后循環缺血教學查房

---個案分析

神經內科32區后循環缺血教學查房一般資料護理評估姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚主訴因”頭暈2天，加重伴行走不穩3小時”入院后循環缺血教學查房入院時：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，指鼻試驗可疑陽性，予一級護理，病重，床邊監護，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環，抗自由基對癥治療。DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。

護理評估后循環缺血教學查房目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側指鼻試驗欠穩準，伸舌居中，頸軟無抵抗，四肢肌力5級，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營養腦細胞，可定調脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。護理評估后循環缺血教學查房既往史否認“高血壓、糖尿病、心臟病”史家族史無過敏史否認食物藥物過敏史心理狀態:經濟條件可，家庭支持，配合治療護理評估后循環缺血教學查房輔助檢查MRA:延髓右側急性梗死可能頂葉局部缺血改變右側椎動脈纖細

B超：脂肪肝

血生化:甘油三脂1.81mmol/l

凝血酶時間23.3s

診斷后循環缺血護理評估后循環缺血教學查房

腦血管病的概述定義：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙

特點：發病率高、

死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一）致殘率高（50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴重殘疾）發病：與年齡、性別、環境因素、飲食習慣、氣候(緯度)、遺傳等因素有關。后循環缺血教學查房動脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因動脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個發達和發展中地區后循環缺血教學查房

腦卒中年發病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發病率是45~54歲組5~8倍流行病學

我國1986~1990年大規模人群調查資料后循環缺血教學查房流行病學

發病率與環境\飲食習慣\氣候(緯度)等因素有關總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬后循環缺血教學查房腦血管病的分類

急性(中風/卒中/腦血管意外)

慢性缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發作腦出血蛛網膜下腔出血——如腦動脈硬化癥、血管性癡呆后循環缺血教學查房腦血液供應圖8-2

大腦半球內側面血液供應圖8-3

大腦半球外側面血液供應后循環缺血教學查房腦的血液供應頸內A系統

(前循環)眼A后交通A脈絡膜前A大腦前A大腦中A

眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節)。椎基底A系統

(后循環)小腦后下A脊髓前/后A小腦前下A腦橋支內聽A小腦上A大腦后A

腦干、小腦。大腦半球后2/5(枕、顳葉基底面，枕葉內側及丘腦)。椎A基底A后循環缺血教學查房(1)頸內動脈系統(前循環)

供應大腦半球前3/5

眼動脈(→眼部)

脈絡膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結節等)

后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環)

大腦前動脈大腦中動脈

主要分支腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房大腦前動脈頸內動脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內側面延伸

眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內側動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內動脈系統(前循環)腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質支供應大腦半球內側面前3/4額頂葉背側面上1/4皮質&皮質下白質深穿支供應內囊前肢部分膝部\尾狀核\豆狀核前部(1)頸內動脈系統(前循環)腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房大腦中動脈主要分支大腦半球背外側2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(1)頸內動脈系統(前循環)腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房

供應大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內側)\丘腦\內囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動脈圖8-4

腦基底部動脈腦血液供應1.腦動脈系統(2)椎-基底動脈系統(后循環)后循環缺血教學查房

脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈

椎動脈分支

基底動脈分支

小腦前下動脈腦橋支內聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(后循環)腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房

大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡膜動脈

大腦后動脈是基底動脈終支皮質支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(后循環)腦血液供應1.腦動脈系統后循環缺血教學查房腦血液供應

頸內動脈系統椎-基底動脈系統1.腦動脈系統圖8-1

腦部各動脈分支示意圖(黃色區域是顱內動脈粥樣硬化好發部位)后循環缺血教學查房腦血液供應2.豐富的側支循環調節&代償腦血液供應頸內動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(Willis環)

頸內--頸外動脈分支間:(頸內A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈

(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側支循環大腦前\中\后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應的特點1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄后循環缺血教學查房腦底動脈環（Willis環）后循環缺血教學查房腦循環及病理生理成人腦重約1500g，占體重2~3%血流量750~1000ml/min，占心輸出量的20%耗氧量占全身的20%~30%耗糖量占全身的25%幾乎無氧和葡萄糖儲備缺氧2min→腦活動停止缺氧5min→不可逆損傷血供減少至臨界水平以下，腦細胞功能只能維持數分鐘后循環缺血教學查房病因血管壁病變：動脈硬化/動脈炎/動脈瘤/先天性血管病/血管損傷等。心臟病/血液動力學改變：高血壓/低血壓/血壓急驟波動/心臟疾患致心功能障礙(如心衰/房顫/傳導阻滯)等。血液成分/血液流變學改變1)粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血癥/脫水/RBC增多癥/白血病等。2)凝血異常：Plt減少性紫癜/血友病/DIC/抗凝劑/高凝狀態(妊娠/

