序號:編碼:“青科杯”焦作師范高等?？茖W校學生課外學術科技作品競賽作品申報書作品名稱：學院全稱：個人申報者姓名（集體名稱）：指導老師姓名：類另U:□自然科學類學術論文□哲學社會科學類社會調查報告和學術論文□科技發明制作請提供對于理解、審查、評價所申報作品，具有參考價值的現有對比數據及作品中資料來源的檢索目錄調查方式口走訪口問卷口現場采訪□人員介紹口個別交談口親臨實踐口會議口圖片、照片口書報刊物□統計報表口影視資料口文件口集體組織口自發口其它主要調查單位及調查數量（市）縣（區）鄉（鎮）村（街）單位郵編姓名電話調查單位人次管理部門（學院）蓋章（蓋章）年月日B3.申報作品情況（科技發明制作）說明：1.必須由申報者本人填寫；.本部分中的管理部門蓋章視為對申報者所填內容的確認；.本表必須要有1000字以內的作品說明，并附有研究報告、圖表、曲線、試驗數據、原理結構圖、外觀圖或照片，也可附鑒定證書和應用證書等，打印或粘貼到申報書后。.作品分類請按照作品發明點或創新點所在類別填報。作品全稱）A.機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控制、作品分類B.信息技術C.作品分類B.信息技術C.數理D.生命科學E.能源化工工程、交通、建筑等）（包括計算機、電信、通訊、電子等）（包括數學、物理、地球與空間科學等）（包括生物、農學、藥學、醫學、健康、衛生、食品等）（包括能源、材料、石油、化學、化工、生態、環保等）作品設計、發明的目的和基本思路創新點、技術關鍵和主要技術指標作品的科學性先進性（必須說明與現有技術相比、該作品是否具有突出的實質性技術特點和顯著進步。請提供技術性分析說明和參考文獻資料）作品在何時、何地、何種機構舉行的評審、鑒定、評比、展示等活動中獲獎及鑒定結果作品所處階段（）A實驗室階段B中試階段C生產階段D（自填）技術轉讓方式作品可展示的形式口實物、產品口模型口圖紙口磁盤□現場演示□圖片口錄像口樣品使用說明及該作品的技術特點和優勢，提供該作品的適應范圍及推廣前景的技術性說明及市場分析和經濟效益C.當前國內外同類課題研究水平概述預測專利申報情況口提出專利申報申報號申報日期年月日口已獲專利權批準批準號批準日期年月日□未提出專利申請管理部門（學院）蓋章年月日說明：1.申報者可根據作品類別和情況填寫;2.填寫此欄有助于評審。D.推薦者情況及對作品的說明說明：1.由推薦者本人填寫;.推薦者必須具有高級專業技術職稱，并是與申報作品相同或相關領域的專家學者或專業技術人員（教研組集體）推薦亦可;.推薦者填寫此部分，即視為同意推薦；.推薦者所在單位蓋章僅被視為對推薦者身份的確認。推薦者情況姓名性別年齡職稱工作單位通訊地址郵編單位電話住宅電話手機推薦者所在單位蓋章（蓋章）年月日請對申報者申報情況的真實性作出闡述請對作品的意義、技術水平、適用范圍及推廣前景作出您的評價其它說明其它說明推薦者情況姓名性別年齡職稱工作單位通訊地址郵編單位電話住宅電話手機推薦者所在單位蓋章（蓋章）年月日請對申報者申報情況的真實性作出闡述請對作品的意義、技術水平、適用范圍及推廣前景作出您的評價學院組織協調機構確認并蓋章（團委代章）年月日學院確認蓋章（學校行政公章）年月日校指導委員會資格和形式審查意見□合格□不合格審查人（簽名）負責人（簽名）年月日E.學校評審委員會評審意見評委（簽名）:負責人（簽名）：年月日評委（簽名）:負責人（簽名）：年月日F.學術論文、社會調查報告（附件）打印或粘貼處1、申報者應在認真閱讀此說明各項內容后按要求詳細填寫。