侵權責任法之醫療損害責任

內容患者知情同意權3醫務人員過錯的界定24歸責原則1醫療產品侵權責任5醫療機構免責事由6病歷資料的查閱復制7制止過度檢查9患者隱私保護8醫療機構和醫務人員的合法權益保護10醫療機構過錯的推定42歸責原則一1過錯責任原則2過錯推定原則3無過錯責任原則誰主張、誰舉證舉證責任倒置僅限于法律明文規定3過錯責任1過錯責任：指任何人因自身的過錯（故意或過失）而侵害他人權益時，應就所造成的損害承擔侵權責任。【《侵權責任法》第6條第一款】

《侵權責任法》1、加害人實施了加害行為（作為或不作為）2、自己遭受了可救濟的損害3、行為與損害之間具有因果關系4、加害人具有故意或者過失

無過錯，則無責任受害人須舉證證明4過錯推定2過錯推定：根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的應當承擔侵權責任。【《侵權責任法》第6條第二款】

《侵權責任法》1、無民事行為能力人在教育機構遭受人身損害的2、推定醫療機構具有過錯的3、動物園飼養的動物致人損害的4、建筑物、構筑物等發生脫落、墜落致人損傷5、堆放物倒塌致人損害6、林木折斷致人損害7、地面施工致人損害（一）違反法律、行政法規、規章及其他有關診療規定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病例資料（三）偽造、篡改或者銷毀病例資料限于法律明文規定舉證責任倒置5無過錯責任3無過錯責任：行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定。【《侵權責任法》第7條】

《侵權責任法》1、無民事或限制民事行為能力人致人損害，監護人承擔2、用人單位的工作人員因執行工作任務致人損害，用人單位承擔3、提供個人勞務一方因勞務致人損害，接受勞務一方承擔4、產品缺陷致人損害，生產者和銷售者連帶承擔責任5、機動車與行人、非機動車駕駛人之間發生道路交通事故，機動車一方承擔6、環境污染致人損害，污染者承擔7、醫療產品因醫療產品致患者損害的，醫療機構與產品提供者承擔不真正連帶責任的，為無過錯責任《59條》不以過錯作為侵權責任構成僅限于法律明文規定6第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫務人員過錯的界定

二、7構成要件1或主觀上存在過錯診療活動中存在違法行為對患者造成了損害后果過錯與損害后果之間存在因果關系Text構成要件醫療損害8違反診療義務違反告知義務使用有缺陷醫療產品導致的侵權行為違反保密義務因實施過度醫療導致的侵權行為醫療損害責任醫療損害責任的基本類型29

第五十五條

醫務人員在診療活動中應當向患者說明病惰和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；患者知情同意權三10不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。不宜向患者無法說明：（無完全民事權利、昏迷、精神病等），對患者的醫療有負面影響，產生不利的醫療后果（癌癥、大手術等）。近親屬：妻子、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女111、概念：

醫療行為主體，在醫療活動中，對患者罹患疾病的病情，醫療措施、醫療風險（并發癥）等有關診療信息向患者或者其親屬如實告知的行為過程。2、醫療告知的形式

書面告知

口頭告知

公示告知

醫療告知1123、醫療告知的內容

（1）患者病情（2）醫療措施（3）醫療風險（4）其他替代醫療方案4、手術告知

手術告知程序

告知疾病本身的危害性實施手術治療的性質替代醫療方案手術可能伴隨的風險

提出治療建議13手術風險的告知

①手術中的一般風險②具體手術的風險③具體病人的風險

c、擴大手術范圍的告知

d、改變手術方式的告知特別強調：不要因為親屬和熟人等而省略了告知程序。不出事時是朋友，出事以后就什么都不是了。14

5、特殊檢查、特殊治療的告知a、需要告知的特殊檢查、特殊治療項目

①構成對人體侵襲性傷害的檢查和治療②需要患者承擔一定痛苦的檢查和治療③檢查和治療過程中新使用的藥物，明確的嚴重毒副作用④檢查和治療過程中需要對患者實施自由或者行動限制⑤檢查和治療過程中會對疾病產生誘發危險的b、特殊檢查、特殊治療告知的內容

