妊娠期高血壓疾病診治指南要點（下篇）（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是治療子癇和預防抽搐復發的一線藥物（IA）,也是對于重度子癇前期預防子癇發作的用藥[3134]（IA）;硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物[3437]（IA）;除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物（如地西泮）用于子癇的預防或治療；對于非重度子癇前期孕婦也可酌情考慮應用硫酸鎂（IC）。用法：（1）子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min,或溶于5%葡萄糖溶液1ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內注射。24h硫酸鎂總量為25~30g（IA）。（2）預防子癇發作：適用于重度子癇前期和子癇發作后，負荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時間根據病情需要調整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g（3）子癇復發抽搐：可以追加靜脈負荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。（4）若為產后新發現高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預防產后子癇前期子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評估病情，病情不穩定者需要繼續使用硫酸鎂預防復發抽搐。用藥期間應每天評估病情變化，決定是否繼續用藥；引產和產時可以持續使用硫酸鎂，尤其對于重度子癇前期；若剖宮產術中應用，要注意孕產婦的心臟功能；產后繼續使用24~48h，注意再評估病情；硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應用對胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質的影響，建議及時評估病情，如孕婦病情穩定，應在使用5~7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期的期待治療中，必要時可間歇性應用。注意事項：血清鎂離子的有效治療濃度為1.8~3.0mmoL/L，>3.5mmol/L即可出現中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件為，（1）膝腱反射存在；（2）呼吸>16次/min；（3）尿量》25ml/h（即》6ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5~10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能障礙、心功能受損或心肌病、重癥肌無力等，或體重較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監測孕婦的血清鎂離子濃度。（五）擴容治療子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（II1B）。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對不足或高凝狀態者，通常不推薦擴容治療[3536]（IE）。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發癥的發生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現少尿時，如果無血肌酐水平升高不建議常規補液，持續性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米［37］（ID）。（六）鎮靜藥物的應用應用鎮靜藥物的目的是緩解孕產婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇［33］（IIIB），應個體化酌情應用。地西泮：2.5~5.0mg服，2~3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內注射或靜脈注射（＞2min）。苯巴比妥：鎮靜時服劑量為30mg，3次/d。控制子癇時肌內注射0.1go冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（1mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3~1/2量肌內注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定的損害，可致胎兒呼吸抑制，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐治療效果不佳者。（七）應用利尿劑的時機子癇前期孕婦不主張常規應用利尿劑［38］，僅當孕婦出現全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）低蛋白血癥的糾正問題嚴重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監測病情變化。（九）促胎肺成熟妊娠＜34周并預計在1周內分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療［39］（IA）。