健康評估影像學(xué)檢查第1頁/共92頁影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用范圍各種影像學(xué)檢查前的準(zhǔn)備、患者的配合要求和注意事項影像學(xué)檢查的基本知識、檢查的種類，常見病基本病變的X線表現(xiàn)

掌握熟悉了解教學(xué)目標(biāo)

牛牛文庫文檔分享第2頁/共92頁影像學(xué)檢查什么是影像學(xué)檢查?

影像學(xué)檢查是借助一定成像手段，使人體的某些器官結(jié)構(gòu)顯像，以此判斷其解剖特點、生理與病理變化，從而達(dá)到協(xié)助診斷與治療為目的的特殊檢查方法。什么是醫(yī)學(xué)影像學(xué)?

以傳統(tǒng)X線診斷為基礎(chǔ)，包括CT、MRI、USG、DSA、同位素掃描等成像技術(shù)的一門新興學(xué)科稱為醫(yī)學(xué)影像學(xué)。

牛牛文庫文檔分享第3頁/共92頁第一節(jié)X線檢查一、概述

X線檢查是利用X線的特性,使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)在熒光屏上或X線照片上顯影,從而直接觀察其解剖、生理、病理形態(tài)等改變，達(dá)到診斷疾病的一門臨床醫(yī)學(xué)。

牛牛文庫文檔分享第4頁/共92頁X線診斷的臨床應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及胸部仍主要使用X線檢查。雖然一些先進(jìn)的影像檢查技術(shù)，例如CT和MRI等對一部分疾病的診斷，顯示出了很大的優(yōu)越性，但它們并不能取代X線檢查。

牛牛文庫文檔分享第5頁/共92頁一、X線臨床應(yīng)用的基本知識（一）X線的特性1.穿透性：X線成像的基礎(chǔ)2.感光效應(yīng)：X線攝片的基礎(chǔ)3.熒光效應(yīng)：X線透視的基礎(chǔ)4.電離作用及生物效應(yīng)：其次是利用了人體組織器官之間存在的自然對比。

牛牛文庫文檔分享第6頁/共92頁（二）X線成像的基本原理

人體組織密度與X線陰影的關(guān)系—————————————————————————X線陰影人體組織密度透視攝片——————————————————————————————骨骼高黑白軟組織、體液中暗灰白脂肪組織較低較亮灰黑含氣組織低亮黑—————————————————————————1．自然對比按人體的各種組織器官的密度、厚度不同，將人體組織器官分為以下四類：

牛牛文庫文檔分享第7頁/共92頁2.人工對比:

將密度較高的物質(zhì)(碘劑、硫酸鋇)或密度較低的物質(zhì)(空氣)引入被檢組織器官,造成人為的密度差異,叫人工對比。這種檢查方法稱造影檢查,所用造影物質(zhì)稱造影劑.（二）X線成像的基本原理

牛牛文庫文檔分享第8頁/共92頁二、X線檢查方法

（一）普通檢查透視和攝片1、透視：

常用于胸部檢查,也用于胃腸鋇餐、鋇劑灌腸、骨折復(fù)位及取異物、造影檢查等。優(yōu)點：經(jīng)濟(jì)、簡便、診斷結(jié)果迅速,可對器官進(jìn)行多方位的動態(tài)觀察。缺點：易忽略細(xì)微病變,不能留下永久的影像和遠(yuǎn)程會診診斷等，不利于復(fù)查對比。

牛牛文庫文檔分享第9頁/共92頁

優(yōu)點：影像清晰,能顯示人體的細(xì)徽結(jié)構(gòu),能夠保留資料，利于對比、討論、遠(yuǎn)程會診診斷等。缺點：檢查范圍受膠片限制，不能動態(tài)、多方位觀察等。（一）普通檢查2、攝片：利用X線的感光效應(yīng)，使X線穿透人體后在膠片上呈現(xiàn)影象的方法。使用最廣泛。

牛牛文庫文檔分享第10頁/共92頁（二）特殊檢查

包括體層攝片、放大攝片、軟線攝片、記波攝片等。可以根據(jù)臨床需要選用。（三）造影檢查造影檢查是利用人工對比的原理，使組織器官與引入的造影劑產(chǎn)生明顯對比的一種檢查方法。