產后/手術后/口服避孕藥/惡性腫瘤)等。其他血管外因素：腦血管受壓/外傷/痙攣等。顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣/癌細胞/寄生蟲栓子。病因不明。后循環缺血教學查房腦血管病危險因素年齡性別高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史高脂血癥肥胖吸煙和酗酒其他：卒中家族史/飲食/口服避孕藥/種族/氣候/少運動等。后循環缺血教學查房頸內動脈狹窄小動脈病變房顫心瓣膜病變心室血栓心源性栓子主動脈弓栓塞頸內動脈栓塞顱內動脈硬化缺血性腦卒中發生機制后循環缺血教學查房治療腦梗死的治療不能一概而論，應根據不同的病因、發病機制、臨床類型、發病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。

后循環缺血教學查房缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標準：1、完全前循環梗死(TACI)：表現為三聯征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現：大腦較高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環梗死（PACI）：有以上三聯征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。后循環缺血教學查房3、后循環梗死(PoCI）：表現為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙－構音不良綜合征等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

后循環缺血教學查房卒中的預后1SaccoRL.Neurology.1997;49(Suppl4):S39–S44.2ViitanenMetal.EurNeurol.1988;28:227–231.%患者比例死亡115–25再次中風15–14心梗271年5年40–8025–4019后循環缺血教學查房是急癥!!后循環缺血教學查房護理診斷1.腦灌注量改變：與腦梗死導致組織缺血缺氧有關2.意外受傷的可能：與頭暈有關3.自理能力的下降：與頭暈臥床有關后循環缺血教學查房護理診斷3.焦慮：與擔心疾病預后有關4.知識缺乏：缺乏腦梗相關知識5.潛在并發癥：壓瘡，深靜脈血栓后循環缺血教學查房護理措施

1.腦灌注量改變：與腦梗死導致組織缺血缺氧有關急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動避免情緒波動安排在安靜，光線柔和的病房，減少探視抬高床頭15-30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫密切觀察患者意識，瞳孔。生命體征的變化監測生命體征后循環缺血教學查房護理措施意外受傷的可能：與頭暈有關1.向病人詳細介紹醫院，病房，病室及周圍環境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周圍環境光線充足，寬敞，無障礙物4.協助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位后循環缺血教學查房1.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。護理措施自理能力的下降：與頭暈臥床有關后循環缺血教學查房與病人溝通，進行語言非語言的情感交流鼓勵病人說出其焦慮認真聽取病人的主訴，向病人提供有關本病的治療知識關心體貼病人，耐心回答病人提出的問題，分散其注意力減輕焦慮護理措施焦慮：與擔心疾病愈合有關后循環缺血教學查房1.通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指定2.運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。3.定時發放健康教育處方，提供適合病人所需的學習材料。4.鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。護理評價知識缺乏：缺乏腦梗相關知識后循環缺血教學查房1.給予低脂、富含維生素的飲食,多飲水,保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑。2.活動臥床患者至少每2h翻身一次,鼓勵并督促其在床上主動伸屈健側下肢,做屈趾、屈背、內外翻以及足踝的翻轉運動,被動按摩患側下肢比目魚肌和腓腸肌。3.穿刺部位的選擇靜脈輸液或采血時,應避免在下肢靜脈穿刺。4.藥物預防用肝素、阿司匹林等抗凝藥降低血液黏滯性、預防血栓形成。5.嚴密觀察DVT的癥狀護理措施潛在并發癥：深靜脈血栓后循環缺血教學查房護理措施潛在并發癥：壓瘡1.定時按序協助病人更換體位，落實翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；3.指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；4.增加營養攝入;5.必要時用氣墊床，安普貼保護后循環缺血教學查房后循環缺血的定義后循環缺血是指后循環的頸動脈系統短暫性缺血發作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循