肝臟疾病

肝病是世界性難題超過3.5億人罹患肝病我國有0.9億乙肝病毒攜帶者每年超過100萬人死于肝病，60萬人死于肝癌

肝病的診治面臨巨大挑戰肝病病程進展中每個環節都缺乏敏感檢測手段終末期肝病常規治療下死亡率超過70%70%患者就診時已為中晚期肝癌術后復發率高達50～70%肝癌肝移植術后復發率達10～50%全球乙肝流行分布肝病防治研究已成為目前的關鍵研究方向《國家中長期發展規劃（2006-2020）》人口與健康領域優先主題肝癌的早期預警和診斷、早期干預，規范化、個性化綜合治療肝臟解剖、生理和病理肝臟解剖第一肝門：位于肝臟臟面，H形的溝，是門靜脈、肝總管、肝動脈出入肝臟的位置第二肝門：肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈的位置第三肝門：肝的后面肝短靜脈匯入腔靜脈的位置肝臟分段以固有肝裂和肝靜脈系統為標志(Couinaud8段分肝法)1954年，由Couinaud根據Glisson系統的分支與分布和肝靜脈的走行提出目前，國際上多采用Couinaud分肝法劃分法，并認為它是最為完整和具有實用價值尾狀葉（Ⅰ）左外葉（Ⅱ，Ⅲ）左內葉（Ⅳ）右前葉（Ⅴ，Ⅷ）右后葉（Ⅵ，Ⅶ）Hepaticartery肝動脈（25%血供）Portalvein門靜脈（75%血供）Hepaticvein肝靜脈肝臟的血管肝臟的生理功能

分泌膽汁（成人每日800-1000ml）代謝功能:三大物質,維生素,激素等凝血功能:產生凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XI、XII

解毒功能免疫作用其它未知功能Enzymes（肝酶）Alanineaminotransferase(ALT，谷丙轉氨酶)存在肝細胞漿內，是肝功能損害最敏感的檢測指標Aspartateaminotransferase(AST，谷草轉氨酶)存在于肝細胞的線粒體（mAST）和胞漿內（sAST）。在肝細胞輕度病變sAST釋放入血；病變嚴重則mAST亦釋放入血Alkalinephosphatase(AKP，堿性磷酸酶)Lacticdehydrogenase(LDH，乳酸脫氫酶)Bilirubin（膽紅素）Albumin（白蛋白）Prothrombintime（PT，凝血酶原時間）Liverfunctiontests(LFTs)肝功能實驗室檢測肝病的癥狀和體征消化道表現：惡心、厭油膩、食欲差、嘔吐、腹瀉。與慢性肝病引起的肝原性潰瘍病，門靜脈高壓性腸病等有關肝區不適和肝區疼痛：與肝腫大壓迫肝包膜有關全身表現：乏力、易疲勞、黃疸（尿黃、眼睛黃和皮膚黃），黃疸過高時出現皮膚瘙癢肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病會出現肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比較多見腹水：肝病晚期或病情極為嚴重時才會出現出血傾向：牙齦出血、痔瘡出血、胃腸道出血等，由于肝功能減退導致凝血因子合成減少所致肝性腦病：這是肝病發展到終末期的表現，癥狀極為兇險，是造成肝病死亡最主要的原因LiverPalm&SpiderAngioma肝掌、蜘蛛痣形成原因：肝功能受損，體內雌激素的大量堆積導致體內小動脈擴張而形成！肝掌:常出現在雙手手掌兩側和腳底蜘蛛痣:常出現在面、頸、手、胸、臂、背等上腔靜脈引流區域Jaundice黃疸（病理性）根據黃疸發生的部位分：

1.肝前性黃疸2.肝性黃疸3.肝后性黃疸根據黃疸發生的機理分：1.溶血性黃疸2.肝細胞性黃疸3.阻塞性黃疸根據黃疸是否需要外科手術治療分：

1.內科黃疸2.外科黃疸肝細胞性黃疸發生機制：肝細胞病變，膽紅素代謝功能發生障礙，間接膽紅素潴留于血中，直接膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入血液中Ascites腹水肝硬化腹水形成的機制：門脈高壓癥門脈高壓引起全身循環改變，導致血管緊張素和抗鈉利尿系統激活，引起腎性鈉水儲留。低蛋白血癥白蛋白合成減少，出現低蛋白血癥，液體從血漿漏入腹腔，形成腹水

肝功能評估方法1234Child分級肝臟殘余體積ICG-R15完善的術前評估有效保障肝臟手術安全性全身情況肝功能評估5LiMAx試驗Child–Turcotte–Pugh（CTP）分級優點：應用廣泛、計算便捷缺點：分級過于簡單，僅三個級別，不利于個體化評估ChildA:5-6；ChildB:7-9；ChildC:＞10

