心力衰竭臨床新理念新思維第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應用要點第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四美國患病率為1.5-2%85歲以上，增至8%一個月內再住院率達25%5年內的絕對死亡率仍為50%歐洲患病率為1%-2%70歲以上，增至10%2/3的收縮性心衰患者病因為冠心病中國患病率0.9%，患病人數超400萬主要病因為冠心病ESCGuidelinesforHeartFailure2012.EuropeanHeartJournal,2012,33:1787–1847.2013ACCF/AHAGuidelineforHeartFailure.Circulation,2013,128:e240-e327.國內外心衰的流行性病學目前全球心衰患者的數量已經高達2250萬人，并且以每年200萬人的速度遞增，該病5年的存活率與惡性腫瘤相當。目前我國有超400萬心衰患者，約占全球心衰患者的四分之一，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。顧東風,等.中國心衰流行病學調查及其患病率.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四中國心衰總體患病率為0.9%*男、女性心衰患病率相比，P<0.05；△不同年齡組間患病率相比，P<0.01顧東風,等.中國心衰流行病學調查及其患病率.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.2003年在中國開展的大型多中心研究顯示，在35-74歲成人中，心衰總患病率為0.9%。不同年齡和性別的成年人（35-74歲）的心衰患病率（%）**中國35-74歲的人群中，現患有400萬患者第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四從1980-2000年，中國心衰患者病因已由

風濕性瓣膜病變為冠心病風濕性瓣膜病非風濕性瓣膜病擴張型心肌病冠心病（有心梗）冠心病（無心梗）高血壓其他心血管病中華醫學會心血管病學分會.中國部分地區1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顧性調查.中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.在中國開展的另一項大型回顧性分析研究了國內42家醫院1980、1990和2000年三個全年段的心衰患者的住院病歷，對患者的病因分析發現，主要病因已由風濕性瓣膜病變為冠心病。先天性心血管病%第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四從2000-2010年，湖北地區的心衰患者分析表明，心衰病因主要為高血壓和冠心病高血壓冠心病擴張型心肌病風濕性心臟病肺源性心臟病老年瓣膜病酒精性心肌病甲亢性心肌病心衰患者病因比例（%）于勝波,等.湖北地區慢性心力衰竭住院患者病因分析及藥物治療現狀.中華心血管病雜志,2011,39(6):549-552.一項研究回顧性分析了湖北地區2000至2010年12家三級甲等醫院的心衰住院患者資料，共入選12450例患者，心衰的最常見病因依次為高血壓、冠心病等。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四左心功能衰竭是心衰患者最主要的死亡原因心衰患者住院30d死亡率5.4%我國42家不同醫院10714例心衰住院病例回顧性調查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。我國一項大型回顧性分析研究了國內42家醫院1980、1990和2000年三個全年段的心衰患者的住院病歷，共包括10714例心衰患者，對患者的死亡原因分析發現，左心功能衰竭是最主要的死亡原因，其次是心律失常和猝死。中國心血病報告2012中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.心衰患者病因比例（%）第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四國內外近年來不斷更新心衰指南2010年NICE慢性心衰診治指南更新2012年ESC急性和慢性心衰診斷與治療指南2013年中國心衰診斷和治療指南2014年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應用要點第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四201420072010中國指南的歷程慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎上，參考近年來發布的新藥物和新技術的應用的臨床證據，進行了內容更新，為心衰診治提供依據和原則，幫助臨床醫師做出醫療決策。定義、流行病學慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2014中國指南的新理念和新方案慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出了實施治療步驟和路徑的具體建議。（“黃金搭檔”→“金三角”）提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性醛固酮拮抗劑適用從NYHAIII-IV級人群擴大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)的心衰患者降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHAIII-IV擴大至NYHAI-IV級推薦應用BNP/NT-proBNP動態監測評估慢性心衰治療效果中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應證“嚴格化”第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮拮抗劑適應證擴大傳統上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級患者，現適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者

EMPHASIS-HFLVEF≤35%,NYHAⅡ～Ⅳ級（I,A)AMI后，LVEF≤40%，有心衰或糖尿病

（I,B）成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI／ARB加β受體阻滯劑）轉變為“金三角”（前兩者加醛固酮拮抗劑）。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四伊伐布雷定適應證竇性心律的HF-REF的慢性心衰已使用循證劑量的ACEI／ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑之后，基礎心率仍≥70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱ

a，B）SHIFT不能耐受β受體阻滯劑且心率≥70次/min（Ⅱ

b，C）。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）

適應證：心衰伴低鈉血癥（Ⅱ

b類，B）EVEREST

利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應證“嚴格化”第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四可改善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ACEI：被證實能降低心衰患者病死率的一類藥物

所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）階段A，即心衰高發危險人群應該考慮用ACEI預防心衰（IIa類，A級）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗

證實可降低心衰患者病死率適應癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級），也可用于經利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級）既往應用ARB治療HF臨床試驗有：ELITEII、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實此類藥物有效。中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四受體阻滯劑，改善心功能，促使心肌重構延緩或逆轉

所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受指南觀點：1、強調受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量；2、以靜息劑量降至55~60/min的劑量為目標劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四可改善癥狀的藥物利尿劑：是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。地高辛：適用于慢性HF-REF。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四可能有害而不予推薦的藥物（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛

地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，

并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，會增加腎功能損害和高

鉀血癥的風險。（5）腎素抑制劑：不降低病死率和再住院率，且增加高鉀、低血壓、腎

衰風險，尤不推薦用于糖尿病患者。

第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應證“嚴格化”第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四慢性收縮性心衰治療路徑“新五步”中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122新指南推薦慢性心衰藥物規范化治療有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四有癥狀的慢性HF-REF(NYHA

II-IV級)非藥物治療流程中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122新指南推薦HF的非藥物治療流程第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑2013ACCF心衰診治指南治療選擇圖ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四2012ESC心衰診治指南

慢性癥狀性收縮性心衰

（NYHA心功能II-IV級）

患者的治療選擇圖ESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847*推薦用于NYHAⅡ～Ⅳ級患者且獲益證據確鑿藥物

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ，A）。

考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為NYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否是第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首選心衰并發心律失常治療基礎疾病，改善心功能，糾正神經內分泌過度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心臟瓣膜病內科治療或藥物不能消除及緩解，需手術置換或修補瓣膜手術治療慢性心衰合并冠心病應根據相應指南治療基礎冠心病，改善預后伴心絞痛首選BB慢性心衰合并高血壓需有效降壓ACEI(ARB)+BB+醛固酮受體拮抗劑中一種或多種伴糖尿病積極控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎積極治療急性心衰，應用非藥物治療糖皮質激素,血管活性藥物等中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應用要點第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四阻滯劑有效抑制交感神經過度激活的

主要機制，改善心衰預后KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四?受體阻滯劑應用地位（1）指南推薦等級2012年ESC心力衰竭診斷和治療指南I類，A級推薦2013年ACC/AHA心力衰竭診斷與治療指南I類，A級推薦2014年中國心力衰竭診斷和治療指南I類，A級推薦中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四?受體阻滯劑應用地位（2）所有HFrEF的患者，均須應用三種β受體阻滯劑之一（緩釋琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）降低發病率和死亡率，除非有禁忌1β受體阻滯劑應在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好1β受體阻滯劑應與利尿劑合用，防止出現鈉水潴留加重1從小劑量開始應用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β受體阻滯劑治療2避免突然停藥，可引起病情惡化11.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-1222.ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四?受體阻滯劑應用地位（3）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5to25mgonce200mg*once比索洛爾1.25mgonce10mgonce卡維地洛3.125mgtwice50mgtwice被推薦的三種?受體阻滯劑及其應用劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者死亡率Lancet.1999Jun12;353(9169):2001-7.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ級慢性心衰患者，1990名患者為美托洛爾組（初始劑量為NYHAⅢ-Ⅳ級12.5mg/d或NYHAⅡ級25.0mg/d,逐漸加大到200mg

/d*），2001名為安慰劑組，平均隨訪時間為1年，研究終點為全因死亡率。03691215182120151050累積死亡率（%）隨訪月相對危險性降低=34%安慰劑組美托洛爾組P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始數據）*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者住院率一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ級慢性心衰患者（女性n=898，

男性n=3093），分為美托洛爾組合安慰劑組接受治療。GhaliJK,Pi?aIL,GottliebSS,etal.Circulation2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.0021↓19%↓29%↓42%P=0.035P=0.005P=0.0001↓10%↓14%↓18%第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四交感系統的激活1受體2受體1受體心臟毒性臨床治療應注意β受體阻滯劑的選擇性選擇性1受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑1,2,1

受體阻滯劑心肌梗死,糖尿病,胰島素抵抗第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時間過去強調必須應用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。使改善預后的藥物盡可能早應用，又不致產生安全性問題對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應用ACEI和（或）β受體阻滯劑，以策安全。中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用。在β受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上加用另一種藥，比單藥加量獲益更大。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的靶劑量或最大耐受劑量。Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四CIBISIII試驗揭示ACEI和ββ孰先孰后不影響，盡早合用才是關鍵Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四中國專家共識對BB規范化治療流程的推薦——BB在慢性收縮性心衰中的應用適應癥適用于所有慢性收縮性心衰患者NYHA心功能II、III級患者階段B、NYHA心功能I級(LVEF<40%)的患者均必須使用BB，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受治療流程目標劑量的確定起始和維持與ACEI合用應盡量達到臨床試驗推薦的劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個體化，一般以心率為準：清晨靜息心率55~60次／min(不低于55次,／min)即為達到推薦劑量或耐受劑量治療前和治療期間須無明顯液體潴留從極低劑量開始，如：美托洛爾緩