2、申報者在填寫申報作品情況時只需根據個人項目或集體項目填寫A1或A2表，根據作品類別（自然科學類學術論文、哲學社會科學類社會調查報告和學術論文、科技制作、小發明創造）分別填寫Bl、B2、B3和B4表。所有申報者可根據情況填寫C表。3、表內項目填寫時一律打印，此申報書可復制。4、序號、編碼先不填寫。5、學術論文、社會調查報告及所附的有關材料必須是中文（若是外文，請附中文本），請以4號仿宋體打印在A4紙上，附于申報書后；學術論文及有關材料在8000字以內，社會調查報告在15000字以內（文章版面尺寸14.5cmX22cm左右）。6、科技發明制作類作品必須要有1000字以內的作品說明，并附有研究報告、圖表、曲線、試驗數據、原理結構圖、外觀圖或照片，也可附鑒定證書和應用證書等，打印或粘貼到申報書后。7、各學院通過初評的作品各一式兩份在規定時間內報校團委社科部。8、其他參賽事宜請向本校競賽組織協調機構（校團委）咨詢。A1.申報者情況（個人項目）說明：1.必須由申報者本人按要求填寫，申報者情況欄內必須填寫個人作品的第一作者（承擔申報作品60%以上的工作者）；2.本表中的學籍管理部門蓋章視為對申報者情況的確認。姓名性別出生年月申報者情況學校全稱專業現學歷年級學制入學時間作品全稱畢業論文題目通訊地址郵政編碼辦公電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話合作者情況姓名性別年齡學歷所在單位資格認定學校學籍管理部門意見是否為2021年6月1日以前正式注冊的我校全日制非成人教育的各類高等院校在校?？粕?、本科生、?？谑强诜袢羰?，其學號為：（部門蓋章）年月日院系負責人或導師意見本作品是否為課外學術科技或社會實踐活動成果。口是口否負責人簽名：年月日A2申報者情況（集體項目）說明：1.必須由申報者本人按要求填寫；2.申報者代表必須是作者中學歷最高者，其余作者按學歷高低排列;3.本表中的學籍管理部門蓋章視為申報者情況的確認。申報者情況姓名性別出生年月學院專業現學歷年級學制年入學時間作品全稱畢業論文題目通訊地址郵政編碼辦公電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話其他作者情況姓名性別年齡學歷所在單位資格認定學校學籍管理部門意見以上作者是否為2021年6月1日前正式注冊在校的全日制高等學校?？粕?、本科生?？谑强诜瘢ú块T蓋章）年月日院系負責人或導師意見本作品是否為課外學術科技或社會實踐活動成果?？谑强诜褙撠熑撕灻耗暝氯誃1.申報作品情況（自然科學類學術論文）說明：1.必須由申報者本人填寫；.本部分中的部門蓋章視為對申報者所填內容的確認；.作品分類請按作品的學術方向或所涉及的主要學科領域填寫;作品全稱作品分類（）A,機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控制、工程、交通、建筑等）B.信息技術（包括計算機、電信、通訊、電子等）C.數理（包括數學、物理、地球與空間科學等）D.生命科學（包括生物、農學、藥學、醫學、健康、衛生、食品等）E.能源化工（包括能源、材料、石油、化學、化工、生態、環保等）作品撰寫的目的和基本思路作品的科學性、先進性及獨特之處作品的實際應用價值和現實意義學術論文文摘作品在何時、何地、何種機構舉行的會議上或報刊上發表及所獲獎勵鑒定結果請提供對于理解、審查、評價所申報作品具有參考價值的現有技術及技術文獻的檢索目錄申報材料清單（申報論文一篇，相關資料名稱及數量）管理部門（學院）蓋章（蓋章）年月日B2.申報作品情況(哲學社會科學類社會調查報告和學術論文)說明：1.必須由