以發熱與惡寒并見，口微渴為辨證要點。病理特點是：邪郁衛表，邪正相爭。

第6頁/共51頁2、氣分證

（1）概念：氣分證是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機活動失常的一類證候，屬于外感病里證的范疇，同時還包括了半表半里證在內。氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛分，又未傳入營（血）分，都可屬氣分證范圍，涉及的病變部位主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。

第7頁/共51頁（2）主要證候：氣分證的臨床表現可因病邪性質及病變部位不同而各異。其共同的特點:

熱勢壯盛，不惡寒，汗多，渴喜飲涼，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數有力等，

其中以但發熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。

第8頁/共51頁濕熱性質的病邪所引起的氣分證，臨床癥狀表現較特殊。共有的癥狀：發熱，脘腹痞滿，苔膩。其發熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：濕偏盛者:熱為濕遏而多表現為身熱不揚；熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。第9頁/共51頁（3）病機分析：以病邪犯陽明為例，陽明為十二經脈之海，多氣多血，抗邪力強，故邪入陽明，正邪抗爭，里熱蒸迫，而見全身壯熱。溫邪在里不在表，故僅有發熱而不伴有惡寒。里熱亢盛，迫津液外泄而多汗，熱熾津傷而口渴喜涼飲。氣分熱熾，舌苔見黃燥，脈洪大而有力。

熱盛陽明的病理特點是：正邪劇爭，里熱蒸迫，熱盛津傷。氣分證的總的病理特點是：邪正劇爭，熱熾陰傷。第10頁/共51頁3、營分證

（1）概念：營分證是溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候，也屬于外感病里證范疇。溫邪深入營分，人體臟器組織的實質損害較為明顯，而有關的功能障礙更為嚴重，病情較為危重。

第11頁/共51頁（2）主要證候：身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數等。

其中以身熱夜甚，時譫語，或斑疹隱隱、舌質紅絳為辨證要點。病理特點是：營熱陰傷，擾神竄絡。

第12頁/共51頁4、血分證（1）概念：血分證是邪熱發展到血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候，也屬于外感熱病里證范疇。溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。第13頁/共51頁（2）主要證候：身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。

其中以斑疹密布、出血及舌質深絳為辨證要點。

第14頁/共51頁（3）病機分析：耗血（陰血）血熱瘀血動血血分證的病理特點是：動血耗血，瘀熱內阻。

煎熬血液第15頁/共51頁（二）衛氣營血證候的相互關系

衛氣營血證候之間有著非常密切的聯系，四者不可截然分開：衛氣屬陽，營血屬陰，氣之表者為衛，營之深者為血。

第16頁/共51頁（三）衛氣營血證候的相互傳變

溫病發生后，病情往往處于不斷變化的狀態，這種動態的變化就是傳變。這一變化主要是溫邪與人體正氣相互斗爭的結果，也反映了溫邪在患者體內的發展變化，衛氣營血辨證理論可以用來分析這一變化的主要規律。

第17頁/共51頁1、影響衛氣營血傳變的因素：

一、感受病邪的性質二、感受溫邪的毒力大小三、不同類型的體質四、治療是否及時恰當第18頁/共51頁2、衛氣營血證候傳變類型：

（1）自表入里：（2）由里達外（3）傳變不分表里漸次溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。所謂不傳，是指邪在衛分或氣分，經治療后邪從外解而病愈。

第19頁/共51頁二、三焦辨證

三焦辨證理論是吳鞠通在《內經》三焦學說的基礎上，參考了歷代醫家運用三焦理論進行熱性病辨證的論述，并結合其診治熱性病的經驗而總結出來的一種辨證理論，主要用以闡述溫病發展過程中三焦所屬不同臟腑的病變及其傳變規律，并在此基礎上提出溫病各個不同階段的治則。第20頁/共51頁（一）三焦的證候與病機

三焦辨證中的上、中、下三焦分別代表了人體胸腹部內各種臟腑的部位范圍：上焦主要包括手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括陽明胃、腸及太陰脾；下焦主要包括足少陰腎及足厥陰肝。第21頁/共51頁1、上焦證：