牛牛文庫文檔分享第11頁/共92頁（1）高密度造影劑鋇劑：醫(yī)用純凈的硫酸鋇，主要用于胃腸道檢查碘劑：多用于靜脈腎盂造影、膽道造影及心血管造影等。必須先做碘過敏試驗，陰性方可繼續(xù)檢查。（2）低密度造影劑氣體：主要用于腹膜后充氣造影及關(guān)節(jié)腔造影

1、常用造影劑

牛牛文庫文檔分享第12頁/共92頁（1）直接引人法：把造影劑引人所要檢查的管腔內(nèi)或器官周圍口服法：如食管、胃腸道鋇餐造影等。灌注法：如鋇劑灌腸、逆行尿道、膀胱造影等。穿刺注入法：如心血管造影等。（2）間接引人法：將造影劑經(jīng)口服或靜脈注入后，進(jìn)入血液循環(huán)，使其經(jīng)某一器官排出，在造影劑暫時停留于器官管腔時，而使其顯影，如口服或靜脈膽道造影、靜脈尿路造影等。

2、造影檢查方法

牛牛文庫文檔分享第13頁/共92頁胄腸鋇餐造影膽道造影2、造影檢查方法

牛牛文庫文檔分享第14頁/共92頁三、X線檢查的防護(hù)X線的電離效應(yīng)及生物效應(yīng)可損傷細(xì)胞，對人體造成不良影響。不同人群對X線照射的敏感程度不一樣。

1．工作人員的防護(hù)注意規(guī)范操作程序。工作時不隨意暴露在X線下，利用鉛屏風(fēng)、鉛墻等遮蔽。定期做身體檢查。非放射專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員接觸X線機(jī)會增加，X線防護(hù)的指導(dǎo)也更顯其重要性。

2．患者的防護(hù)

①合理選擇檢查種類：暴光檢查的時間越長損傷越大。攝片<透視<造影。②控制檢查次數(shù)。③特別防護(hù)：男童用鉛板遮蓋小腹，避免外生殖器受照射，孕婦注意遮蓋腹部保護(hù)胎兒等。

牛牛文庫文檔分享第15頁/共92頁四、X線檢查的臨床應(yīng)用

（一）呼吸系統(tǒng)X線檢查

1．正常的胸部X線表現(xiàn)

鎖骨肩胛骨肺門胸壁軟組織影（乳房）隔肌胸椎肋骨（后）肋骨（前）胸壁軟組織縱隔（心臟）

正常胸部正位片

牛牛文庫文檔分享第16頁/共92頁1.正常胸部X線影像表現(xiàn)1.三野：以2、4肋前端下緣處將肺野分為上、中、下野。2.三帶：一側(cè)肺野縱行三等份分為內(nèi)、中、外三帶。3.肺尖區(qū)：指第一肋圈外緣以內(nèi)的區(qū)域。

牛牛文庫文檔分享第17頁/共92頁4.肺門：位于第2—5前肋處。左比右高1-2厘米。由肺動脈以及靜脈、伴行的支氣管組成。5.肺紋理：兩肺門向外放射狀分布的樹枝狀影。由肺動脈以及靜脈、支氣管淋巴管及少量間質(zhì)組織形成。1.正常胸部X線影像表現(xiàn)

牛牛文庫文檔分享第18頁/共92頁肺紋理增多（慢性支氣管炎）支氣管碘油造影（用于支氣管擴(kuò)張診斷）2．胸部疾病的基本X線表現(xiàn)

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左側(cè)肺癌（腫塊）

右側(cè)大葉性肺炎（滲出）和鈣化點

肺部基本病變X線表現(xiàn)

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肺紋理增多、厚壁空洞（肺癌）纖維性病變和鈣點（陳舊肺結(jié)核）

肺部基本病變X線表現(xiàn)

牛牛文庫文檔分享第21頁/共92頁（二）循環(huán)系統(tǒng)X線檢查

冠狀動脈造影（冠狀動脈狹窄）靴型心（左室長大）

梨型心（左房、右室長大）

牛牛文庫文檔分享第22頁/共92頁（三）消化系統(tǒng)X線表現(xiàn)膈肌下積氣征（胃腸穿孔）

食管吞鋇顯示狹窄（食管癌）

牛牛文庫文檔分享第23頁/共92頁龕影（胃小彎潰瘍）充盈缺損（胃竇部癌）（三）消化系統(tǒng)X線表現(xiàn)

牛牛文庫文檔分享第24頁/共92頁（四）骨骼及關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)

