產科常見急癥觀察

急診科劉根紅

產科急癥的含義產科急癥是指產科范圍內突然發生的疾病造成重要器官功能障礙，嚴重威脅孕產婦及胎嬰兒生命安全的急性病癥。在妊娠、分娩及產褥期中均可發生，如流產、難產、產前、后大出血、子宮破裂、胎盤早剝、羊水栓塞、胎兒窘迫等，如不及時搶救均可危及母兒生命。并且妊娠可以誘發或加重其它臟器疾病，如心臟病、腎病、糖尿病等。所以，產科急癥發生率高，病情急、重而又復雜多變，是危害孕產婦及胎嬰兒生命安全的重要因素，必須做到及時、正確、有效的診斷和處理。產科急癥特點

可以在慢性病理因素的基礎上發生急癥，也可以在正常妊娠或分娩時同時突然發生，特別是分娩期孕婦和胎兒可能在瞬間發生意外。

產科急癥出血腹痛抽搐胎兒窘迫臍帶脫垂羊水栓塞

本次講課重點

出血腹痛抽搐產科急癥常見癥狀腹痛

妊娠期子宮破裂；胎盤早剝；妊娠合并卵巢囊腫扭轉、漿膜下肌瘤蒂扭轉、破裂；妊娠合并闌尾炎；妊娠合并輸尿管結石、積水出血

前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產、先兆早產、帆狀胎盤血管前置破裂出血、產后出血抽搐

子癇妊娠合并癲癇發作妊娠晚期腹痛常見原因先兆早產先兆臨產及臨產胎盤早剝子宮破裂妊娠合并內外科疾病先兆早產定義：周至妊娠滿28不足37周，出現至少10分鐘一次的宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷為先兆早產先兆早產臨床表現不規律子宮收縮，間歇較長，持續時間較短，一般7一10分鐘宮縮一次，持續30秒左右，歷時1小時以上伴有陰道少量流血或陣發性下腹墜脹及腰背部鈍痛B超診斷宮頸內口擴張<2cm先兆臨產

定義：分娩發動之前，出現一些不適癥狀，預示孕婦不久將臨產。假臨產：宮縮不規律，間隔長，強度不增加，頸管不縮短，宮口不擴張，鎮靜劑能抑制宮縮。胎兒下降感：宮底下降，上腹部舒適。見紅：分娩發動前24－48小時，胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂與宮頸粘液的混合物。臨產規律且逐漸增強的宮縮，間隔5-6分鐘，持續約30秒；宮縮同時伴隨進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露的下降；用鎮靜劑，不能抑制宮縮。胎盤早剝案例一孕婦35歲，妊娠32周，經產婦。因“腹部撞擊后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”入院。入院時血壓85/40mmHg，脈搏120次/分，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失

問題:1、診斷？

2、如何處理？3、病因？胎盤早剝定義：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。國內發生率是0.46%-2.1%，國外發生率1%-2%。屬于妊娠晚期嚴重并發癥，起病急、發展快，若處理不及時可危及母兒生命。病理變化主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處

隱性剝離

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流胎盤早剝出血類型臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，應靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內胎兒內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內死亡臨床表現I度：以外出血為主，分娩期多見胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數相符。②胎位清楚，胎心率多正常產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可捫及胎兒存活。臨床表現Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現較II度加重癥狀：①突然發生的持續性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。輔助檢查B超檢查（1）胎盤后方出現液性低回聲區，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性輔助檢查實驗室檢查：包括血常規及凝血功能檢查血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。并發癥彌散性血管內凝血（DIC）產后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭胎兒宮內死亡處理原則

1、糾正休克：積極補充血容量是搶救成功的關鍵！保證尿量，糾正凝血功能障礙，預防致命性腎功能衰竭。2、糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內窘迫3、處理合并癥處理原則1.決定于孕周和母胎狀況2.活的成熟胎兒，孕婦一般狀況尚可，首選剖宮產終止妊娠3.嚴重出血者，無論孕周大小，輸血、輸液同時，剖宮產終止妊娠，控制出血4.如診斷不明，胎兒存活，無胎窘征象者，嚴密監護，并做好備血和急診手術準備5.如發生死胎，孕母一般狀況可，產道條件允許，產程進展順利，可考慮陰道分娩；對于嚴重出血患者，特別是合并DIC，于復蘇同時，剖宮產迅速終止妊娠如何及時發現胎盤早剝

胎膜早破者發現血性羊水，破水后陰道流血，應高度警惕。有報道血性羊水可以是臨產前不典型者唯一臨床表現。不明原因胎心減慢或監護圖形中出現基線變異差。高頻率低壓力的宮縮，宮縮監護顯示宮縮為高頻率低壓力圖形，而孕婦自訴腹痛為陣發性與正常宮縮無異，且無壓痛及板狀腹癥狀，產程無進展--對于不明原因的先兆早產，當抑制宮縮無效特別伴有胎心監護異常時，須特別警惕有胎盤早剝的可能。產程中出現宮縮持續時間過長、間歇時間短，活躍期進展過快時，要警惕胎盤早剝的發生。對產前診斷為羊水過多或臍帶異者常應高度警惕，破膜后嚴密觀察胎心變化和羊水性狀。妊娠期子宮破裂定義：是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生的破裂，是產科極嚴重的并發癥，威脅母兒生命。國內發生率1.4‰-5.5‰，國外0.3‰-7‰，無疤痕子宮史者自發破裂的發生率為1:8000~1:15000；疤痕子宮者子宮破裂的發生率為1.03%。分類按發生時間：產前和產時破裂按程度：完全性和不完全性破裂高危因素1、疤痕子宮2、梗阻性難產3、子宮收縮藥物使用不當4、產科手術損傷5、子宮發育異常6、多次宮腔操作史臨床表現先兆子宮破裂病理性縮腹環，子宮下段膨隆，壓痛明顯，產婦自述下腹痛難忍，煩躁不安，呼吸脈搏加快，排尿困難，血尿，胎心率改變或聽不清。臨床表現完全子宮破裂