（1）邪犯肺衛證：葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺”，即指出許多溫病在初起時，病邪先犯于肺。主要癥狀：發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數等。以發熱，微惡風寒，咳嗽為辨證要點。

第22頁/共51頁（2）肺熱壅盛證：如犯于肺衛的溫邪進一步由表入里，肺熱亢盛，可造成邪熱壅肺，肺氣閉阻。主要癥狀：身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數等。以身熱，咳喘，苔黃為辨證要點。

第23頁/共51頁（3）濕熱阻肺證：

濕熱性質的病邪（如濕熱病邪、暑濕病邪等）亦可犯于肺，使衛受邪郁，肺失肅降，即吳鞠通說：“肺病濕則氣不得化。”

主要癥狀：惡寒發熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點。第24頁/共51頁（4）熱陷心包證：邪陷心包是指邪熱內陷，引起心包絡機竅阻閉，心不能主神明的病理變化，又稱為邪閉心包證、熱閉心包證。熱陷包絡，逼亂神明，則見神志異常，如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行郁阻，不能布達四肢，故四末失去溫煦而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質紅絳。熱陷心包證以神昏、肢厥、舌絳為辨證要點。

第25頁/共51頁（5）濕蒙心包證：

濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽心包絡的病理變化，又稱為濕熱釀痰蒙蔽心包證。主要癥狀：身熱，神識昏蒙，似清似昧或時清時昧，間有譫語，舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數等。痰濕蒙蔽心竅，心神困擾，故神志昏蒙，間有譫語。邪留氣分，未入營血，故舌質不絳。濕熱上泛，故舌苔垢膩。濕蒙心包證以神志時清時昧，舌苔垢膩為辨證要點。

第26頁/共51頁上焦溫病一般多見于發病初期。當溫邪初犯肺衛時，如感邪輕者，正氣抗邪有力，邪氣受挫而不向里傳，邪可從表而解。如感邪重而邪熱轉甚者，溫邪由表入里，可引起肺熱亢盛。如肺氣大傷，嚴重者導致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛之溫邪可內陷心包（即逆傳心包），甚至導致內閉外脫而死亡。但心包證候亦可見于溫病發展的極期，如邪入營血后，每可發生邪熱內陷心包。

第27頁/共51頁2、中焦證：

中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，一般屬溫病的中期或極期。（1）陽明熱熾證：

指熱入陽明，里熱蒸迫而盛于內外的證候，又稱胃熱亢盛證。主要癥狀：壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數等。以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點。足陽明胃為多氣多血之經，被稱為十二經之海，故其抗邪時陽熱極盛，又稱為陽明經證。第28頁/共51頁（2）陽明熱結證：指腸道中邪熱與糟粕相結，耗傷陰津，腸道傳導失司的證候，又稱熱結腸腑證，或陽明腑證。

主要癥狀：日晡潮熱，或有譫語，大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。

辨證要點:潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力.第29頁/共51頁（3）濕熱中阻證：指濕熱性質的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等困阻于中焦脾胃的證候。主要癥狀：濕熱中阻證因濕熱之偏盛不同而有不同的表現：濕重熱輕者，脾氣受困，氣機郁阻，癥見身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。

第30頁/共51頁如濕漸化熱，形成濕熱并重或熱重濕輕者，癥見高熱持續，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。里熱偏盛，故見高熱持續；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰；中焦濕熱互結，升清降濁受阻，氣機失于宣展，則脘腹痛滿；濕熱中阻，胃氣上逆，則惡心嘔吐。舌苔黃膩或黃濁，亦為濕熱互結的征象。濕熱中阻證以身熱，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點。

第31頁/共51頁（4）濕熱積滯搏結腸腑證：指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的證候。主要癥狀：身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數等。辨證要點:身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁.第32頁/共51頁（5）濕阻大腸證：指在濕熱性溫病過程中，濕濁閉阻于腸道，濕濁之氣不得下降而蒙上的證候。主要癥狀：大便不通，神識如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡等。辨證要點:大便不通，少腹滿，苔垢膩。