正常骨骼攝片骨折惡性骨腫瘤慢性骨髓炎

牛牛文庫文檔分享第25頁/共92頁五、X線檢查前準(zhǔn)備（一）透視檢查前準(zhǔn)備

向患者說明透視的目的，消除恐懼心理。盡量除去透視部位影響X線穿透的物品，如金屬飾物、敷料等，以免與病變混淆。（二）攝影檢查前準(zhǔn)備

向患者說明攝片的目的和注意事項，如充分暴露投照部位、攝片時需屏氣等。除急腹癥外，腹部攝片應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備（如灌腸），以免腸道內(nèi)氣體或糞塊影響攝片質(zhì)量。

牛牛文庫文檔分享第26頁/共92頁

了解適應(yīng)證和禁忌證。特別應(yīng)詢問過敏史。

了解是否做碘過敏試驗。

1.碘過敏試驗方法:①靜脈注射法30%碘造影劑1ml靜脈注射，15分鐘后觀察。②眼球結(jié)膜試驗，35%碘造影劑滴入眼球結(jié)合膜，15分鐘后觀察，結(jié)膜充血為陽性。③其他還有口服試驗、皮內(nèi)試驗等

碘過敏反應(yīng)處理：①一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)必須立即終止；②快速建立靜脈通道;③及時使用抗過敏藥物、抗休克藥、升壓藥等搶救處理。

（三）造影檢查前準(zhǔn)備

牛牛文庫文檔分享第27頁/共92頁2.各種造影檢查（1）胃腸鋇餐造影禁服某些藥物：（阿托品等）和含鉍、鎂、鈣等重金屬藥物。檢查前禁飲食10小時以上有幽門梗阻者抽凈胃容物疑有腸梗阻、腸穿孔和大量消化道出血患者禁作（2）鋇灌腸造影（結(jié)腸造影）飲食要求必要時服緩瀉劑準(zhǔn)備排便器（三）造影檢查前準(zhǔn)備

牛牛文庫文檔分享第28頁/共92頁（3）口服膽囊造影飲食要求口服造影劑服藥后要求清潔灌腸（4）靜脈膽道造影過敏試驗飲食要求服緩瀉劑造影時空腹（三）造影檢查前準(zhǔn)備

牛牛文庫文檔分享第29頁/共92頁5、心血管造影血液檢查：凝血過敏試驗禁飲食6小時以上備皮穿刺部位用藥監(jiān)護(hù)接好心電監(jiān)護(hù)儀，備好造影的各種藥物及搶救用物

6、腦血管造影血液檢查過敏試驗禁食、備皮、用藥（三）造影檢查前準(zhǔn)備

牛牛文庫文檔分享第30頁/共92頁7、靜脈腎盂造影過敏試驗：前1天碘劑過敏試驗，

飲食要求：前3天禁服含重金屬的藥物，前2天進(jìn)無渣半流質(zhì)，檢查前6小時禁水，當(dāng)天晨禁食。前天晚清潔腸道排空尿液：檢查前排空膀胱8、子宮輸卵管造影擇期造影過敏試驗清潔腸道局部準(zhǔn)備（三）造影檢查前準(zhǔn)備

牛牛文庫文檔分享第31頁/共92頁第二節(jié)計算機(jī)體層成像（ＣＴ）

CT:

是利用X線束對人體層面進(jìn)行掃描，取得信息，經(jīng)計算機(jī)處理而獲得的重建圖像。顯示的是斷面解剖圖像。

CT診斷已廣泛應(yīng)用于臨床。但CT設(shè)備比較昂貴，檢查費用偏高，某些部位的檢查診斷價值，尤其是定性診斷，還有一定限度，所以不宜將CT檢查視為常規(guī)診斷手段，應(yīng)在了解其優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，合理的選擇應(yīng)用。

牛牛文庫文檔分享第32頁/共92頁一、CT成像的基本原理CT設(shè)備包括掃描、計算機(jī)系統(tǒng)、圖像顯示和存儲系統(tǒng)三部分。二、ＣＴ設(shè)備及檢查方法（一）ＣＴ設(shè)備１、螺旋掃描ＣＴ２、電子束ＣＴ（二）ＣＴ設(shè)備及檢查方法

1、普通CT檢查平掃造影增強(qiáng)掃描

2、高分瓣力CT檢查計算機(jī)體層成像（ＣＴ）

牛牛文庫文檔分享第33頁/共92頁三、CT診斷的臨床應(yīng)用CT檢查:

是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和頭頸部疾病的診斷首選的檢查方法.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫與腦損傷、腦梗死與腦出血以及椎管內(nèi)腫瘤與椎間盤脫出等病診斷效果好，診斷較為可靠。

螺旋CT掃描:

可獲得比較精細(xì)和清晰的血管重建圖像，即CTA，而且可以做到三維實時顯示，有希望取代常規(guī)的腦血管造影。

牛牛文庫文檔分享第34頁/共92頁腦出血

牛牛文庫文檔分享第35頁/共92頁腦梗死

牛牛文庫文檔分享第36頁/共92頁三、CT診斷的臨床應(yīng)用頭頸部疾病:

眶內(nèi)占位病變、鼻竇早期癌、中耳小膽脂瘤以及鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)等效果良好。胸部疾病的CT診斷，隨著高分辨力CT的應(yīng)用，對肺癌、縱隔腫瘤、肺間質(zhì)病變等的診斷，很有幫助。心及大血管CT診斷價值的大小取決于CT裝置。腹部及盆部疾病的檢查被廣泛應(yīng)用。CT對顯示骨變化如骨破壞與增生的細(xì)節(jié)較X線為優(yōu)。

牛牛文庫文檔分享第37頁/共92頁四、CT檢查前準(zhǔn)備及注意事項1、檢查前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備、預(yù)約登記、攜帶相關(guān)資料2、注意事項做造影檢查時按要求提前做造影劑過敏試驗做增強(qiáng)掃描前須禁食4h以上做頭顱CT掃描前一天洗凈頭發(fā)做胸、腹、盆腔CT檢查須穿無金屬扣棉布內(nèi)衣肺與縱隔掃描者，應(yīng)訓(xùn)練被檢查者吸氣與屏氣的控制。

牛牛文庫文檔分享第38頁/共92頁第三節(jié)磁共振成像（MRI）什么是MRI(磁共振成像)?

MRI是利用原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生信號經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù)。MRI診斷廣泛應(yīng)用于臨床，時間雖短，但已顯出它的優(yōu)越性。無創(chuàng)性MRI有取代腦血管造影趨勢。

牛牛文庫文檔分享第39頁/共92頁二、MRI檢查的優(yōu)點和缺點（一）MRI檢查的優(yōu)點１、無輻射損害２、無骨性偽影、３、能多方向和多序列成像４、軟組織分辨能力高、無需使用對比劑即也可顯示血管結(jié)構(gòu)等特點。但。（二）MRI檢查的缺點１、檢查時間長２、設(shè)備昂貴、檢查費用高因費用昂貴，不宜作為常規(guī)檢查，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和病情選擇。磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第40頁/共92頁三、MRI的臨床應(yīng)用１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查：應(yīng)用最早，也較為成熟。２、頭頸部疾病檢查：優(yōu)于CT３、縱隔與胸部疾病檢查４、心血管系統(tǒng)疾病檢查５、腹部疾病檢查優(yōu)于CT６、泌尿系統(tǒng)與盆腔疾病檢查７、骨骼與肌肉系統(tǒng)疾病檢查磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第41頁/共92頁腦出血

牛牛文庫文檔分享第42頁/共92頁四、MRI檢查前準(zhǔn)備及注意事項１、檢查前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：MRI檢查時間較長，環(huán)境幽閉，有噪聲。攜帶相關(guān)資料，預(yù)約登記。提前告訴檢查者應(yīng)采取配合動作。２、注意事項被檢查者為小兒或不能合作者，需鎮(zhèn)靜后進(jìn)行檢查。金屬或磁性物品一律不能帶入檢查室。置有心臟起博器或人工金屬材料如動脈瘤夾、金屬假肢者，不能進(jìn)行ＭＲＩ檢查。磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第43頁/共92頁第四節(jié)超聲檢查什么是超聲檢查:

超聲檢查是利用超聲的物理特性和人體器官組織聲學(xué)性質(zhì)上的差異，以波形、曲線或圖像的形式顯示和記錄，借以進(jìn)行疾病診斷的檢查方法。

牛牛文庫文檔分享第44頁/共92頁一、超聲檢查（USG

）的基本原理（一）超聲波的概念

超過人耳聽覺閾值上限的機(jī)械振動，振動頻率在20000Hz以上；常用頻率在1—20MHz（二）超聲波的物理特性１、方向性２、反射、透射、繞射、折射與散射３、吸收與衰減４、多普勒效應(yīng)超聲檢查

