咳嗽病例討論病歷摘要患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。現病史：患者2月前無明顯誘因下出現咳嗽咽癢咯白痰，有時干咳，多次測體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見明顯改善。半月前起自覺咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少量咳白痰，無畏寒寒戰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關節疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金蕎麥”等藥物，并于本月15-18號于xx醫院行阿奇霉素靜滴四天。查白細胞均正常范圍，胸片無感染灶，諸藥物使用后未效。今在我院特約門診就診，擬予行中藥治療，為進一步診治收住入院。2020/11/42病歷摘要入院時：患者無惡寒發熱，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無咽痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關節疼痛，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數年；有“高血壓病”史近兩年，曾服海捷亞一年余，現已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術”；否認“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否認“結核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否認重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現居于本地，否認吸煙史，偶有飲酒史。否認藥物食物過敏史。否認家族遺傳疾病史。

2020/11/43病歷摘要體格檢查：T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg口唇無紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無膿點，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀軟骨左下方可觸及一蓮子大小包塊，可隨吞咽動作上下移動。胸廓正常無畸形，雙肺呼吸運動對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無破潰。余無特殊。2020/11/44病歷摘要輔助檢查：1.血常規：未見異常；2.全胸片：未見異常。（未見報告）3.腫瘤指標：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線樣高密度影，考慮局限性纖維化。（2014.07.14，南京玄武醫院）初步診斷：中醫診斷：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫診斷：1.急性支氣管炎、2.兩肺局限性纖維化、3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹。2020/11/45輔助檢查回示血常規：白細胞計數4.40×10^9/L，淋巴細胞絕對值1.70×10^9/L，單核細胞絕對值0.40×10^9/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.10×10^9/L，血紅蛋白 136g/L，血小板 22×10^9/L，中性粒細胞百分比48.4%；單核細胞百分比9.6%；嗜酸性粒細胞百分比2.6%；尿、糞常規（-）。生化一：肌酸激酶258U/L，甘油三酯2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.84mmol/L，載脂蛋白A0.68g/L，血清轉鐵蛋白1.85g/L；余未見明顯異常。免疫八項：補體C3↓0.73g/L，余（-）。抗核抗體譜（-）痰細菌培養＋藥敏：未見細菌生長；肺功能示:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。2.輕度阻塞性肺通氣功能減退；3.最大通氣量測定基本正常范圍.4.周邊氣道粘性阻力增高.5.殘氣量測定正常范圍。支氣管舒張試驗：陰性；頭顱+頸椎MR示：1、頸4/5、5/6、6/7椎間盤突出；頸椎退變；2、顱腦MRI平掃未見明顯異常；3、雙側上頜竇囊腫。2020/11/46診療經過治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風沖劑、丹參酮ⅡA磺酸鈉2020/11/47中醫治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤甚，嗆咳及干咳為多，少量咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，脈細，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，具體方藥：

炙麻黃6g

杏仁10g

生甘草5g

蘇子10g

黃芩10g

枇杷葉10g

前胡10g

大貝10g

南沙參10g

桔梗6g

防風10g

荊芥10g

鉤藤后下15g

百合10g診療經過2020/11/482014-07-23調整中藥（加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g）

炙麻黃6g

杏仁10g

生甘草5g

蘇子10g

黃芩10g

枇杷葉10g

前胡10g

大貝10g

南沙參10g

桔梗6g

防風10g

荊芥10g

鉤藤后下15g

百合10g

蛤殼10g

麥冬10g

萊菔子10g

炙百部10g診療經過2020/11/492014-08-07調整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶）

杏仁10g生甘草5g蘇子10g蟬衣10g

黃芩10g枇杷葉10g前胡10g大貝10g

南沙參10g桔梗6g防風10g荊芥10g

鉤藤后下15g百合10g蛤殼10g麥冬10g

萊菔子10g炙百部10g木蝴蝶10g診療經過2020/11/410診療經過病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會診示：雙側聲帶充血水腫，活動好，閉合欠佳，必要時喉鏡檢查。遵會診建議予腫痛安膠囊、潤喉開音顆粒口服，布地奈德混懸液霧吸。08-07行喉鏡示：室帶肥厚，聲門閉合欠密，余未見明顯異常。2020/11/411預后經上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于08-17出院。繼服中藥，門診隨訪咳嗽咳痰基本消失。復查胸部CT未見異常。2020/11/412討論診斷？治療？2020/11/413咳嗽咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機制，能將呼吸道內分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導致各種并發癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫生門診量的10－38％。2020/11/414咳嗽的病因感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內膜結核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。2020/11/415咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤。2020/11/416咳嗽分型急性咳嗽急性咳嗽一般持續時間不超過3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續3－8周甚至更長。慢性咳嗽常常可以由一種或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。2020/11/417咳嗽的分類

根據咳嗽病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周2020/11/418慢性咳嗽定義通常根據胸部X線檢查有無異常分為二類:1.初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結核、肺癌等；2.胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時間≥8周胸部X線檢查無明顯異常2020/11/419慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

2020/11/420其他病因氣管-支氣管結核慢性支氣管炎支氣管擴張癥ACEI誘發的咳嗽心因性咳嗽肺間質病變心源性咳嗽多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質激素。2020/11/421咳嗽變異性哮喘CVA定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。診斷標準:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發試驗陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。2020/11/422治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加β受體激動劑即可,很少需要口服激素；糖皮質激素治療時間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預后：治療效果顯著；未經治療者，約1/3～1/2患者進展為典型哮喘。咳嗽變異性哮喘CVA2020/11/423

上氣道咳嗽綜合征UACS/PNDS定義:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。2020/11/424臨床表現：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應性鼻炎表現;鼻—鼻竇炎表現;咽炎：以咽癢、陣發性刺激性咳嗽;非變應性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應性鼻炎：鼻黏膜多表現為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現:鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面。2020/11/425診斷:發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經針對性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況2020/11/426治療：原則：依據導致PNDs的基礎疾病而定非變應性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑。變應性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血劑。細菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3個月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血劑1周。必要時手術。2020/11/427EB定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標準:EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質激素有效。2020/11/428治療：對糖皮質激素治療反應良好,支氣管擴張劑治療無效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10～20mg,持續3～7d。2020/11/429

GERC定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現食管外表現的相關機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。GERD：1.非糜爛性反流病（NERD），又稱內鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。2020/11/430診斷標準:

慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70（國內標準，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷。臨床表現：典型反流癥狀表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現。2020/11/431診斷性治療：對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。2020/11/432治療:

調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食；避免進食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。質子泵抑制劑(PPI)首選；H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染手術治療：內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。2020/11/4335.AC診斷：目前尚無公認的標準，以下標準供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；3.具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質激素。2020/11/