創(chuàng)傷急救在線(xiàn)式考勤管理系統(tǒng)第1頁(yè)/共113頁(yè)生命有多么脆弱？？？第2頁(yè)/共113頁(yè)死與傷第3頁(yè)/共113頁(yè)南寧頂棚坍塌1死4傷2005.2.28第4頁(yè)/共113頁(yè)廣東梅州民房倒塌2人死亡2005.3.2第5頁(yè)/共113頁(yè)廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005.1.27中新網(wǎng)1月27日:2004年全國(guó)共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。第6頁(yè)/共113頁(yè)印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬(wàn)人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線(xiàn)短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。第7頁(yè)/共113頁(yè)中國(guó)版“生死時(shí)速”轎車(chē)撞巴士?jī)赡凶由硗龅?頁(yè)/共113頁(yè)火災(zāi)2004年春節(jié)期間(1.21-28)，全國(guó)共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失4047.7萬(wàn)元。第9頁(yè)/共113頁(yè)廣東增城7乘客睡夢(mèng)中身亡2005.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢(mèng)中身亡第10頁(yè)/共113頁(yè)[焦點(diǎn)訪(fǎng)談]讓回家的路更安全第11頁(yè)/共113頁(yè)奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車(chē)相撞6死3傷第12頁(yè)/共113頁(yè)2004年超載4554人死亡第13頁(yè)/共113頁(yè)“超哥”、“超妹”不承認(rèn)超速2004年超速行駛18410人死亡新型證眼雷達(dá)測(cè)速系統(tǒng)可以立即打印出違法超速的現(xiàn)場(chǎng)照片。第14頁(yè)/共113頁(yè)2004年酒后駕車(chē)4658人死亡第15頁(yè)/共113頁(yè)公安部:2003年我國(guó)個(gè)人轎車(chē)新增146萬(wàn)余輛第16頁(yè)/共113頁(yè)第17頁(yè)/共113頁(yè)第18頁(yè)/共113頁(yè)第19頁(yè)/共113頁(yè)2004年全國(guó)道路交通事故情況全國(guó)道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受傷直接財(cái)產(chǎn)損失23.9億元第20頁(yè)/共113頁(yè)鄧小平說(shuō)第21頁(yè)/共113頁(yè)第22頁(yè)/共113頁(yè)2005.3.17江西客車(chē)爆炸30人死亡一輛貨車(chē)和一輛客車(chē)追尾相撞爆炸(車(chē)上裝有炸藥)，兩輛車(chē)上司乘人員無(wú)人生返，車(chē)上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶(hù)村民房屋受損。第23頁(yè)/共113頁(yè)任重而道遠(yuǎn)安全責(zé)任重于泰山實(shí)施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原則被否定拖車(chē)不得向車(chē)主收取費(fèi)用司機(jī)肇事逃逸將終生禁止開(kāi)車(chē)加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)最大限度降低事故致死率、致殘率第24頁(yè)/共113頁(yè)廣西南丹礦井透水事故2001.7.17死80人吞噬礦工的“鬼門(mén)關(guān)”武警戰(zhàn)士巡邏把守第25頁(yè)/共113頁(yè)雞西礦務(wù)局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2002.6.20死115人第26頁(yè)/共113頁(yè)安徽淮北“5.13”蘆嶺礦難2003.5.13死86人第27頁(yè)/共113頁(yè)重慶礦井天然氣井噴事故2003.12.23開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)天然氣“井噴”事故，硫化氫中毒死243人。第28頁(yè)/共113頁(yè)遼寧鐵嶺煙花爆炸2003.12.30死38人第29頁(yè)/共113頁(yè)山西靈石煤礦爆炸2004.2.5死29人第30頁(yè)/共113頁(yè)重慶氯氣泄漏爆炸15萬(wàn)群眾疏散2004年4月15日至16日，重慶江北區(qū)天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏和爆炸事故。9死3傷。坦克炮擊殘余貯氣罐