1961年Child和Turcotte首創Child–Turcotte分級，并由Pugh予以完善而最終形成吲哚菁綠清除試驗：ICG-R15ICG-R15與術后肝衰竭發生率密切相關吲哚菁綠（ICG）是感光染料，靜脈注射后與血漿蛋白結合，繼而被肝細胞攝取，最后全部通過膽汁排泄，通過不同的時間測定ICG濃度可評估肝儲備功能香港大學瑪麗醫院的研究表明，ICG-R15小于14%適宜行半肝切除，小于22%者適宜行肝段切除FanST.HepatobiliaryPancreatDisInt.2012,267-271計算剩余肝臟體積、評估風險精確顯示肝內血管、膽道走向體外模擬肝臟手術三維虛擬肝臟3D美國EDDA科技公司13C美沙西汀呼氣(LiMAx)試驗AnnSurg2009;250:119-12513C美沙西汀呼氣試驗測定殘余肝功能準確預測肝切除術后第一天肝功能衰竭及死亡率結合CT肝臟體積測定能準確反應殘余肝功能德國WAGNER公司生產的IRIS分析儀LiMAx試驗主要參數：40min前代謝速率（MVmax40)40minCO2累積呼出豐度值(CUM40)120minCO2累積呼出豐度值(CUM120)13C-美沙西汀呼氣試驗與肝功能分級的關系肝功能MVmax40CUM40CUM120A級0.36士0.070.38士0.10.49士0.13B級0.23士0040.19士0.040，60士0.1C級0.08士0.040.08士0.050.09士0.03呼氣試驗參數值隨肝硬化病情嚴重度增加而顯著降低常見肝病的影像學表現正常肝臟CT表現平掃肝動脈期門靜脈期肝硬化CT表現肝臟體積縮小，有硬化結節，門脈高壓表現，靜脈曲張箭頭所指為曲張血管肝臟因某些原因引起感染、未經及時治療或處理不當，可發生肝膿腫常見肝膿腫細菌性和阿米巴性

(二者病因、病程、臨床表現及治療均各有特點)肝膿腫

Liverabscess細菌性肝膿腫（細菌入肝途徑）膽道（主要原因）膽管結石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞門靜脈所有腹腔內、胃腸道感染均可通過門靜脈進入肝臟肝動脈

全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟病因病理

肝下或膈下感染開放性肝損傷先天性肝囊腫繼發感染隱源性肝膿腫約25％伴有糖尿病病因病理細菌性肝膿腫（細菌入肝途徑）

膿液培養大腸桿菌（多為經膽道途徑）金黃色葡萄球菌（多為經動脈途徑）多發>單發右肝>左肝細菌性肝膿腫寒戰、高熱多為馳張熱伴有大量出汗、脈率增快（感染中毒癥狀）肝區鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續性鈍痛膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛全身癥狀惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力

臨床表現

體征（Physicalexamination）肝區壓痛肝腫大輔助檢測（Laboratoryfinding）WBC上升/中性上升/左移B超肝內液性暗區，膿腫壁厚呈強回聲CT圓形低密度區，膿腫壁環形強化

臨床表現細菌性肝膿腫(CT)平掃:圓形低密度灶,環形膿壁,周圍水腫帶增強:膿腔無強化，膿壁明顯強化T1T2增強掃描膿腔長T1長T2信號，壁略低信號，有明顯強化細菌性肝膿腫(MRI)阿米巴肝膿腫是阿米巴腸道感染常見的重要并發癥，病原體為阿米巴原蟲，50%以上患者有阿米巴腸道感染病史人群普遍易感，感染后無免疫力，以田間勞動者患病較多以夏秋季節多見，多呈散發，偶有水源性流行，發病率農村高于城市

疾病特征CT表現：囊樣低密度區，邊界較清楚囊腔密度較均勻，部分病例膿腫周邊部分密度稍低于中央部分膿腫壁較薄，膿腫壁外圍薄層低密度環部分完整，部分斷續部分病例由于周圍水腫輕微致膿腫壁難以分辨

根據寒戰、高熱，肝區鈍痛、肝腫大、血細胞增高應考慮細菌性肝膿腫。B超和B超引導下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷

診斷阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫鑒別阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫病史約半數有腸阿米巴病史多數有近期有膽道感染、腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征多數起病緩慢，肝腫大及局限性壓痛較明顯，單發右葉膿腫多見，常見胸膜反應起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見，肝臟腫大不明顯，無局限性壓痛，膿腫多發性、形小，胸膜反應少見膿液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，為壞死肝組織，極少膿細胞，可能找到阿米巴滋養體，細菌培養偶見陽性量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細胞，細菌培養常有化膿菌生長積極治療原發灶加強全身對癥支持治療脂肪乳劑，復方氨基酸糾正水電解質平衡多次少量輸血漿、新鮮血抗生素結合原發感染灶分析選用合適抗菌藥物獲細菌培養后加以調整B超引導下穿刺引流治療膿腫切開引流經腹腔切開引流經腹膜外切開引流肝切除術慢性厚壁肝膿腫存在合并癥需要一起處理手術治療肝囊腫病因：多為先天性的，可能為膽管在胚胎時期發育異常，形成小膽管從，逐漸擴大形成囊性病變分類：單純性肝囊腫（單發，多發）多囊肝（多發囊腫，合并多囊腎，為遺傳疾病）好發年齡：20～50歲男女發生率：1：4

生長：緩慢病理特征：囊壁薄，內為分泌液體的上皮細胞，囊內為澄清液體

早期無任何癥狀壓迫癥狀腹部包塊影像學檢查示：肝內囊性占位性病變

B超首選

臨床表現及診斷肝囊腫CT表現增強：囊腫無強化，囊壁薄而不能顯示，在肝臟強化的對比下，囊腫顯示更清平掃：單發或多發的圓形低密度區，邊界銳利光滑，CT值與水接近T1WIT2WI肝囊腫MRI表現MRI上T1WI上呈明顯低信號，T2WI上呈明顯高信號

