醫院醫療質量管理委員會會議記錄時間：2024.6.17地點：醫護辦公室參加人員：全體成員主持人：龍慶民會議內容：存在問題分析：1、依法執業：科室的個別醫師執業變更不及時，上級醫師對無執業資格人員書寫的病歷簽字不及時、存在執業準入管理不嚴情況。2、醫療質量：部分醫師醫療文件書寫質量較差，認真程度不夠，主要表現在上級醫師查房記錄書寫質量，抗菌藥物使用指征不嚴，門診病歷缺項，書寫不規范，個別科室跨科醫治病人問題。改進措施：1、加強執業準入制度的執行，堅決杜絕醫師不變更就先上崗的行為。2、加強醫療文件書寫質量的監督，組織各級醫師學習《江蘇省病歷書寫規范》，各科室主任及質控小組要加強自查自控，不斷提高病歷書寫質量，院科要落實二級管理制度，醫師加強自我管理與控制。3、繼續完善各項制度，狠抓落實，獎優罰劣，落實持續改進醫療質量管理方案。2024年第一季度醫療安全質量管理委員會會議記錄時間：2024年6月28日16：00地點：舊門診樓五樓小會議室主持人：**副院長記錄：**（醫務科科長）參會人員：全體委員會成員會議內容一、會議由醫務科長主持，并匯報2024年上半年全院醫療質量控制情況。（一）個別科室主任及質控醫師、質控護士不認真審閱病歷，把關不嚴，上交病歷缺陷太多，極易出現質量安全問題。如：上級醫師對下級醫師書寫病歷修改不認真，簽字不及時，缺乏分析指導性意見，主要表現在外科。（二）有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認及醫患溝通記錄的重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫患溝通記錄書寫內容缺少關鍵的條款，醫患溝通制度執行不好，缺乏溝通技巧。（三）目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，現病史不能圍繞主訴書寫，缺乏病情的演變過程，體驗不細致，遺漏有鑒別意義的陰性體征，病程記錄出現流水賬，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有的科室不及時。二、蔡副院長針對目前出現的問題，進行原因分析并提出整改措施。原因分析：醫療質量是醫院生存與發展的永恒主題，而病案質量是衡量醫院管理水平、醫療質量、醫護人員素質的主要內容之一，因此病案質量管理是醫院質量管理的重點，加強病案質量控制，既有利于維護醫患雙方的合法利益，又能提高醫院的整體醫療質量。目前存在的病歷問題主要是書寫不認真，不詳細，病程記錄出現流水賬，年輕醫生的基本功不扎實。希望全體醫務人員重視醫療文件的書寫，提高認識，改進工作作風，改善服務質量，增強質量意識和法律觀念。整改措施：1、強化醫務人員的醫療質量安全意識，狠抓醫療核心制度的執行，狠抓工作規范的落實。2、加強年輕醫務人員的學習及培訓，規范其醫療行為，提高病歷書寫質量。3、認真做好醫患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位，記錄到位簽字到位。4、加強重點科室、重點人群、重點環節的管理，尋找出醫療環節上的薄弱點，加強防范和管理，科主任對科內的每個重危病人都要做到心中有數，特別是新入院，手術后病人，管床醫師要加強巡視觀察，做好圍手術期病人的病情評估，嚴格掌握手術指征，告知手術的風險和并發癥及注意事項，杜絕醫療事故，減少醫療爭議。5、依法行醫，加強各類人員職責，管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據。加強各類醫療文件的書寫訓練，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作，認真執行醫療文件書寫標準，改善服務質量，構建和諧的醫患關系，明年要有更大改觀。中醫院2024年第一季度醫療質量管理委員會會議記錄時間2024年1月26日地點六樓會議室參加人員**主持人**副院長會議內容一、會議首先由醫務科科長**匯報第一季度全院醫療質量控制情況。1部分科室的醫療文書質量較差主要表現在上級醫師查房記錄與首次病程記錄相同者多術前討論記錄不規范上打印病歷常有出錯現象。2抗生素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗生素情況。3門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。原因分析：通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由于科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題包括一些老問題得不到及時整改糾正為今后臨床診療工作帶來極大安全隱患。整改措施1督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律法規、規章、診療護理規范和操作常規。2狠抓醫療質量管理制度的落實特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價醫療質量監控人員認真履行職責發現問題及時制止提出改進措施。3加強重點環節、重點部門的管理對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防范工作。4加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰辦法。5嚴格“三基”“三嚴”考核和考試激發醫務人員學習理論知識、努力鉆研業務技術的積極性把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動中不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合，每周不少于1小時集中學習。甄玉龍院長充分肯定了2024年第四季度的醫療質量管理委員會的工作成績指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。堅持以病人為中心強化以人為本的服務理念增強病患服務意識不斷改進醫療服務提高工作效率加強溝通隨訪改善醫患關系維護患者利益實現醫療服務規范化、人性化。總之請科主任在百忙之中抽出時間落實醫療質量的各項管理工作，切實提高我院醫療質量服務水平。醫療質量管理委員會組成及職責根據國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》的要求及我院的醫療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫療質量管理委員會。委員會的構成：主任副主任成員醫療質量管理委員會的主要職責一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫療質量管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執行。二、進行日常的醫療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發布本機構醫療質量管理信息，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供依據。三、針對日常檢查、評價、考核中發現的問題，制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。四、掌控本機構的診療科目及醫療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。五、組織疑難及危重癥病例、醫療護理康復差錯、糾紛病案的討論。六、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；七、落實北京市朝陽區及以上衛生計生行政部門關于醫療護理質量管理與控制的相關規定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。醫療質量管理工作小組及職責組長：樓層（科室）主要負責人成員：各科室醫療護理醫技負責人醫療質量管理工作小組主要職責：一、貫徹執行醫療質量管理工作相關的法律法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。三、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。四、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；五、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；六、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。醫療質量管理委員2024年工作計劃一、目標通過科學全面的質量管理與控制，建立協調、促進與嚴謹的工作秩序與體系，確保心臟康復及醫療護理的質量與安全，杜絕醫療護理心臟康復過程中出現差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫療護理質量、管理水平有效持續地提升。二、健全醫療質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織設立院級醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務、護理及主要臨床、醫技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規程，對心臟康復、醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。各樓層的臨床、護理、康復、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執行醫療衛生法律法規、醫療護理等規章制度及技術操作規程。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全兩級醫療康復護理質量監督考核體系成立醫院醫療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務、護理主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。三、建立并健全規章制度：1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理以及心臟康復技術操作規程常規。2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執行進行監督檢查。3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫療護理聯合查房討論制度。4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，對醫院感染的各環節實行嚴格消毒滅菌及預防監測四、加強醫療質量管理教育，增強法律意識及醫療護理康復質量意識1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師、護理、康復、醫技等執業規定進行規范執業。2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行專業知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。五、建立完整的醫療護理心臟康復質量管理監測體系1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、心臟康復、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行定期監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律法規和規章制度、規范的執行情況。（3）分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。（4）各樓層醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。2、院級部門及各醫療、護理、康復、醫技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業務工作月報表。（2）醫務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關部門。（3）醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。六、逐步建立醫療質量管理激勵體系。醫療護理康復醫技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫療護理康復醫技質量實行單項否決。醫院關于成立醫院醫療質量管理委員會的通知各科室：為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經院辦公會研究決定成立醫療質量管理委員會。一、醫院醫療質量管理委員會成員主任：副主任：成員：二、醫療質量管理委員會工作制度1）醫療質量管理委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。2）醫療質量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8）醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。10）醫療質量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。三、醫療質量管理委員會職責1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院