①特殊檢查本身可能給患者帶來的負面影響和可能產生的難以避免的并發癥②特殊檢查的醫學效果評價（既有誤診、也有確診）新興檢查、患者盲目依賴③特定患者應當注意的特殊事項：“不適合做該項檢查的人群”予以公示④特殊治療的危險性

6、臨床實驗性檢查和治療的告知7、可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療的費用的告知8、其他法律、法規有關告知的規定

15告知對象——患者本人、委托代理人

委托代理關系

患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人共同簽署《授權委托代理書》；被委托代理人應向醫院提交個人身份證、證明與患者關系的戶籍資料等有關材料。醫院只對患者本人或其委托代理人進行告知。患者住院期間如果要變更委托代理人必須重新辦理委托手續。告知委托代理人程序：

各科室可以根據本專業的特點，制定本專業符合法律要求、具有法律效力的個體化的知情同意書。16

出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

主管醫生在患者住院期間的溝通※第一次溝通內容：（入院后的溝通）

目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥、預后、所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。詳細記錄并有病人或家屬簽名。

第二次溝通內容：

疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。詳細記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。第三次溝通內容：（出院時的溝通)17第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。告知義務的特殊規定2不能取得：交通事故、無主病人等。負責人：院長、副院長；授權人：總值班。18

需要注意的是：

本條規定的“不能取得患者或者其近親屬意見”，主要是指患者不能表達意思，也無近親屬陪伴，又聯系不到近親屬的情況，但不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫療措施的情況。19第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

醫療過錯的界定四當時：與當時的該醫療機構同層次的醫療水平。（縣、州、省、北大、協和，一甲、三甲，國內、國外，無可比性）20【釋義】是對醫療損害責任構成及其判定標準的規定，即對第五十四條有過錯中的“過錯”進行解釋。

西安醫學院第二附屬醫院醫療過錯

醫療故意醫務人員對于患者可能出現的損害結果持積極的追求心態或者醫務人員對于患者以出現的損害結果有預見而予以放縱，從而使損害結果最終得以發生。醫療過失

是以注意義務來判定，醫務人員的注意義務就是盡到與當時的醫療水平相適應的診療義務。（盡到診療義務的一個重要方面就是診療行為符合法律、行政法規、規章以及診療規范的有關要求）當時的醫療水平醫務人員在進行醫療行為時，其學識、注意程度、技術及態度均應符合同一時期具有一般醫療專業水平的醫務人員在同一情況下所應遵循的標準。21診療環節的具體注意義務涉及以下幾個方面一、問診是否充分。二、診斷是否有過失。三、治療是否有過失。22第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫療機構過錯的推定

五對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構出現第2、3種情況。知識分子的弱點：追求完美。23【釋義】本條是關于在什么情況下推定醫療機構有過錯的規定。

法律規定的特殊情況，實行過錯推定，結果就是舉證責任倒置。本條是對推定醫療機構存在過錯的情形的規定，是從主觀過錯方面對醫療機構承擔醫療損害賠償責任的構成要件進行規定。根據本條的規定，在患者發生損害的后果時，如果是因為本條中列舉的三種情況的，則就推定醫療機構存在主觀過錯，在醫療機構無法舉證證明自身不存在主觀過錯時，就需要承擔相應的醫療損害賠償責任。

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【診療活動中必須注意以下幾點】第一，根據本條規定，有法定三種情形之一的，推定醫療機構有過錯。在醫療損害賠償糾紛案件中，法院首先需要查明是否存在上述三種情形，當這些情形能夠被證實后，過錯的推定自然是非常容易的事。因此，在診療過程中要盡可能的避免這三種情形的出現。第二，根據本條第二項規定，醫療機構在訴訟中必須提供與糾紛有關的病歷資料，否則將被推定過錯的存在。因此我們必須保證病例的完整性和真實性，以避免產生不利的后果。第三，根據本條第三項規定，醫療機構不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。則，在訴訟中，如果雙方當事人就醫學文書的真實性和完整性發生爭議，比如就病歷中記載的事項及簽名的真實性發生爭議。此時，除非屬于顯而易見的情況，否則，法官一般需要借助鑒定來判斷真偽。同樣，由于本條第一項的規定，雙方當事人在訴訟中可能會就病歷資料的內容發生爭議，即根據病歷的記載來判定醫療機構是否存在違反法律、行政法規、規章、診療規范的情況。同樣，除非顯而易見的情況，否則，法官也需要借助鑒定來判斷真偽。25第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