第31頁(yè)/共113頁(yè)河南大平煤礦瓦斯爆炸

2004.10.20死148人第32頁(yè)/共113頁(yè)重慶銅梁茶館爆炸2004.11.18死14傷29警方:夫妻糾紛引發(fā)人為爆炸

第33頁(yè)/共113頁(yè)湖北沙河礦難2004.11.20死65人

第34頁(yè)/共113頁(yè)陜西銅川煤礦特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陜西銅川陳家山煤礦特大瓦斯爆炸。井下作業(yè)239名礦工，127人安全出井，166人被困井下。第35頁(yè)/共113頁(yè)共同關(guān)注:走近銅川遇難礦工家屬第36頁(yè)/共113頁(yè)2004年中國(guó)的警鐘2005/01/1716:42新華北京電:國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù):2004年，全國(guó)共發(fā)生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全國(guó)平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分鐘1人死于事故)第37頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷急救第38頁(yè)/共113頁(yè)定義機(jī)械因素所致?lián)p傷(Injury)為創(chuàng)傷(Trauma)。損傷是指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。致傷因素機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線(xiàn)、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等。化學(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲(chóng)、蛇、犬等咬傷或螫傷。第39頁(yè)/共113頁(yè)前言生命健康三大殺手:創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。現(xiàn)代化的建設(shè)，交通高速化，運(yùn)動(dòng)興趣交通事故、墜落，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭(zhēng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。第40頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷分類(lèi)按傷口是否開(kāi)放按受傷部位按致傷因子按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷第41頁(yè)/共113頁(yè)第42頁(yè)/共113頁(yè)第43頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理第44頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙，主要是創(chuàng)傷性炎癥、全身反應(yīng)。創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):包括組織變質(zhì)、滲出和增生。局部腫脹—充血滲出疼痛—組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀多在48～72h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。有許多介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)。第45頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù):滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過(guò)高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官第46頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷性炎癥的有關(guān)介質(zhì)炎癥組織改變血漿源和細(xì)胞源的介質(zhì)微循環(huán)改變PGE2、PGI2、PGA(血管擴(kuò)張)，PGF2、TXA2(血管收縮，血小板聚集)，LT(血管擴(kuò)張)，組胺(血管擴(kuò)張或收縮)血管通透性增高，血漿成分滲出緩激肽、C5a、3a、組胺、5-羥色胺、FDP、PAF、TNF、LT白細(xì)胞粘附、趨化(浸潤(rùn))C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趨化因子、FDP細(xì)胞受損變質(zhì)氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等第47頁(yè)/共113頁(yè)免疫:重度創(chuàng)傷時(shí)→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克第48頁(yè)/共113頁(yè)免疫功能變化一般的創(chuàng)傷或合并感染時(shí)PMN↑:趨化、殺菌Mφ功能↑:吞噬、殺菌、產(chǎn)生細(xì)胞因子重度創(chuàng)傷時(shí)→PMN↓，Mφ功能↓第49頁(yè)/共113頁(yè)國(guó)外創(chuàng)傷急救18世紀(jì)拿破倫戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代Larrey開(kāi)創(chuàng)了戰(zhàn)地救護(hù)國(guó)際紅十字組織享利·杜南(1828-1910)首創(chuàng)志愿?jìng)茸o(hù)組織，1863年2月9日成立傷兵救護(hù)國(guó)際委員會(huì)，1875年改為“紅十字國(guó)際委員會(huì)”，其生日5月8日定為世界紅十字日。第50頁(yè)/共113頁(yè)戰(zhàn)爭(zhēng)的代價(jià)第51頁(yè)/共113頁(yè)戰(zhàn)地救護(hù)第52頁(yè)/共113頁(yè)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù)第53頁(yè)/共113頁(yè)戰(zhàn)爭(zhēng)年代創(chuàng)傷救治的啟發(fā)創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過(guò)程需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備第54頁(yè)/共113頁(yè)國(guó)際創(chuàng)傷急救基本模式英美模式把傷員送給醫(yī)生，注重院前急救法德模式把醫(yī)生送給病人，重視現(xiàn)場(chǎng)救治我國(guó)模式多樣性，缺乏循證依據(jù)第55頁(yè)/共113頁(yè)第56頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)理念的轉(zhuǎn)變里程碑:1966年美國(guó)科學(xué)院發(fā)表文章題為“意外傷害導(dǎo)致的傷亡，被現(xiàn)代社會(huì)忽視的疾病”理念:由“創(chuàng)傷意外事件”轉(zhuǎn)變成“創(chuàng)傷是可防治的疾病”結(jié)果:促進(jìn)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建立第57頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷防治的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行安全法規(guī)加強(qiáng)安全設(shè)施建設(shè)制定各種防范措施普及全民安全意識(shí)健全創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究第58頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)急救傷員運(yùn)輸院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治信息管理系統(tǒng)第59頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷院前急救系統(tǒng)基本要求現(xiàn)代化通訊設(shè)備專(zhuān)業(yè)化院前急救隊(duì)伍現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備基本功能專(zhuān)業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)第60頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷研究-撞車(chē)試驗(yàn)首位車(chē)禍模擬人出生