牛牛文庫文檔分享第45頁/共92頁超聲波的特點和優(yōu)點USG優(yōu)點：超聲成像可獲得器官的任意斷面圖像。還可觀察運動器官的活動情況。無損傷、無痛苦、無輻射屬于非損傷性檢查。實時、快捷、準(zhǔn)確、方便應(yīng)用最廣泛。

牛牛文庫文檔分享第46頁/共92頁（三）人體臟器的回聲性質(zhì)無回聲型（無反射型）—膽汁、尿液、血液低回聲型（少反射型）—肝、脾強(qiáng)回聲型（多反射型）—血管壁、結(jié)石極強(qiáng)回聲型（全反射型）—肺、胃腸道（四）超聲診斷設(shè)備及成像原理１、超聲診斷設(shè)備：探頭、主機(jī)、顯示器、記錄裝置２、超聲診斷成像的基本原理超聲檢查

牛牛文庫文檔分享第47頁/共92頁回聲類型肝（低回聲型）膽汁（無回聲型）膽囊壁（強(qiáng)回聲型）

牛牛文庫文檔分享第48頁/共92頁超聲檢查

A型基本淘汰。1、Ｂ型超聲診斷儀機(jī)理：不同的光點反映回聲變化，用切面顯示正常組織與異常組織。用途：其廣泛用于婦產(chǎn)科、泌尿科、消化科和心血管科等各類疾病的診斷。二、超聲診斷的方法及臨床應(yīng)用：分為A型、M型、B型、D型四種子宮內(nèi)孕囊及胚芽（早孕）

牛牛文庫文檔分享第49頁/共92頁超聲檢查2、Ｍ型超聲診斷儀機(jī)理：以單聲束取樣，獲得活動界面回聲，再以慢掃描方式展開。用途：分析心臟和大血管的運動幅度，主要用于診斷心臟疾病。

牛牛文庫文檔分享第50頁/共92頁超聲檢查3、D型超聲診斷儀利用Doppler原理對心血管內(nèi)血流進(jìn)行探測分析。頻譜多普勒（PW+CW）彩色多普勒血流顯像（CDFI）用途：檢測血流的方向、速度、性質(zhì)、分布范圍、有無反流及異常分流等。

牛牛文庫文檔分享第51頁/共92頁超聲檢查的臨床應(yīng)用主要于心血管、腹部組織器官和盆腔器官包括妊娠的首選檢查方法。1.可協(xié)助確定占位病變的物理性質(zhì)2.檢查臟器的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)3.測定心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能改變4.檢測血流變化5.監(jiān)測胎兒生長發(fā)育6.檢測積液7.疾病的隨訪8.介入檢查和治療9.健康體檢、防癌普查等

牛牛文庫文檔分享第52頁/共92頁三、超聲檢查前準(zhǔn)備及注意事項1、腹腔臟器（肝、膽、胰腺等）檢查：腹部檢查檢查2日內(nèi)應(yīng)避免行胃腸鋇劑造影和膽系造影。避免腸腔積氣、空腹8h2、盆腔（子宮、卵巢、膀胱及前列腺等）檢查前2h飲水400~500ml以充盈膀胱。3、心臟及大血管檢查：檢查前適當(dāng)休息10~15分鐘、忌服影響心肌收縮力的藥物

牛牛文庫文檔分享第53頁/共92頁Ａ．顱內(nèi)占位病變Ｂ．心臟和大血管病變Ｃ．肝臟病變Ｄ．骨骼病變Ｅ．血管病變

1.Ｄ型超聲檢查適合用于診斷BＥ

2.Ｍ型超聲檢查適合用于診斷Ｂ

3.B型超聲檢查適合用于診斷Ｃ

4.CT檢查適合用于診斷ＡＢＣＤＥ

5.X線檢查適合用于診斷Ｄ課堂互動——B型題

牛牛文庫文檔分享第54頁/共92頁感謝您的關(guān)注！謝謝！

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第九章護(hù)理診斷與護(hù)理病歷書寫四川省成都鐵路衛(wèi)生學(xué)校譚崇航