產婦突感腹部撕裂樣劇痛，破裂后腹痛驟減，宮縮停止，不久腹痛又呈持續性，很快進入休克狀態；全腹壓痛及反跳痛，腹部捫及胎體，胎心消失，陰道可有鮮血流出，量可多可少。臨床表現不完全子宮破裂

腹痛較重，可向肩部、心臟周圍、下肢等放射，宮縮間期子宮也不放松，宮縮強但產程無進展，破裂處明顯壓痛，若破裂發生在側壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶血腫，此時宮體一側可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心不規則。處理原則1、一旦發現先兆子宮破裂，立即采取措施抑制宮縮，同時盡快行剖宮產術，防止子宮破裂。2、一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應

治療休克同時及時手術，搶救產婦生命。3、根據產婦狀態，子宮破裂程度，感染程度決定是否保留子宮。4、無論有無感染，術后均予抗生素預防感染。產前出血從接近臨產前開始，宮頸管擴張消失，小靜脈撕裂…“見紅”種植在宮頸管附近的胎盤剝離出血…前置胎盤正常附著部位的胎盤，在胎兒娩出前從附著部位剝離…胎盤早剝其它，如前置血管、宮頸病變等。前置胎盤如果你發現病人出現以下情況……孕28周,半夜醒來發現自己已睡在血泊之中……前置胎盤定義分類臨床表現診斷治療前置胎盤定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤分類1.完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內。2.部分性胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。3.邊緣性胎盤邊緣到達宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口。123疤痕子宮、前置胎盤、胎盤植入前置胎盤臨床表現1.癥狀在妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血。易發生產后出血，產褥感染。2.體征可有貧血貌；子宮大小與停經月份一致；胎位不正；胎方位清楚;胎先露高浮。前置胎盤治療原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染。期待療法（非手術治療）終止妊娠處理-期待療法目的：在保證孕婦安全前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率

適用：胎齡<36w，胎兒體重<2300g

陰道流血量不多孕婦生命體征平穩胎兒存活處理-終止妊娠(1)剖宮產術：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段（2）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產科剖宮產指征；宮口已經開大，估計在短時間內可結束分娩者處理終止妊娠立即側臥，開放靜脈通道，配血做好手術準備

期待療法1.絕對臥床休息，左側臥位，定時間斷吸氧。給予抑制宮縮劑安寶、硫酸鎂。禁止肛查。2.糾正貧血。多食高蛋白含鐵豐富食物，必要時口服硫酸亞鐵，輸血等。3.監測生命體征，及時發現病情變化。4.預防產后出血和感染。5.促進胎兒肺成熟，肌注或靜推地塞米松。

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂相關因素經產婦多見常伴發于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內、外出血，以內出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴重時也可出現血尿少量陰道出血、可出現血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復環，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位清楚，胎兒有宮內窘迫陰道檢查于子宮口內可觸無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫胎盤位置正常胎盤檢查胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化前置血管破裂出血

定義：正常臍帶應付著在胎盤上，如果臍帶附著在胎膜上，血管在胎膜上呈扇形分布進入胎盤，胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內口，位于胎先露的前方，稱為前置血管。發生機率為0.03％-0.05％臨床表現妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理或使胎兒死亡前置血管破裂多發生在分娩前或分娩中及破膜時，與官腔壓力改變有關，因子官收縮、子宮下段的擴張、破膜時均可使前置血管破裂多為突然陰道出血，出血特點為少量，新鮮、持續，一般出血量為150～300mL孕婦無任何不適，但胎兒在陰道出血后隨之出現急劇的胎心變化

前置血管破裂出血處理①如果出血量在100mL以內，產兒的存活幾率較大，這就需要通過手術及早終止妊娠，及時挽救胎兒的性命。由于采用陰道分娩，會使胎先露出現下降反應，進而給血管造成更大的壓力，導致血管破裂更嚴重，胎兒缺氧、為此建議采用剖官產完成手術。②當出血>100mL時，表示有大的臍血管破裂，胎兒急性失血，胎心驟減，胎兒在短時間就死亡，即使行剖宮產，也難挽救胎兒生命，此時應放棄胎兒保護母親。③無論以何種方式終止妊娠，不僅需要及時對窒息嬰兒進行搶救，同時還需要及時補充其血容量。

帆狀胎盤血管前置

血管前置

若人工破膜后出血要想起該病！！重度子癇前期

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,其發病率在我國為9.4%,國外報道為7%-12%。按臨床表現可分為：妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發子癇前期妊娠合并慢性高血壓臨床表現血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥（+++），２４小時尿蛋白定量≥５g；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現。持續性上腹部疼痛，肝功能異常，血小板減少，心力衰竭、肺水腫，FGR

子癇

定義：先兆子癇出現痙攣性和強直性抽