代替真人進(jìn)行撞車(chē)試驗(yàn)第61頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救決策創(chuàng)傷事件現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估傷員初步基礎(chǔ)評(píng)價(jià)致命性或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷YesNo啟動(dòng)快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制再次評(píng)估詳細(xì)檢查和評(píng)估詳細(xì)檢查和評(píng)估再次評(píng)估適當(dāng)處理創(chuàng)傷啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第62頁(yè)/共113頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的院。第63頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救基本任務(wù)確定受傷人員數(shù)量及特征迅速確定受傷原因和方式區(qū)分危重和非危重創(chuàng)傷者迅速確定需緊急轉(zhuǎn)運(yùn)的危重傷者是否需要其他資源救助采取何種傷員轉(zhuǎn)送方式第64頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救要注意的潛在危險(xiǎn)火災(zāi)余火帶電電線(xiàn)有害物質(zhì)自然災(zāi)害受損汽車(chē)殘余彈藥受員血液及分泌物其他難以確定因素第65頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment第66頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關(guān)鍵部分硬件必備創(chuàng)傷復(fù)蘇室、手術(shù)室、ICU、創(chuàng)傷專(zhuān)科病房、創(chuàng)傷康復(fù)病房及影像學(xué)等輔助科室一支訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍急診科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員及創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)護(hù)士創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)人員基本要求:必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團(tuán)隊(duì)合作精神。第67頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng)第68頁(yè)/共113頁(yè)我國(guó)創(chuàng)傷急救的歷史ＮormanBethune(1890-1939)

第69頁(yè)/共113頁(yè)我國(guó)創(chuàng)傷急救的現(xiàn)狀各地建立了創(chuàng)傷急救中心模式不規(guī)范、管理機(jī)制不健全缺乏法律保障裝備相對(duì)落后、技術(shù)力量不足大多醫(yī)院急診仍是分診形式，如急診內(nèi)科、急診外科，急診人員以?xún)?nèi)科為主，創(chuàng)傷急救仍靠各專(zhuān)科會(huì)診創(chuàng)傷急救各自為政:911=120＋110＋119＋122＋999第70頁(yè)/共113頁(yè)重癥創(chuàng)傷的急救

基本措施為初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射心電監(jiān)測(cè)、電除顫，開(kāi)胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長(zhǎng)短夾板/硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷開(kāi)放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開(kāi)縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開(kāi)腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定

第71頁(yè)/共113頁(yè)病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位第72頁(yè)/共113頁(yè)傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識(shí)不清:搶救。全身傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷第73頁(yè)/共113頁(yè)診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿姆巍夤堋⒖v膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長(zhǎng)骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長(zhǎng)骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。第74頁(yè)/共113頁(yè)五步檢診程序一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問(wèn)目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異常活動(dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。第75頁(yè)/共113頁(yè)多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開(kāi)刀手術(shù)。第76頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救:脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血解除氣胸所致呼吸困難處理傷口保存離斷肢體抗休克現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情第77頁(yè)/共113頁(yè)轉(zhuǎn)送途中護(hù)理運(yùn)送條件傷員體位搬送方法途中注意觀察病情第78頁(yè)/共113頁(yè)急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。簡(jiǎn)單判定休克:血壓脈率差=收縮壓－脈率，正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。抗休克幾個(gè)問(wèn)題:認(rèn)識(shí)不清、補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、補(bǔ)鹼不宜過(guò)量。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)支持。防感染。第79頁(yè)/共113頁(yè)多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開(kāi)或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開(kāi)放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。第80頁(yè)/共113頁(yè)復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱(chēng)為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。第81頁(yè)/共113頁(yè)復(fù)合傷的急救護(hù)理保持呼吸道通暢:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，將病人的頭偏向一邊，以防止誤吸。對(duì)舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定。必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管。維持有效的循環(huán)血量:用動(dòng)、靜脈套管針迅速建立通道2～3條，必要時(shí)可加壓輸液或輸血，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，防止加壓空氣輸入。控制活動(dòng)性出血:閉合性損傷，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。開(kāi)放性損傷有明顯外出血，應(yīng)壓迫止血。嚴(yán)密觀察病情并記錄:意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量等。第82頁(yè)/共113頁(yè)放射復(fù)合傷以放射損傷為主，常合并燒傷、創(chuàng)傷、沖擊傷傷情判斷:臨床特點(diǎn)是各傷相互加重整體損傷重、休克加重、感染加重造血損傷加重、創(chuàng)面?zhèn)谟涎舆t。急救護(hù)理:現(xiàn)場(chǎng)救護(hù):抗感染、抗休克:早期抗輻射處理:創(chuàng)面?zhèn)诘奶幚?第83頁(yè)/共113頁(yè)燒沖復(fù)合傷以熱燒傷為主，常合并沖擊傷傷情判斷:體表傷易發(fā)現(xiàn)，重要的是判斷有無(wú)內(nèi)臟沖擊傷整體損傷加重(休克、感染率高)、心肺損傷腎功能損傷、造血功能損害、聽(tīng)器等沖擊傷急救護(hù)理:防治肺損傷:補(bǔ)液抗休克:抗感染:保護(hù)心、腦、肺、腎功能:第84頁(yè)/共113頁(yè)沖擊傷沖擊傷又稱(chēng)爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚(yú)雷、核武器等超高能武器產(chǎn)生的沖擊波所致。沖擊波具有高壓和高速，從中心向四周擴(kuò)展。聽(tīng)器、肺腦、胃腸和膀胱等損傷，體表無(wú)傷口。人體被推動(dòng)或被拋擲，可致其他機(jī)械性創(chuàng)傷。防護(hù)措施:進(jìn)入防御工事、山嶺背面、堅(jiān)固的戰(zhàn)車(chē)(坦克等)、堅(jiān)固地下室等。暴露人員采取俯臥位、足向爆炸中心并掩耳張口，可減輕超壓所致的損傷程度。第85頁(yè)/共113頁(yè)聽(tīng)器沖擊傷超壓沖擊鼓膜、中耳鼓室與外耳道之間有明顯的壓力差，導(dǎo)致鼓膜破裂、鼓室積血、聽(tīng)骨鏈離斷等。內(nèi)耳也可能有滲血、出血、耳蝸結(jié)構(gòu)紊亂等。臨床表現(xiàn):有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等。耳聾多為傳導(dǎo)性，也可為混合性。外耳道可流出漿液或血性液體等。治療:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小鑷清除外耳道血液、污物，禁用藥液滴入或沖洗。清潔后以酒精棉球消毒，需要時(shí)以干紗條引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎癥治愈后作修復(fù)術(shù)。第86頁(yè)/共113頁(yè)核武器復(fù)合傷