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教學(xué)目標(biāo)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；合作性問題的定義及其陳述方式；熟悉護(hù)理診斷的幾種分類法護(hù)理診斷的定義、陳述形式；護(hù)理病歷書寫的基本要求和方法了解護(hù)理診斷的發(fā)展史

掌握熟悉了解

牛牛文庫文檔分享第57頁/共92頁導(dǎo)讀護(hù)理診斷的發(fā)展史護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國的克·馬納斯提出.1953年弗吉尼亞·福萊就認(rèn)為在護(hù)理計劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意.1973年，美國護(hù)士協(xié)會（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實踐中使用。同年在美國召開了首屆全國護(hù)理診斷分類會議，成立了全國護(hù)理診斷分類小組。1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）。近20年來，護(hù)理診斷發(fā)展十分迅速，NANDA每一次會議都有新的護(hù)理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個。目前我國使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。第一節(jié)護(hù)理診斷

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一、護(hù)理診斷的定義、構(gòu)成和陳述方式

（一）護(hù)理診斷的定義

NANDA1996年將護(hù)理診斷（護(hù)理問題）定義為：是護(hù)士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作出的臨床判斷。護(hù)理診斷為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了依據(jù)，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是由護(hù)士負(fù)責(zé)的。

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（二）護(hù)理診斷的構(gòu)成由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素等構(gòu)成。

1．名稱是對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述，常用改變、缺失、受損、無效等用語來表述。根據(jù)名稱可將護(hù)理診斷分為三種類型：（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對個人、家庭、社區(qū)目前出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述。如“睡眠型態(tài)紊亂”、“清理呼吸道無效”。

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（2）有危險的護(hù)理診斷：是對一些易感個體、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，一般用“有……的危險”陳述。如長期臥床的患者，存在“有皮膚完整性受損的危險”。

（3）健康的護(hù)理診斷：是對人體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述，陳述方式為“潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。如“執(zhí)行治療方案有效”、“母乳喂養(yǎng)有效”。

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（二）護(hù)理診斷的構(gòu)成

2．定義對名稱一種清晰、正確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。

3．診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。包括相應(yīng)的癥狀、體征及病史、危險因素。診斷依據(jù)可分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。主要依據(jù)，是診斷確定時必須存在的。次要依據(jù)，是診斷時可能存在的。

牛牛文庫文檔分享第62頁/共92頁一、護(hù)理診斷的定義、構(gòu)成和陳述方式4．相關(guān)因素是促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

①病理生理因素：如“各組織器官的感染”；

②治療有關(guān)的因素：如“特定用藥引起的副作用”；

③情景性因素：氣候不適宜的著衣，劇烈運動；

④成熟因素：如“與年齡有關(guān)的各方面”；

⑤心理因素：如“高度應(yīng)激和焦慮”。

牛牛文庫文檔分享第63頁/共92頁一、護(hù)理診斷的定義、構(gòu)成和陳述方式

（三）護(hù)理診斷的陳述方式

護(hù)理診斷的陳述分為三部分陳述、兩部分陳述和一部分陳述三種方式。

1．三部分陳述：即PES公式。

P——健康問題即護(hù)理診斷的名稱；

E——原因即相關(guān)因素；

S——癥狀和體征包括實驗室檢查結(jié)果。常用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如：皮膚完整性受損（P）：壓瘡（S）與長期臥床有關(guān)（E）。

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2．兩部分陳述：即PE公式。常用于有危險的護(hù)理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險（P）：與長時間臥床、主運動減少有關(guān)（E）。

3．一部分陳述：即P公式。常用于健康的護(hù)理診斷。如：有增強(qiáng)家庭應(yīng)對的趨勢（P）。

牛牛文庫文檔分享第65頁/共92頁二、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士提出.敘述患者現(xiàn)存或潛在影響健康的護(hù)理問題.是制定護(hù)理措施的依據(jù)。護(hù)理診斷則側(cè)重對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷。醫(yī)療診斷是醫(yī)生提出.確定一個具體疾病或病理狀態(tài)；醫(yī)療診斷的側(cè)重點在于對病人的健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)做出判斷，病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。

牛牛文庫文檔分享第66頁/共92頁三、合作性問題的定義及陳述方式

合作性問題:是指不能通過護(hù)士獨立手段解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)共同處理。多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但非所有并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。