囊腫穿刺抽液術（B超引導）開腹囊腫開窗術或去頂術腹腔鏡囊腫開窗或去頂術囊腫切除術肝部分切除術囊腫空腸Roux-en-Y吻合術（適用于囊壁與膽管相溝通者）肝移植術治療肝囊型包蟲病（

hepaticcysticechinococcosis，

HCE,97％）細粒棘球絳蟲肝泡型包蟲病（hepaticalevolarechinococcosis，HAE,3％）多房棘球絳蟲肝包蟲病Liverhydatiddisease多有畜牧區居住史，犬、羊接觸史

細粒棘球絳蟲

狗,狼食肉動物小腸上段

孕節,蟲卵

污染周圍環境

口

(十二指腸脫鞘)

門靜脈

肝臟肺全身

肝囊型包蟲病

好發年齡：20～40歲早期癥狀不明顯壓迫癥狀過敏反應：皮膚搔癢、尋麻疹腹部包塊囊腫破入膽管囊腫破裂繼發細菌感染

診斷

并發癥

有畜牧區居住史，犬、羊接觸史。具有包蟲壓迫、破裂或感染的臨床表現上腹部包塊B超檢查單囊型，多子囊型，內囊塌陷型，實變型，鈣化型免疫學檢查檢測包蟲特異性抗原或補體（ELISA法等）診斷肝包蟲病的CT表現雙層壁嚢腫結構水上浮蓮征肝包蟲病的CT表現-單純型肝包蟲病的CT表現-多子囊型肝包蟲

手術治療包蟲囊腫穿刺內囊摘除術（最常用）包蟲囊腫外囊完整剝除術包蟲內囊完整剝除術肝部分切除或肝葉切除腹腔鏡包蟲摘除術

藥物治療阿苯達唑或者甲苯咪唑地塞米松等抗過敏治療肝臟最常見的良性腫瘤尸檢發生率0.4~7.0%一般為單發，少數多發可發生于任何年齡，中年居多（30-50歲)女性多于男性左右肝發生率大致相當多數腫瘤體積較小，無臨床癥狀肝血管瘤Hemangiomas肝血管瘤CT表現平掃低密度增強慢進慢出，棉花團狀強化延遲與肝臟等密度T1WI、不同TE的T2WI肝血管瘤MRI表現CT表現手術切除標本肝血管瘤病例患者女，36歲，因“右上腹壓迫感1月入院”，B超及CT提示肝血管瘤，行肝部分切除術臨床與病理：最好發的轉移性腫瘤器官之一，常來源于結直腸、肺、乳腺腫瘤。影像學表現1、肝臟血管造影腫瘤染色，供血不如HCC，常多發。2、CT平掃：多發或單發圓形低密度灶，邊界模糊；增強：邊緣強化，緩慢不全充填，牛眼征，與原發腫瘤類型有關；少累及門靜脈。MetastaticCarcinoma

（轉移性肝癌）平掃：多發或單發圓形低密度灶，邊界模糊增強：邊緣強化，緩慢不全充填，牛眼征，與原發腫瘤類型有關；少累及門靜脈肝細胞肝癌JohnsHopkinsWeb全世界每年有超過60萬患者死于肝癌男女發病之比約:2-4:1東亞及東南亞地區為全球肝癌的高發地區每10萬人中不同地區肝癌發病人數肝癌全球流行病學中國肝癌現狀

我國是一個肝病高發國家乙肝病毒攜帶者：9000萬終末期肝病：800萬肝癌例數占全球55%每年死于肝癌的患者32萬肝癌位居我國腫瘤死亡率第二位肝癌肺癌胃癌食管癌其他白血病乳腺癌Datafrom：2010ChinaHealthStatistics肝癌病因病毒性肝炎和肝硬化化學致癌飲水污染酒精、吸煙、遺傳因素其他急性感染慢性感染肝硬化死亡1.TorresiJ,LocarniniS.Gastroenterology2000;118(2Suppl1):S83–103;

2.FattovichGetal.Hepatology1995;22:1355–62;3.MoyerLA,MastEE.AmJPrev

Med1994;10Suppl:45–55;4.PerrilloRetal.Hepatology2001;33:424–32.5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代償>30%的慢性乙肝患者1>90%的受感染的兒童發展為慢性肝病<5%免疫功能正常的成年感染者發展為慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年內進展到失代償期3肝癌(HCC)慢乙肝是美國肝移植排名第6位的病因肝移植攜帶者3%/年3%/年HBV感染的自然史ChenJD,YangHI,