第33頁/共51頁溫病中焦病證一般發生于疾病的中期和極期，病機總的特點是：病邪雖盛，正氣亦未大傷，故邪正斗爭劇烈，只要治療得當，尚可祛邪外出而解。但若邪熱過盛或腑實嚴重，每可導致津液或正氣大傷，甚則引起真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁阻塞機竅，均屬危重病證，可以危及生命。

第34頁/共51頁3、下焦證：下焦主要指肝、腎，屬溫病的后期階段。

（1）腎精耗損證：指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養的證候，又稱真陰耗傷證。主要癥狀：低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。以手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛為辨證要點。第35頁/共51頁（2）虛風內動證：虛風內動是腎精虛損，肝木失養，風從內生的病理變化，即所謂“水不涵木”，又稱為陰虛風動證。主要癥狀：神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛疭，脈虛弱等。以手指蠕動，或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛為辨證要點。第36頁/共51頁（二）三焦證候的關系及其傳變

上、中、下三焦證候不僅表示三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現，它同時也標志著溫病發展過程中的不同階段。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”從三焦病機演變過程來看，反映了某些病發于表的新感溫病（如風溫等）的病程發展階段。

第37頁/共51頁在溫病的傳變中，還有順傳與逆傳之分：如溫病初起，病邪始犯于上焦手太陰肺衛，再傳至中焦陽明胃，一般稱為順傳；若在肺衛之邪不下傳于胃，而內陷心包，出現神昏肢厥、語謇舌絳者，則稱為逆傳心包。第38頁/共51頁順傳的特點是：病邪以臟傳腑，正氣較盛，病情較穩定，預后較好。逆傳的特點是：發病急驟，病邪以臟傳臟，來勢兇猛而正虛邪實，病情重篤兇險，預后差。

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此外，薛生白在《濕熱病篇》中對濕熱性疾病水濕之邪在上、中、下三焦的證治進行了闡述，也有稱之為“三焦辨證”，其主要適用于濕熱之邪在上、中、下三焦的辨證，其所指的三焦是作為水濕運行通道的六腑之一，而不是人體胸腹部臟腑的部位劃分。為了與吳鞠通創建的“三焦辨證”有所區別，一般稱之為“水濕三焦辨證”。

第40頁/共51頁三、衛氣營血辨證與三焦辨證的關系

衛氣營血辨證理論與三焦辨證理論，既是獨立的，又是相輔相成的，二者既有聯系，又有區別，它們共同構成了溫病辨證理論體系的核心。以下對二者的關系作一分析。

第41頁/共51頁（一）二者的共同點：

1、辨證意義上的共同點：衛氣營血辨證和三焦辨證在溫病的辨證意義上是一致的，二者均用以分析溫病病理變化，辨別病變部位，掌握病勢輕重，認識病情傳變，歸納證候類型，從而為確定治療原則提供依據。第42頁/共51頁衛氣營血辨證主要分析溫病發展過程中不同階段的表現，三焦辨證則主要闡述溫病病變不同階段所屬臟腑的病變部位，二者縱橫交錯，相輔而行，經緯相依，相得益彰，形成了較完整的溫病辨證論治體系。因此，只有把二者有機地結合起來，才能夠比較準確地、全面地認識溫病由表入里、由淺入深、由實轉虛的整個發展過程。第43頁/共51頁

2、病機及證候表現上的共同點：上焦手太陰肺衛表證可歸屬于衛分證，上焦熱壅于肺證屬氣分證范疇，而上焦熱入心包證一般可歸屬營分證范疇；中焦足陽明胃、手陽明大腸以及足太陰脾的病證均屬氣分證范疇。

第44頁/共51頁（二）二者的不同點：

1、證候表現上：

以具體病變而言，上焦肺衛病證，相當于衛分證。但上焦病變中邪熱壅肺而無表證者，則屬于氣分證范圍；上焦肺熱盛極而入血傷及肺絡，引起咯血者，則又屬血分證范圍。

第45頁/共51頁上焦病變中邪陷心包的病變，可歸屬于營分證范圍，但其病機變化與營分證不完全相同：前者主要是邪熱內陷，包絡機竅阻閉，心神逼亂；后者則是營熱陰傷，心神受擾。氣分病變不僅限于中焦陽明胃腸及足太陰脾，也包括上焦手太陰肺經氣分的