《從個例子淺談血常規的誤差分析》彭州市人民醫院王友良2015年12月例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點）：患某，呼吸內科，男，發熱待查，今日查血常規，PLT9×109/L，查看儀器見提示血小板聚集。聯系臨床發現患者并無出血傾向，患者在院外曾多次查血常規PLT均減低，輸注血小板無效。該案例疑似EDTA依賴性血小板聚集所致的假性血小板減低，遂告知臨床更換枸櫞酸鈉（PT管）復查，得PLT185×109/L?？雌c是重點關注片尾，可見血片的縫隙之間有血小板聚集。

例2.冷凝集（嚴重水浴難以糾正的處理辦法，如何判斷已經糾正）：患某，科別？，診斷？，RBC1.76×1012/L，HGB109.8g/L，HCT0.159，MCV125fl，水浴后重測，RBC3.621×1012/L，HGB112.5g/L，HCT0.34，MCV105fl。但遇到嚴重者水浴半小時以上亦無效，如何處理？

例3.寒冷?。▍^別于冷凝集）：患某，男，27歲，血液內科，白血?。炕颊叱踉\在急診科，抽血后立即送檢并馬上上機發結果，當時WBC1.46×109/L，PLT330.6×109/L，次日入院后重抽復查，WBC335.20×109/L，PLT1107×109/L，推片發現白細胞及血小板均少見，應為減低?？紤]到初診是急診送檢，標本溫度尚可，因此將標本經水浴30min后立即上機，結果WBC1.79×109/L，PLT10.2×109/L。此結果較為可靠。如何解釋此病例？