IloejeUH,etal.Gastroenterology2010;138(5):1747-54.乙肝病毒攜帶者與肝癌發生率的相關性通過研究1932例乙肝病毒攜帶者及18137例對照組，平均隨訪時間13.1年，多變量風險分析發現乙肝病毒攜帶者的肝癌發生率是對照組的4.6倍大體分型結節型：最多見，有大小和數目不等的癌結節，常伴有肝硬化巨塊型：較多見，直徑在10厘米以上。質硬，呈膨脹性生長，易液化、壞死及出血，故常出現肝破裂，腹腔內出血等并發癥彌漫型：最少見，有米粒至黃豆大的癌結節散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡肝細胞肝癌：最為多見（90%），癌細胞由肝細胞發展而來，核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內生長的趨勢膽管細胞癌：較少見，癌細胞由膽管上皮細胞發展而來，呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少混合型肝癌：較少見，具有肝細胞和膽管細胞癌兩種結構，既不完全像肝細癌，又不完全像膽管細胞癌纖維板層癌：罕見的原發性肝臟惡性腫瘤，多見于無肝硬化的年輕患者組織學分型肝細胞肝癌SmallHCC

（2cm＜?≤5cm）LargeHCC

（5cm＜?≤10cm）HugeHCC

（?＞10cm）Micro

HCC

（?≤2cm）轉移血行播散Hematogenousdissemination

最多見于肺、其次為骨骼，也可轉移到腎、腦、皮膚等處。淋巴道轉移Lymphaticduct肝門靜脈周圍淋巴結或主動脈旁、鎖骨上、脾、胰等處的淋巴結種植轉移Implantationmetastasis橫膈、膽囊、胃、十二指腸，胰腺、橫結腸、下腔靜脈、腹腔種植等肝內直接擴散Intrahepaticmetastasis該方式最早，也最常見臨床表現原發性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人右上腹疼痛rightupperquadrantpain消化道癥狀digestivetractsymptom出血傾向hemorrhagictendency黃疸、發熱jaundiceandfebrile肝臟腫大livertumefaction轉移與旁癌綜合征metastasisandparacarcinomaSyndrome上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage肝破裂出血ruptureofliver肝性腦病hepaticcoma繼發感染secondaryinfection原發性肝癌常見的分期方法肝癌的Okuda分期項目Score01腫瘤大小<全肝50%>全肝50%腹水無有白蛋白(g/dl)>3<3膽紅素(mg/dl)<3>3Ⅰ:0分Ⅱ:1-2分Ⅲ:3-4分最早使用的分期方法之一以腫瘤大小、腹水有無、血清白蛋白與膽紅素高低四項分為三期對腫瘤的大小估計較主觀并忽略了其他一些重要的腫瘤因子腫瘤是單病灶的還是多病灶的，抑或彌漫性的，是否有血管侵犯等0kudaK,etal.Cancer.1985肝癌的TNM分期（6th）T分級標準:TX：原發腫瘤不能測定T0：無原發腫瘤的證據T1:孤立腫瘤沒有血管受侵T2:孤立腫瘤,有血管受侵或多發腫瘤直徑<=5cmT3:多發腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈的主要分支或肝靜脈T4:；腫瘤侵犯除膽囊以外其他臨近器官和腫瘤穿透肝臟包膜N分級標準：Nx:區域內淋巴結不能測定N0：無淋巴結轉移N1：區域淋巴結轉移M分級標準：Mx:遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移GreeneFL,etal.AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual.2002肝癌的TNM分期TNM分期標準：0期:T1/N0/M0I期:T1/N0/M0II期:T2/N0/M0IIIA期:T3/N0/M0IIIB期:T1~3/N1/M0IVA期:T4/anyN/M0IVB期:anyT/anyN/M1GreeneFL,etal.AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual.2002肝癌的巴塞羅那分期(BCLC)BCLC分期PerformancescaleTumourstatusLiverfunctionstatusTumourstageOkudastageStageA早期Hcc0A10SingleⅠNoportalhypertensionandnormalbilirubinA20SingleⅠportalhypertensionandnormalbilirubinA30SingleⅠportalhypertensionandabnormalbilirubinA403tumours<3cmⅠ-ⅡChild-PughA-BStageB:中期HCC0LargemultinodularⅠ-ⅡChild-PughA-BStageC:晚期HCC1-2VascularinvasionorextrahepaticspreadⅠ-ⅡChild-PughA-BStageD末期HCC3-4AnyⅢChild-PughCExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-791999年由巴塞羅那肝癌小組提出，經過多次改良，目前最新版本為2013年提出BCLC不單只是肝癌的分期，更提供了不同時期的治療選擇體力狀況級別正常活動0癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡5PST:Performancestatustest體力狀態測試ExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-79肝癌的巴塞羅那分期(BCLC)肝切除和肝移植是肝癌主要的根治性手段基于巴塞羅那臨床分期的肝癌治療策略ExpertRevAnticancerTher.2013Apr;13(4):469-79腫瘤分子分型-概念傳統病理形態學診斷已不能適應現代腫瘤診治的需要新的診治方法（技術）層出不窮，但惡性腫瘤的治療效果并未同步提高組學發現大量分子標志物，缺乏臨床驗證，對大多數腫瘤無法實現早診早治腫瘤分子分型：通過綜合的分子分析技術為腫瘤分類提供更多的信息，從而使腫瘤分類的基礎從形態學轉向以分子特征為基礎的新的分類體系答辯提綱腫瘤分子分型-研究方法基于DNA的分子分型單核苷酸多態性基因組DNA拷貝數變異基因突變基于RNA的分子分型mRNA表達譜分析miRNA表達譜分析lncRNA表達譜分析基于蛋白質的分子分型蛋白質組表達譜分析差異蛋白質譜型分析腫瘤蛋白標志物分析腫瘤分子分型涉及DNA、RNA和蛋白質水平的改變及相應的檢測分析技術答辯提綱1.肝癌發生發展過程的蛋白分子標志物研究正常肝-乙肝肝硬化-肝癌-轉移灶MFAP4是潛在的肝癌發生發展的動態分子標記物MFAP4微絲相關蛋白MFAP4在肝癌及遠處轉移灶中表達缺失功能學研究表明MFAP4顯著抑制肝癌細胞周期和增值答辯提綱2.AFP相關蛋白分子標志物不同AFP水平（小于20ug/LVS大于20ug/L）氨基酰化酶ACY1表達水平與患者血清AFP顯著相關組織中ACY1的表達ACY1分子功能學研究XuXetal.CancerLett.(2014