用法：地塞米松5mg或6mg肌內注射，每12小時1次，連續4次；或倍他米松12mg，肌內注射，每天1次，連續2^目前，尚無足夠證據證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優劣。不推薦反復、多療程產前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后，又經過一段時間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍＜34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。注意不要為了完成促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應該終止妊娠的時機。（十）分娩時機和方式子癇前期孕婦經積極治療，而母兒狀況無改善或者病情持續進展的情況下，或者達到一定孕周，應考慮終止妊娠。終止妊娠的時機，應考慮的因素包括孕周、孕婦病情及胎兒情況等多方面［40］。與孕周相關的終止妊娠時機：(1)妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠［41］(IB)。(2)重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：妊娠不足26周的孕婦經治療病情危重者建議終止妊娠［42］。妊娠26周至不滿28周的孕婦根據母兒情況及當地醫院母兒診治能力決定是否可以行期待治療。妊娠28周~34周，如病情不穩定，經積極治療病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構［43］(IC)。妊娠＞34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴重并發癥和危及生命者，應考慮終止妊娠；妊娠＞34周的孕婦雖孕婦病情穩定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠＞34周僅僅表現為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴密監測母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠＞34周的孕婦，如僅僅尿蛋白＞2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實施嚴密監測下的期待治療，尿蛋白＞2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標。(3)子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。與病情相關的終止妊娠指征：出現子癇前期的嚴重并發癥：子癇前期的嚴重并發癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心、功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內。重要的是進行病情程度的分析和個體化的評估，既不失終止時機又要爭取促胎肺成熟的時間，孕婦因素和胎盤胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個體化處置。重度子癇前期發生母兒嚴重并發癥者，需要穩定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。當存在孕婦器官系統受累時，評定孕婦器官累及程度和發生嚴重并發癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機，例如血小板計數<1X109/L、轉氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向或伴胎兒生長受限等，可在穩定病情和嚴密監護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對已經發生胎死宮內者，可在穩定病情后終止妊娠。總之，孕婦因素和胎盤胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素尤其需要個體化處置。蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評估的重要指標之一，需注意結合母兒整體狀況的評估。如：評估孕婦低蛋白血癥、伴發腹腔積液和(或)胸腔積液的嚴重程度及心肺功能，評估孕婦伴發存在的基礎疾病(如自身免疫性疾病的系統性紅斑狼瘡、腎臟疾病等)病況，尤其是對于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時機。終止妊娠的方式：注意個體化處理。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產科剖宮產術指征，原則上考慮陰道試產[41](II2B);但如果不能短時間內陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產術的指征；對于已經存在如前述的各類孕婦嚴重并發癥，剖宮產術是迅速終止妊娠的手段。分娩期間的注意事項：(1)密切觀察自覺癥狀；監測血壓并繼續降壓治療，應將血壓控制在＜160/110mmHg(II2B);注意硫酸鎂的繼續使用和啟用；監測胎心率的變化；積極預防產后出血(IA)；產時、產后不可應用任何麥角新堿類藥物(II3D)。(十一)子癇的處理子癇前期子癇在臨床上可以跳躍性發展并非都是漸進性發展子癇可以發生在子癇前期臨床表現的基礎上，可以發生在重癥者，也可以發生在臨床尚未發現高血壓和蛋白尿時。子癇可以發生在產前、產時或產后，一部分可發生在產后48~72h或更晚，也可發生在使用硫酸鎂時。