牛牛文庫文檔分享第67頁/共92頁三、合作性問題的定義及陳述方式

合作性問題的陳述：以“潛在并發(fā)癥（簡稱PC）”開始，其后為“潛在并發(fā)癥”的名稱。例如，潛在并發(fā)癥：心律失常。在書寫合作性問題時，應(yīng)注意不要漏掉“潛在并發(fā)癥”，否則就無法與醫(yī)療診斷相區(qū)別。一旦診斷了潛在并發(fā)癥，就是提醒護(hù)士病人有發(fā)生這種并發(fā)癥或正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥，應(yīng)注意監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生配合處理。

牛牛文庫文檔分享第68頁/共92頁四、護(hù)理診斷的常用分類

（一）11個功能性健康形態(tài)涉及的范圍和內(nèi)容功能性健康型態(tài)由馬喬·戈登于1987年提出，將資料分為11個型態(tài)，即健康感知與健康管理型態(tài)、營養(yǎng)與代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動與運動型態(tài)、睡眠與休息型態(tài)、認(rèn)知與感知型態(tài)、自我感知與自我概念型態(tài)、角色和關(guān)系型態(tài)、性與生殖型態(tài)、應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)、價值與信念型態(tài)。護(hù)士按這11個型態(tài)進(jìn)行資料的收集和組織，較容易確定哪一型態(tài)發(fā)生了改變，或有發(fā)生改變的危險，進(jìn)而即可找出相應(yīng)的護(hù)理診斷。

牛牛文庫文檔分享第69頁/共92頁四、護(hù)理診斷的常用分類

（二）人類反應(yīng)形態(tài)分類法

1986年在NANDA第七次會議上通過的分類方法，又稱NANDA護(hù)理診斷分類Ⅰ。共包括9個反應(yīng)型態(tài)，即交換、溝通、關(guān)系、賦予價值、選擇、移動、感知、認(rèn)知、感覺等。（三）居家健康護(hù)理診斷分類居家健康護(hù)理分類是由薩巴提出的以發(fā)展家庭護(hù)理的分類法。

牛牛文庫文檔分享第70頁/共92頁課堂互動——案例討論

某男，60歲，吸煙史30年，近一年來勞累時感到胸骨后壓榨性疼痛，休息或含化硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解，今晚8時看電視突然胸骨后持續(xù)性疼痛，放射到兩肩部及上肢。休息、含化硝酸甘油均無效。10時急診入院。查體：呼吸困難，面唇紫紺，R33次/分，BP90/60mmHg，心率120次/分，雙肺聽到哮鳴音和濕啰音，第一心音減弱，心電圖V1～V5ST段弓背向上抬高，且出現(xiàn)深、寬Q波。

目前病人存在哪些護(hù)理問題（護(hù)理診斷）？

牛牛文庫文檔分享第71頁/共92頁五、護(hù)理診斷的思維方法和步驟

護(hù)理診斷的過程一般包括收集資料、整理資料、分析資料、選擇適宜的診斷四個步驟。

（一）收集資料收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。資料收集的重點在于確認(rèn)病人目前和既往的健康狀況、對治療和護(hù)理的反應(yīng)，潛在的健康問題的危險因素等。

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（二）整理資料

1．核實資料收集的資料是否真實、準(zhǔn)確，需要對資料進(jìn)行核實。（1）核實主觀資料:用客觀資料對主觀資料進(jìn)行核實。（2）澄清模糊不清的資料：

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2．資料的分類在將經(jīng)問診、體格檢查、實驗室和特殊檢查所獲得的資料進(jìn)行綜合歸納的基礎(chǔ)上，將相關(guān)資料組合在一起，對資料進(jìn)行分類。分類方法包括：（1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個方面，即生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重與被尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要。這種分類法可提醒護(hù)士從人的生理、心理、社會等各方面去收集資料，但其缺點是與護(hù)理診斷沒有直接的對應(yīng)關(guān)系。

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（2）按戈登的11個功能性健康型態(tài)：由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)士在對資料進(jìn)行分類后，可確定各型態(tài)功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)異常，只需要從各型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇即可。

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（三）分析資料

1．找出異常可根據(jù)所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理學(xué)知識、人文及社會學(xué)科知識及自己的臨床經(jīng)驗，按照評估模式，逐一與正常進(jìn)行比較，以發(fā)現(xiàn)異常。