)答辯提綱3.肝癌侵襲相關的蛋白分子標志物-CLIC1臨床標本驗證發現伴有脈管侵犯的肝癌標本中胞內氯離子通道蛋白CLIC1高表達功能學研究表明CLIC1影響肝癌細胞的侵襲轉移能力CLIC1通過調控maspin基因參與肝癌的侵襲轉移過程XuXetal.JGastroenterolHepatol.(2014)肝癌診斷甲胎蛋白AFPB超CT血管造影MRI活檢甲胎蛋白

a1-Fetoprotein，AFPAFP是糖蛋白，分子量為70KDaAFP主要在胚胎的卵黃囊以及肝中合成。胎兒在第六周左右開始合成，在13-15周左右達到高峰，然后逐漸降低正常成年人的肝臟不再合成AFPAFP正常值放射免疫電泳法（最常用）:0～25μg/L

放射免疫分析法:0～20μg/L

酶聯免疫分析法:0～25μg/L臨床應用：用于在早期發現原發性肝癌以及指導治療1，早期診斷：80%原發性肝癌的患者，其AFP的濃度都升高2，年齡因素：AFP對原發性肝癌的診斷率隨患者年齡的增加而逐漸下降。對老年人AFP正常或輕微升高不能排除肝癌的可能性3，判斷療效：在治療過程中，AFP值降低表示臨床緩解，但是注意，在進行化療的21天內，由于AFP的釋放，結果可能會升高，這并不意味著治療失敗4，鑒別診斷：原發性肝癌需要與其它腫瘤如膽管癌，胰腺癌等的肝轉移癌進行鑒別5，對于肝硬化或者乙肝患者應該每半年監測一次AFP，連續低水平升高也是有意義的 甲胎蛋白

a1-Fetoprotein，AFPB超簡便易行價格低廉靈敏無創傷性可重復檢查依賴醫生操作水平Hepatobiliary&Pancreaticdoctors’"stethoscope"肝膽胰外科醫生的“聽診器”觀察腫瘤部位、大小、與肝內管道關系、毗鄰關系、有無門靜脈癌栓等，指導手術↓↑小肝癌二維超聲圖像彩色多普勒肝癌病灶動脈頻譜肝細胞肝癌（男性，60歲，HBSAg+，AFP:370ng/ml）CT平掃腫瘤常低密度增強掃描：動脈期強化，快進快出特征延遲：腫瘤密度下降肝細胞肝癌（同一患者MRI）動脈期門脈期平衡期T1T2彌散肝細胞肝癌DSA巨大肝癌病例男，40，因“發現肝臟占位4月余”入院。4月余前在無明顯誘因下出現腹痛，伴發熱（持續1周，最高體溫為39.5攝氏度）9歲時曾診斷為乙型病毒性肝炎，后經治療緩解；否認高血壓史、糖尿病史飲白酒，2-3兩/日，已飲10余年，已戒0.5年。吸煙1包/日，已吸10余年，已戒0.5年輔助檢查腫瘤標志物＋CA125+鐵蛋白＋PSA（男）：甲胎蛋白＞80000.00ng/mL，糖抗原19939.8U/mL螺旋CT增強掃描：1.肝臟巨大占位，考慮原發性肝癌，侵犯膽囊、肝中靜脈及肝右靜脈；門靜脈右支癌栓形成。后腹膜淋巴結略腫大2.食管下段靜脈曲張3.附見：右側胸腔積液，左側胸膜增厚鈣化病例——肝癌肝中靜脈

及下腔癌栓形成門脈左支受侵患者方招法，男，65，因“肝癌TACE術后1月余”入院患者1月余前當地醫院查肝臟B超及CT提示肝IV段占位，HCC考慮，肝內多枚小結節影，惡性可能患者發現肝炎30余年，2月前開始服用拉米夫定及阿德福韋抗病毒治療輔助檢查腫瘤標志物檢測：癌胚抗原14.7ng/mL2015-01-1412:00(螺旋CT增強掃描（一部位）)：1、肝左葉內側段占位，考慮肝癌，伴肝內多發轉移2、肝臟多發小囊腫超聲引導下肝穿刺活檢注意事項：①術前空腹禁飲禁食6-8小時。②術中應配合醫生，避免發生并發癥③術后早期避免劇烈活動，應臥床休息6小時以上，常規禁飲禁食4-6小時④無明顯凝血功能障礙適應證：診斷不明或診斷明確但需了解疾病發展進程時，穿刺活檢可獲得組織病理診斷，為進一步治療，如化療，放療等非手術治療方法的選擇提供決定性的依據鑒別診斷肝硬化（Livercirrhosis