78%~83%的子癇孕婦會有不同的前驅癥狀，如持續性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態改變等。子癇還可發生在無任何前驅表現或癥狀的孕婦。頭痛可以反映顱內壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。子癇發作時的緊急處理包括一般急診處理、硫酸鎂和降高血壓藥物的應用、預防抽搐復發、適時終止妊娠、預防并發癥等。應注意子癇前期相關病因的治療，如孕婦的自身免疫性疾病、糖尿病、腎臟疾病和心血管疾病等。診治子癇的過程中，要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監測心、肝、腎、中樞神經系統等重要器官系統的功能、凝血功能和水電解質及酸堿平衡（IIIC）。一般急診處理：子癇發作時應預防孕婦墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量（留置導尿管監測）等。避免聲、光等一切不良刺激。硫酸鎂：硫酸鎂是治療子癇及預防抽搐復發的首選藥物。硫酸鎂的用法及注意事項參見前文。子癇孕婦抽搐后或產后需繼續應用硫酸鎂24~48h，并進一步評估是否繼續應用。當孕婦存在硫酸鎂應用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐（IE）。在使用鎮靜藥物時注意發生誤吸，及時氣管插管和機械通氣。控制血壓和預防并發癥：腦血管意外是子癇孕產婦死亡的最常見原因。當持續收縮壓＞160mmHg、舒張壓》110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發癥（II2B），具體參見前文。注意監測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發癥。發生肺水腫注意及時氣管插管和機械通氣。適時終止妊娠：子癇孕婦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。子癇前期子癇發生的病因性治療：控制子癇后，注意查找病因，如存在自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化病或抗磷脂綜合征等），注意積極的免疫性激素治療和抗凝治療，如存在甲狀腺功能亢進，注意抗甲狀腺功能治療等。（十二）產后處理重度子癇前期孕婦產后應繼續使用硫酸鎂至少24~48h，預防產后子癇；注意產后遲發型子癇前期及子癇（發生在產后48h后的子癇前期及子癇）的發生。子癇前期孕婦產后1周內是產褥期血壓波動的高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加重，此期仍應每天監測血壓（IIIB）。如產后血壓升高＞150/1mmHg應繼續給予降壓治療（II2B）。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，但禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥物（IB）。產后血壓持續升高要注意評估和排查孕婦其他系統疾病的存在。注意監測及記錄產后出血量。孕婦重要器官功能穩定后方可出院（IL）。圖片圖片六、預測和預防圖片加強教育，提高公眾對妊娠相關高血壓疾病的認識；強化醫務人員培訓，注意識別子癇前期的高危因素；應在妊娠前、妊娠早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、預測和預防。（一）注意子癇前期發病風險因素篩查妊娠前和妊娠各期產科檢查首診時都要注意臨床風險因素的篩查。見表1。圖片（二）注意預警信息和評估子癇前期的預警信息包括病理性水腫、體重過度增加、血壓處于正常高限［也稱為高血壓前期（prehypertension）:收縮壓為131139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動（相對性血壓升高）、胎兒生長受限趨勢、血小板計數呈下降趨勢及無原因的低蛋白血癥等［24,44］。對于出現的各種預警信息，需要仔細排查各種原因和予以矯正。要密切監測血壓變化、增加產前檢查的次數、注意孕婦的自覺癥狀、必要時住院觀察。（三）子癇前期的預測妊娠期高血壓疾病孕婦發病背景復雜，尤其是子癇前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預測方法。已有大量研究驗證了血管生成因子，如可溶性血管內皮生長因子受體1（sFltl）、胎盤生長因子（PlGF）［3］、可溶性內皮因子（sEng）,可在妊娠中期對早發子癇前期的預測起到一定作用。sFltl/PlGF比值對短期預測子癇前期具有臨床價值，sFltl/PlGF比值＜38時陰性預測值（排除1周內的子癇前期）為99.3%;sFltl/PlGF比值＞38時陽性預測值（預測4周內的子癇前期）為36.7%［45］。最新的研究提出最佳的預測方法是聯合孕婦的風險因素與其MAP、PlGF、子宮動脈搏動指數（UTPI）,準確性更高［9］。關于生物學標志物預測子癇前期及如何結合其他生物物理參數的聯合應用，需結合中國國情開展前瞻性、大樣本量的多中心研究以制定中國的方案。孕婦風險因素仍是妊娠早期排查和篩選高危群體的重要臨床指標［46］。（四）預防措施應進行適當的產前檢查及進行足夠的飲食營養管理。飲食營養是貫穿妊娠期的重要發病影響因素，應保證蛋白質攝入；提高產前檢查的質量，例如對于妊娠期高血壓注意每次產前檢查的尿蛋白問題。加強孕婦自身依從性的提高。對于低鈣攝入人群（＜6mg/d），推薦服鈣補充量至少為1g/d以預防子癇前期。