2．找出相關(guān)因素和危險因素發(fā)現(xiàn)異常后，應(yīng)進(jìn)一步找出引起異常的相關(guān)因素。如病人自覺頭暈、頭痛，護(hù)士通過檢查發(fā)現(xiàn)血壓180/110mmHg,這樣就找到了引起異常的原因。至于危險因素，是指病人目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著促使其向異常方向轉(zhuǎn)化的因素。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施。

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（四）選擇適宜的診斷經(jīng)過反復(fù)分析、綜合、推理，做出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷，找出明確的相關(guān)因素。

牛牛文庫文檔分享第77頁/共92頁

第二節(jié)護(hù)理病歷書寫

牛牛文庫文檔分享第78頁/共92頁導(dǎo)讀護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄。其意義有：①是護(hù)理人員為護(hù)理對象提供護(hù)理的重要依據(jù)。②為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。③是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。一、書寫護(hù)理病歷的基本要求

牛牛文庫文檔分享第79頁/共92頁一、書寫護(hù)理病歷的基本要求

（一）及時除非有限時規(guī)定，執(zhí)行任何治療護(hù)理后應(yīng)及時記錄。不得拖延、提早、漏記。（二）準(zhǔn)確病人的基本資料正確無誤。記錄內(nèi)容真實、明確，應(yīng)為客觀事實，避免主觀臆斷。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。修訂用雙線劃，不得采用刮、粘、涂等方法。

牛牛文庫文檔分享第80頁/共92頁一、書寫護(hù)理病歷的基本要求

（三）完整護(hù)理病歷的各個項目要全面填寫，避免遺漏。每項記錄后應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。護(hù)理病歷不得隨意損壞、拆散或外借，以免丟失。（四）簡明扼要內(nèi)容描述應(yīng)語句通順，標(biāo)點符號正確。表述準(zhǔn)確簡潔、流暢、重點突出。（五）字跡清晰字跡必須端正、清楚、不能用簡化字，不可用不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。除特殊規(guī)定外，一般用藍(lán)（黑）鋼筆書寫，禁用圓珠筆和鉛筆。

牛牛文庫文檔分享第81頁/共92頁二、護(hù)理病歷的構(gòu)成

目前我國護(hù)理病歷的書寫主要限于住院病人，其內(nèi)容包括護(hù)理病歷首頁、護(hù)理計劃單、護(hù)理病程記錄、健康教育計劃等。

（一）護(hù)理病歷首頁護(hù)理病歷首頁是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)的健康評估的記錄，一般要求在病人入院后24小時內(nèi)完成。護(hù)理病歷首頁格式設(shè)計應(yīng)以相應(yīng)理論框架為指導(dǎo)。目前應(yīng)用較多的是：馬斯洛的需要層次理論、戈登的功能性健康型態(tài)、人的生理-心理-社會模式、人類健康反應(yīng)型態(tài)、奧瑞姆的自理模式等。病歷書寫的方式有填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。表格可以幫助護(hù)士全面收集資料，避免漏項，同時還可以減少文字記錄的時間，使護(hù)士有更多的時間為病人提供直接護(hù)理。

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（二）護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單是護(hù)理人員為病人在其住院期間所制定的護(hù)理計劃及效果評價的系統(tǒng)的記錄。內(nèi)容：包括確立護(hù)理診斷的日期、名稱、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、停止時間、效果評價及護(hù)士簽名。通過護(hù)理計劃單可以對病人在住院期間所有的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果進(jìn)行全面了解。護(hù)理計劃單在使用過程中存在重復(fù)書寫大量常規(guī)護(hù)理措施的問題，因此臨床上制定了“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”，即制定出每種疾病最常見的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等計劃，原來的護(hù)理計劃單也演變?yōu)樽o(hù)理診斷項目表。減輕了護(hù)理人員的書寫負(fù)擔(dān)。

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（三）護(hù)理病程記錄護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄單是有關(guān)病人在整個住院期間健康狀況的變化及護(hù)理過程的全面記錄。包括：一般護(hù)理記錄危重護(hù)理記錄觀察記錄等

牛牛文庫文檔分享第84頁/共92頁二、護(hù)理病歷的構(gòu)成

1．一般護(hù)理記錄格式：①一般護(hù)理記錄單：包括病人的主觀感受，身體狀況評估結(jié)果、相關(guān)實驗室及其他輔助檢查結(jié)果，針對病情所采取的治療和護(hù)理措施、效果評價。

②PIO護(hù)理記錄單：P為problem(問題)的縮寫，指護(hù)理