）繼發性肝癌（SecondaryHCC）AFP（-），無肝病基礎,B超“牛眼征”肝膿腫（Liverabscess）肝腺瘤（Hepaticadenoma）

避孕藥服用史，AFP（-）肝臟肉瘤（Hepatosarcoma）

無肝病基礎，AFP（-）肝局灶性結節性增生（Hepaticfocalnodularhyperplasia，FNH）臨近臟器癌變（Cancerationofadjacentorgans）抗病毒治療手術切除TACERFAPEI肝移植免疫療法手術切除與肝移植是治療肝癌的根治性手段治療原則：以手術為主的綜合治療分子靶向治療HenriBismuth教授歐洲外科協會榮譽主席國際著名肝膽胰外科專家Accordingly,hepaticresectionremainsanimportanttherapeuticoption.SignificantimprovementofsurvivalafterresectionhasbeenachievedwithinthepastdecadeAnnalsofSurgery?Volume238,Number4,October2003肝臟部分切除術仍然是肝癌治療的重要方法在過去十余年中肝切除術后存活率得到了明顯提高肝切除術肝切除手術適應證全身狀況良好腫瘤局限≤半肝無嚴重肝硬化肝功能代償期腫瘤未侵犯第一肝門、第二肝門和下腔靜脈無肝外器官的轉移右半肝切除術

左半肝切除術HepaticSegmentectomy肝段切除Extendedrighthepaticlobectomy擴大右半肝切除Wedgeresection局部切除Extendedlefthepaticlobectomy擴大左半肝切除其他類型肝切除術式優點：①能大大減少分離過程中的出血，達到“無血切除”的目的②能保護血管、胰膽管及神經組織等，提高手術的精細程度③能最大范圍地保護肝功能，并避免了缺血再灌注損傷④術后恢復快無血切肝超聲刀切肝中切肝新技術－超聲刀

（CavitronUltrasonicSurgicalAspirator，CUSA）組織細胞一定的超聲能量富含水分組織（臟器實質）富含膠原組織（血管、神經、結締組織）吸收能量組織崩解組織保持完整安全分離血管、神經對患者損傷降到最低不吸收能量切肝新技術－螺旋水刀

（Water-jetDissection）1990年，德國首先使用利用不同組織間分解壓力差原理，旋轉水柱將組織切割分離優點高度靈活的組織選擇性，保護血管、膽管等組織可控制切割深度無熱效應，不損傷周圍組織切肝速度快，出血量少螺旋水刀肝癌介入治療InterventionalTreatmentforHCC

肝動脈插管化療Transarterialchemoembolization(TACE)TACE術后:腫瘤體積明顯縮小導管插入示意圖注射造影劑后腫瘤染色TACE術中是目前應用最廣泛的非手術治療方法之一，對于巨大的晚期的或多發的不能手術切除的肝癌，療效顯著。浙大一院肝膽胰疾病診治中心是國內開展TACE例數最多、療效最佳的中心之一巨塊型肝癌及多發結節型肝癌無法手術切除肝癌術前的降期治療外科手術切除術后復發的肝癌患者肝癌破裂出血及肝動脈-門靜脈分離造成的門靜脈高壓出血肝癌術后預防性TACE肝功能Child-Pugh分級A、B級TACE適應證APASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療多個指南明確指出TACE作為肝癌的重要治療手段大肝癌經介入治療后縮小，可以Ⅱ步外科手術切除TACE手術后肝癌術前TACE降期治療難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達

這些因素可導致肝內腫瘤復發和遠處轉移TACE治療的局限性影響TACE遠期療效的主要因素肝硬化程度肝功能情況腫瘤情況射頻消融RadiofrequencyAblation(RFA)見射頻針進入低回聲腫塊見子針展開呈傘狀進針至腫瘤邊緣傘狀展開9根細電極術后即刻射頻局部回聲增強術后一個月病灶縮小，內可見針道疤痕強回聲不能手術切除的直徑＞5cm的單發腫瘤或最大直徑＞3cm的多發腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯合治療的一部分單個腫瘤直徑≤5cm，或多發腫瘤數量≤3個，最大直徑≤3cm肝功能分級Child-PughA或B級，或經內科治療達到該標準無脈管癌栓及鄰近器官侵犯RFA適應證腫瘤小于3cmOncology.2010Jul;78Suppl1:113-24.Epub2010Jul8.對于小肝癌，RFA可取得與肝切除相近的療效肝切除與RFA生存比較Inspiteofahigherrateoflocaltumorprogression,radiofrequencyablationcanprovideresultscomparabletoliverresectioninthetreatmentofsinglehepatocellularcarcinoma＜3cmoccurringincompensatedcirrhosis對于直徑小于3cm的HCC患者（肝硬化代償），RAF能夠取得和肝切除相近的總體存活率和腫瘤復發率RFA治療肝癌療效多中心研究JHepatol.2013Mar21.pii:S0168-8278(13)00187-6消融常見三大難題大