推薦對存在子癇前期復發風險如存在子癇前期史、尤其是較早發生的子癇前期史或重度子癇前期史的孕婦，對有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，對存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）開始每天服用小劑量阿司匹林（50~150mg），依據個體因素決定用藥時間，預防性應用可維持到妊娠26~28周［47］。但是，仍需注意對孕婦的基礎疾病和前次子癇前期發病因素進行排查；對于存在基礎疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，并非僅僅給予小劑量阿司匹林，應建議妊娠前在專科做病情評估，以便能獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預防的雙重目的。目前國外指南多推薦低風險人群（曾經成功足月妊娠者）以外的中高風險人群應用小劑量阿司匹林作為預防手段，但也應承認推薦范圍過于寬泛［9］。所以，本指南提示即使應用了小劑量阿司匹林作為預防手段也不要忽視對子癇前期發病的警覺性和嚴密監控及干預。有發病風險的人群在妊娠前做好專科評估，評估妊娠風險，共同制定保健計劃。圖片圖片七、分級管理圖片（一）危重孕婦的轉診應進行不同級別醫療機構分級管理。各級醫療機構需制訂重度子癇前期和子癇孕婦的搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇孕婦（控制平穩后）建議在三級醫療機構治療，以提高防治嚴重并發癥的醫療水準和能力。接受轉診的醫療機構應有多學科聯合救治能力，需設有搶救綠色通道，重癥搶救人員、設備和物品配備合理、齊全。轉出的醫療機構應在積極治療的同時聯系上級醫療機構，在保證轉運安全的情況下轉診，應有醫務人員護送，同時應有硫酸鎂和降壓藥物的處置，必須做好病情資料的交接。如未與轉診醫療機構聯系妥當，或孕婦生命體征不穩定，或估計短期內產程有變化等，則應就地積極搶救同時積極組織商請會診。（二）產后隨訪產后6周孕婦的血壓仍未恢復正常時，應于產后12周再次復查血壓，以排除慢性高血壓，必要時建議至內科診治。（三）生活健康指導妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠期罹患心臟病和高血壓（II2B）、腎臟疾病（II2B）、血栓形成（II2C）的風險增加，而且許多發病因素在子癇前期之前就存在，應充分告知孕婦上述風險，加強篩查與自我健康管理，注意進行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂水平及心電圖在內的檢查（IIIL）。鼓勵健康的飲食和生活習慣（IB），如規律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6g/d）、戒煙等。鼓勵超重孕婦控制體重至BMI為18.5~25.0kg/m2，腹圍＜80cm[48]，以減小再次妊娠時的發病風險（II2A），并能利于長期健康（IA）。HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、轉氨酶水平升高及低血小板計數為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，也可以發生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，也可以發生在子癇前期臨床癥狀出現之前，也可以發生在抗磷脂綜合征的病例。多數發生在產前也可以發生在產后。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大。少數孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統表現，高血壓、蛋白尿的表現可不典型［49］。確診主要依靠實驗室檢查（IIIA）。一、診斷標準微血管內溶血：LDH水平升高；外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素>20.5unol/L（即1.2mg/dl）;血紅蛋白輕度下降。轉氨酶水平升高：ALT>40U/L或AST>70U/L。血小板計數減少：血小板計數<1X109/L。二、診斷的注意要點血小板計數＜1X109/L是目前較普遍采用的診斷標準；但要注意妊娠期血小板計數下降趨勢，對存在血小板計數下降趨勢且＜150X109/L的孕婦應進行嚴密隨訪。1991年Martin(Mississippi)提出的分類中，主要是根據血小板下降程度分為3類，HELLP綜合征時，血小板計數＜50X109/L為重度減少，孕產婦嚴重并發癥發生率為40%~60%;＞50X109/L且＜1X109/L為中度血小板減少，嚴重并發癥發生率達20%~40%;＞1X109/L且＜150X109/L為輕度血小板減少，孕產婦嚴重并發癥的發生率約20%。這種強調血小板的HELLP綜合征孕婦分類，有利于評估孕產婦嚴重并發癥的發生風險；注意進展性變化，有利于對疾病嚴重程度分層和給予積極的監控處理，避免向嚴重方向發展。因此，對于重度子癇前期和部分性的HELLP綜合征，注意動態實驗室指標的監測非常重要，注意監測血小板的動態下降趨勢。LDH水平升高是診斷HELLP綜合征微血管內溶血的敏感指標，常在血清間接膽紅素水平升高和血紅蛋白降低前出現。在出現HELLP綜合征相關臨床表現時，應注意與血栓性微血管疾病重疊的癥狀，注意與血小板減少性紫瘢、溶血性尿毒癥綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等鑒別。注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時，易發展為災難性的抗磷脂綜合征，需要多學科管理和積極的抗凝治療和免疫性相關治療。當終止妊娠后和（或）針對HELLP綜合征的處理仍無明顯臨床效果時，應當注意再次仔細排查上述可能的情況。HELLP綜合征孕產婦的嚴重并發癥與重