醫療產品侵權責任

六醫療產品責任。無過錯責任原則。缺陷：證明產品有問題，認定缺陷：1、食品藥品監督局公布（不需舉證）；2、需進行鑒定。及時上報不良反應和問題。案例：鋼板斷裂，1、3/4受力，醫療技術54條；2、受力范圍不符合應用范圍59條；3、患者未制動，導致不能承受。出現一個后果要看原因不要忙于定性。26藥品、消毒藥劑、醫療器械本身存在缺陷造成患者損害

（一）1采購產品時存在過錯2強制指定患者使用缺陷醫療產品3盡到了足夠的注意，仍然未能發現產品存在的缺陷醫療機構、生產者或提供者均應當承擔賠償責任共同承擔賠償責任醫療機構先行承擔責任的，有權向醫療產品的生產者追償。4無法確定缺陷醫療產品的生產者或者提供者的醫療機構承擔賠償責任5使用自己生產的缺陷醫療產品醫療機構承擔賠償責任27輸血感染造成患者損害

（二）1盡到了核查義務但仍未發現血液不合格的2醫療機構未盡此等核查義務血站承擔賠償責任醫療機構和血站共同承擔賠償責任《獻血法》第十條的規定：血液質量的監測是由血站來完成的，醫療機構對血站提供的血液不再進行檢查，但必須進行核查。28第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：(一)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；(二)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；(三)限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

醫療機構免責事由七

免責條款，要讓我們的行為符合第60條規定。不配合：如術后進食。29不配合診療的行為有兩類

（一）1第一類是患者對醫療知識水平的局限而對醫療機構采取的診療措施難以正確的理解2第二類是患者一方主觀上具有過錯是否履行了合理的說明告知義務故意和過失患者或者近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療30搶救生命垂危患者

（二）1緊急情況2合理的診療義務A、時間上的緊急性：指醫師的診療時間非常短暫，在技術上不可能做出十分全面的考慮和安排。B、是事項上的緊急性：指采取何種治療措施直接關系到患者的生死存亡需要醫師做出緊急性的決斷。A、是對患者傷病的準確診斷。B、治療措施的合理、適當（治療措施和治療用藥的適當、合理）。C、謹慎履行說明告知義務D、緊急救治措施對患者造成的損害控制在合理限度之內。醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理的診療義務31限于當時的醫療水平難以診療

（三）1醫療水平：在進行醫療行為時，其學識、注意程度、技術及態度均應符合同一時期具有一般醫療專業水平的醫務人員在同一情況下所應遵循的標準。2當時：與當時的該醫療機構同層次的醫療水平。（縣、州、省、北大、協和，一甲、三甲，國內、國外，無可比性）限于當時的醫療水平難以診療32第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

病歷資料的查閱復制八弄丟了很麻煩：不補是銷毀，補了是偽造，33患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

要求：規范我們的病歷復印程序。34病歷

（一）1客觀性病歷：包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料。2主觀性病歷：包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料病歷是指：醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。35病歷資料在醫療損害賠償糾紛中的意義

（二）病歷資料作為醫療活動信息的主要載體，反映了醫療活動過程中的各種情況，一旦發生醫療損害賠償糾紛，無論是醫療機構還是患方最為關注的就是病歷資料。醫療損害發生后，事過境遷，對于引起損害發生以及損害發生時的客觀情況不可能再現。這一切都需要證據來證明，則病歷資料就成為了第一手的證據材料。掌握病歷資料，是對醫療損害賠償糾紛作出準確鑒定與判斷其性質以便作出正確處理的前提條件。也是判斷醫務人員在醫療活動中是否存在醫療過失行為，以及醫療過失行為在醫療損害后果中的責任程度的最主要的依據。病歷資料還是判斷醫療損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關系以及因果關系程度的依據。可見，病歷資料在醫療損害賠償糾紛中的意義重大。36

第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

患者隱私保護九隱私：不愿意告人或公開的個人私事，有關自身利益的事，但事情關系他人或公共安全的除外（計劃性違法）。和病歷復印密切相關。37第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規