腫瘤不易整體滅活鄰近肝外結構易殘留,并發癥高

大血管旁血供豐富復發率高RFA結合TACE可顯著改善肝癌患者預后TACE+RFA組患者的整體存活率與無復發存活率均優于RFA組患者(*P<0.05)OverallSurvival1-year3-year5-yearTACE+RFA(n=94)92.6%*66.6%*61.8%*RFA(n=95)85.3%59%45.0%對于直徑小于7cm的HCC患者，TACE結合RFA治療方法在改善患者存活率方面優于RAF單一治療。JClinOncol2013314:426-32TACE+RFARFATACE+RFARFA先TACE再RFA的序貫方案治療

大腫瘤及富血供腫瘤1年后RFA肝硬化，VI段肝癌TACE術TACE栓塞血管可使腫瘤縮小，提高射頻的作用效果TACE可以發現和控制腫瘤周圍可能的微衛星灶，增強射頻療效優勢:門靜脈栓塞前CT：左肝體積偏小門靜脈栓塞后1月CT：左肝體積明顯增大門靜脈栓塞后1月實施右半肝切除術后CT門靜脈栓塞(PVE)在肝癌分期切除中的應用女性,64歲,肝硬化、肝癌術前一月及術前一月半分別行TACE、門靜脈右支栓塞術，后行右肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段肝癌切除TACE及門靜脈右支栓塞后術前TACE聯合門靜脈栓塞術后肝癌切除手術切除肝癌分子靶向治療MoleculeTargetedTherapyforHCC

索拉非尼一種多靶點的多激酶抑制劑，通過以下途徑抗HCC:抑制VEGFR和PDGFR阻斷腫瘤血管生成阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖目前唯一獲得FDA和SFDA批準用于HCC治療的分子靶向藥物索拉非尼組索拉非尼組安慰劑組安慰劑組索拉非尼治療進展期肝癌亞太地區23個醫學中心隨機雙盲試驗：中國大陸（占2/3）、臺灣、韓國LancetOncol.2009Jan;10(1):25-34.索拉非尼延長亞太進展期HCC患者的總體生存，總體延長3-6個月TACE+索拉非尼或RFA+索拉非尼Sorafenibisappropriateforpatients:PostTACEorablationtherapyAdequateliverfunctionBilirubinreturnstobaselineThereisevidenceofresidual/recurrenttumornotamenabletoadditionallocaltherapies2012年美國肝癌NCCN指南TACE栓塞血管可使腫瘤縮小，血供減少，在此基礎上，索拉非尼抑制腫瘤細胞增生，抑制腫瘤新生血管生成女性，42歲，慢性乙肝病史25年右肝彌漫結節性肝癌，門靜脈右支癌栓2008.8，右半肝切除術（中-低分化肝細胞癌）AFP由術前773ng/mL降至4.9ng/mL2008.10，左肝癌復發（直徑1.8cm）AFP升至26ng/mL肝內復發兩次TACE、RFA、索拉非尼治療

AFP降至3.6ng/mL2008.12，行肝移植手術切除的病肝進展期肝癌通過綜合治療體系獲得新生無瘤生存4年余右半肝切除標本圍手術期乙肝病毒的有效控制至關重要如何快速有效的降低肝癌患者術前病毒載量？如何進行圍手術期HBV的有效控制顯得至關重要常用抗病毒藥物拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定HBsAg衣殼部分雙鏈

DNAA(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA肝癌切除術后抗病毒治療改善總體生存---文獻系統綜述Author(year)Patients Therapy Survival(OS,DFS)Kuzuya,etal.(2007)

49HCCpatientsunderwenthepaticresectionorRFALAM:100mg/day ThecumulativesurvivalsofpatientsinthetreatmentgrouptendedtobehigherthancontrolKubo,etal.(2007) 24HCCpatientsafterliverresectionLAM:100mg/day Tumor-freesurvivalratewassignificantlyhigherinthetreatmentgroupthancontrolLi,etal.(2010) 79HCCpatientsunderwentcurativeresection LAMwith/withoutadefovirOSwasimprovedforthosepatientswithpostoperativeantiviraltherapy抗病毒治療是預防肝癌術后腫瘤復發及改善預后的有效方法KuzuyaT,etal.JGastroenterolHepatol.2007;22(11):1929-35.KuboS,etal.HepatolRes.2007;37(2):94-100.LiN,etal.AnnSurgOncol.2010;17(1):179-85.肝臟移植肝移植適應征當各種急性或慢性肝病用其他內外科方法無法治愈，預計在短期內(6-12個月)無法避免死亡者，均可考慮進行肝臟移植術肝臟惡性疾病終末期肝硬化疾病先天性、代謝性疾病急性或亞急性肝功能衰竭移植肝原位肝移植Orthotopichomotransplantation背馱式肝移植Pigbacklivertransplantation輔助性肝移植Auxiliaryhomotransplantation減體積性肝移植Size-reducedlivertransplantation劈離式肝移植Splitlivertransplantation活體部分肝移植Living-relativelivertransplantation常見肝移植術式1963Starzl教授為肝惡性腫瘤患者施行世界第1例臨床肝移植1989