例4.HCT與HGB不一致（如何向臨床解釋）：患某，男，血液內科，慢性髓細胞性白血病，血常規WBC423.5×109/L，RBC1.9×1012/L，HGB49g/L，HCT0.31，MCV159fl。臨床來電，疑問HGB與HCT為何不一致，血色素那么低，而壓積僅稍低？解釋這個問題，要理解這幾個指標中哪些是實測，哪些是換算。寫在前面：請抱著懷疑的精神，用批判性的眼光看待以下內容，鑒于水平有限，個中說法如有不妥請自行查閱相關文獻、論著，同時亦歡迎與本人展開交流。文中述及的主要是誤差分析，即假性增高或減低，實際工作中，應注重聯系病人的臨床特點，加強與臨床醫生的溝通，力爭發一份準確的報告。我們先從一張血常規化驗單的各項指標說起，談談各項指標之間的影響因素。WBC、RBC、PLT的計數是基于庫爾特原理進行的，細胞通過計數池時因存在電阻而產生電壓，電壓高低表現為脈沖大小，反映了細胞大小，其脈沖數則反映細胞數。（1）在WBC通道發生了什么？在進行血細胞測定前，全血標本必須用稀釋液在儀器的外部或內部進行一定比例的稀釋，一般用1:251的稀釋倍數來測量白細胞。在白細胞通道，為了使紅細胞全部破裂，再加入一定量的溶血劑（lyse）使紅細胞膜破裂，釋放出血紅蛋白，僅留下紅細胞膜微小的殘余部分。體積＞35fl顆粒產生的脈沖歸為白細胞計數。此時該通道中存在有白細胞、血小板，因血小板體積比白細胞小得多，故而可以區分。因此，紅細胞、血小板在某些情況下能影響WBC。①如嚴重貧血的病人，骨髓造血系統活躍，一些未成熟的紅細胞釋放到外周血中，即有核紅，溶血劑破壞后仍存在核，因而使WBC偏高，嚴格來說應予以修正。若鏡檢100個WBC，見10個有核紅，則WBC修正值應為（100/110）×WBC計數值。②又如紅細胞對溶血劑抵抗，見于肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白?。ǖ刎毜龋?。③血小板聚集，大型血小板。我們知道，紅細胞碎片能影響PLT，使之假性增高，那反過來血小板聚集，巨血小板是否亦影響RBC呢？其實，主要是影響WBC，后面會闡述原因。④寒冷蛋白的沉淀，即例3出現的WBC假性增高的原因，亦在后面闡述。⑤前面都是使WBC增高的影響因素，同時亦存在假性減低的因素，如白細胞聚集，可發生于寒冷凝集，抗凝劑相關聚集。較少見，我們在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽視。（2）在RBC通道，又發生了什么？在此通道，未能對白細胞、血小板進行特殊處理，因而同時存在兩者，為何存在仍可計數RBC呢？首先說白細胞，觀察其與紅細胞的單位可發現相差1000倍，因系數的差異，所以實際上WBC：RBC大致為1:750，因此WBC的影響因素在RBC小數點后兩三位數，因而正常情況下自然是可以忽略不計。其次是血小板，前已述及，通過庫爾特的電阻抗原理，根據脈沖大小將紅細胞與血小板區分開，因而能得到PLT計數結果。下面談到影響因素，①一些白血病出現WBC極高，如例4達到40多萬，此時WBC對RBC已有影響，正是這個原因出現了例4的血常規特點，后有詳述。②當發生血小板聚集時，為何前面說此時的血小板主要是影響WBC，而非RBC。原因與正常情況下WBC對RBC的干擾可以忽略不計是一樣的。PLT的單位與RBC的數量級亦相差1000倍，雖然正常PLT的系數達到100~300，但發生聚集時PLT的數值下降即為明顯，如例1，可低至個位數，因此，正如在計數RBC時可以忽略WBC的干擾一樣，聚集的血小板對RBC的影響亦可以忽略。反而時在WBC通道，聚集的血小板體積夠大時對WBC造成影響，使之升高。③RBC假性減低的影響因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝劑所致的紅細胞聚集，自身免疫性疾病所致的紅細胞聚集，均未遇到過哦。（3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對RBC的影響，現在PLT受影響因素干擾所產生的誤差情況。①假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉淀（如例3）.②假性減低。需要強調的是，應格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導臨床輸注血小板（輸血風險），骨穿（病人受罪），若發生意外，其后果無法估量。衛生部印發《臨床輸血技術規范》有述及，PLT<50×109/L已經應該考慮輸血小板?！耙虼烁鶕涷灒T診患者PLT低于50×109/L，無出血情況，則可信度不高。”（出自“EDTA依賴性血小板聚集”《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》P145）所以遇到初診PLT減低，建議低于100，應考慮涂片復檢。PLT減低，可見于抽血不順發生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發現凝塊后直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發生的概率約為千分之一，以我院的門診量來看，應高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點信息，1是直方圖，可見WBC直方圖最左側約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數為WBC；2是報警信息，可報巨血小板（GiantPlatelets）、血小板凝塊（PlateletClumps）；3是聯系臨床，了解患者應無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；4是必須推片復檢，且應該重點關注片尾紅細胞的縫隙，可發現大量的血小板聚集。此時應聯系臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證后，囑醫生告知患者今后血常規應用PT管，這樣才算做到位。綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小板、白細胞數與檢測值是否大致相當，在《外周血細胞形態學檢查技術》（王霄霞，人民衛生出版社）一書記載如下：關于通過血片推斷血小板數量，在分布均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，涂片可大致估算血小板數量，方法為，血小板數（×109/L）=一個油鏡視野中血小板平均個數×15×109/L。WBC的估算方法，同樣是分布均勻，白細胞計數（×109/L）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數×2×109/L。另有文獻及專著記載方法：血涂片中血小板數（×109/L）=計數100個白細胞時血小板的數量/100個白細胞×白細胞（×109/L）。注：白細胞數量為血液分析儀的計數結果。相差顯微鏡法：取20μL全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min后，充入牛鮑計數板濕盒中放置30min，高倍鏡計數中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小板特別少時，計數中央整1大格?！科“逵嫈捣▽ρ悍治鰞x的復核作用[J].臨床檢驗雜志，2004，2（6）：442、462（4）說到HGB。因其檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小板均可能影響HGB結果，但其影響是否有統計學差異，不得而知。