Strong教授施行首例成功的兒童活體肝移植1993

Makuuchi教授和Yamaoka教授完成首例成人LDLT1996

范上達教授完成首例成人擴大右半肝LDLT肝移植歷史2001鄭樹森院士完成中國大陸首例成人擴大右半肝LDLT及最小年齡兒童活體肝移植肝臟惡性腫瘤

:44%中國肝癌肝移植的比例是歐洲和美國的三倍以上(美國)肝臟惡性腫瘤:14%(歐洲)肝臟惡性腫瘤:13%(中國大陸)肝癌是我國肝移植的主要適應癥之一肝癌全球流行病學中國肝移植現狀中國大陸肝癌肝移植的優勢肝臟深部腫瘤分隔較遠的腫瘤肝癌合并嚴重肝硬化切除腫瘤同時切除產生腫瘤的病肝，降低復發率根治肝癌合并嚴重肝硬化的唯一手段，有效改善生活質量有效避免手術后肝功能不全發生1996單個腫瘤直徑≤5cm

或少于3個腫瘤，且最大腫瘤直徑≤3cm無血管及淋巴結侵犯首個肝癌肝移植受者選擇標準的提出米蘭標準米蘭標準的缺陷和不足米蘭標準過于嚴格

許多肝癌患者被排除在肝移植等待列表之外沒有反映肝癌的生物學特性

適當擴展的選擇標準肝移植術后需達到與米蘭標準相似的生存率(5年總體生存率至少達到50-70%)

擴展米蘭標準后不會影響良性肝病患者接受肝移植的機會需要適當擴展米蘭標準JournalofHepatology2011,1137–1147;HEPATOLOGY2001;33:1394-1403.;AJT,2008;8:1982–1989杭州標準(Zheng)

無大血管受侵累計腫瘤直徑≤8cm

或累計腫瘤直徑>8cmAFP水平≤400ng/mL組織學分級:中或高分化2008年Milan標準(Mazzaferro)單個腫瘤直徑≤5cm

或少于3個腫瘤，且最大腫瘤直徑≤3cm無血管及淋巴結侵犯1996年國際上首創包含肝癌生物學特性和病理學特征的移植標準國家科技進步二等獎引用127次Transplantation.85(12):1726肝癌肝移植“杭州標準”---國際標準“杭州標準”獲國際學術界普遍認可杭州標準將肝移植人群擴大了50%以上符合杭州標準患者肝移植后5年無瘤生存率提高到67.8%國際多個知名肝移植中心認為杭州標準同樣適合西方國家研究成果發表于《GUT》XuX,ZhengSS*,etal.Gut.2015Mar24.2015年3月，《GUT》（IF:14.6）發表題為《LivertransplantationforhepatocellularcarcinomabeyondtheMilancriteria》的論文肌注低劑量HBIg方案能取得與靜脈滴注大劑量HBIg方案相同的療效國際其他移植中心采用大劑量HBIG方案，價格昂貴創建低劑量HBIG聯合拉米夫定的抗病毒復發新方案國際上率先提出低劑量HBIG聯合核苷類似物預防乙肝復發新方案移植領域TOP雜志LiverTransplantation

移植術后1年乙肝復發率：27.4%13.5%第一年的治療費用降低15萬元成果被斯坦福大學、密歇根大學醫學中心等14家國際醫學中心應用和推廣，已成為國際性預防肝移植后乙肝復發的標準方案JClinVirol.2008,Vol.41,243-254——QueenElizabethHosp,England浙大一院方案首創了肝移植后乙肝復發預測模型(MERB)多因素分析185例受體建立肝移植后乙肝復發預測模型敏感性達93%，使復發率降低至2.1%MERB模型的高敏感性和特異性MERB=－4.378＋1.493×HCC＋1.286×DNA－2.426×AVT

HCC,有=1,無=0DNA≥105copies/ml=2,103copies/ml≤DNA＜105copies/ml=1DNA＜103copies/ml=0AVT(術前抗病毒治療),有=1,無=0ZhengSS

etal,LiverInternational2011(IF=3.9)2011年《LiverINT》評述：MERB模型的研究為肝移植圍手術期乙肝復發防治開辟新思路為肝移植患者提供了可用于臨床術前篩查的乙肝復發風險評估體系知名肝臟病雜志《LiverINT》對MERB模型發表專題述評有助于對乙肝高復發風險患者術后及時采取針對性預防措施核苷類似物聯合HBIG預防移植后乙肝復發HBIG+ETV優于HBIG+LAM2012TheJapanSocietyofHepatologyETV聯合HBIG治療組患者移植術后乙肝復發率明顯低于LAM聯合HBIG組（5年乙肝復發率0%vs6%）術前受者選擇術前降期治療術中減少播散術后綜合防治浙大一院肝癌肝移植術后腫瘤復發防治策略杭州標準安全有效地擴展了現行的肝癌肝移植國際標準1.肝癌患者成功降期治療后同樣適合肝移植治療2.杭州標準適用于降期治療后的肝癌肝移植選擇1.術中堅持“無瘤原則”2.no-touch技術減少腫瘤播散3.術中盡量減少肝臟缺血再灌注損傷1.術后積極有效地抗乙肝病毒治療2.術后定期監測AFP，肝臟B超/CT/MRI等3.術后預防性全身化療或TACE或索拉非尼4.無激素+雷帕