指原子彈、氫彈、中子彈或氫鈾的爆炸對(duì)人體的損傷。光輻射、沖擊波、早期核輻射、放射性核沾染。防護(hù)

構(gòu)筑工事借用大型坦克、艦艇等有屏蔽厚度和密閉性能。個(gè)人防護(hù):進(jìn)入工事。利用土丘、彈坑等進(jìn)行掩蔽。在開(kāi)闊地面，應(yīng)迅速足向爆心俯臥，盡量以衣物遮蓋頭面部，閉緊眼睛，暫時(shí)屏氣和用手指堵耳。穿戴防護(hù)衣和面具。迅速撤離殺傷區(qū)。防護(hù)放射性沾染第87頁(yè)/共113頁(yè)化學(xué)復(fù)合傷以軍用毒劑為主，平時(shí)化學(xué)毒物排放或泄漏傷情判斷:毒物經(jīng)呼吸、消化道、皮膚粘膜進(jìn)入人體神經(jīng)毒劑，如沙林、梭曼、VX。糜爛性毒劑，如硫芥、路易氣。全身中毒劑，如氫氰酸、氯化氰。窒息性毒劑，如光氣、雙光氣。刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑。失能性毒劑，如BZ。第88頁(yè)/共113頁(yè)化學(xué)復(fù)合傷急救護(hù)理

處理原則:首先處理危及生命的創(chuàng)傷，再處理毒物中毒特效抗毒與綜合療法相結(jié)合局部處理與全身治療相結(jié)合急救防護(hù):毒劑偵檢、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脫去染毒衣服，大量清水或鹼性液沖洗、浸泡，脂溶性毒劑可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒沖洗10分鐘。口服毒物可催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。傷口染毒應(yīng)沖洗、早期清創(chuàng)，沖洗時(shí)防止洗液沾染周?chē)M織。抗毒療法、糾正重要器官功能、預(yù)防并發(fā)癥第89頁(yè)/共113頁(yè)顱腦創(chuàng)傷傷情評(píng)估:頭皮損傷:頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷顱骨損傷:顱蓋骨、顱底骨(前、中、后)骨折腦損傷:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)血腫:硬腦膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)血腫意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓生命體征紊亂(兩慢一高)傷情判斷GCS評(píng)分:13-15分為輕度傷，9-12為中度傷，5-8為重度傷。3-4分為特重傷第90頁(yè)/共113頁(yè)Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)。現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。第91頁(yè)/共113頁(yè)表GCS注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9~12分為中度，13~15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無(wú)目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語(yǔ)2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1正常4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1第92頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理密切監(jiān)護(hù)手術(shù)治療開(kāi)放傷力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，最遲不過(guò)72小時(shí)，硬膜外可置管引流。閉合傷嚴(yán)重者力爭(zhēng)1小時(shí)內(nèi)開(kāi)顱血腫清除、去肌瓣減壓或鉆孔引流。非手術(shù)處理頭位與體位、氣道管理、嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè):對(duì)抗腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣、對(duì)抗高熱、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。第93頁(yè)/共113頁(yè)胸部創(chuàng)傷傷情評(píng)估:胸痛、呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)異常(反常呼吸、縱隔擺動(dòng))、咯血、休克。急救護(hù)理:現(xiàn)場(chǎng)急救:保持呼吸道通暢、變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線(xiàn)2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動(dòng)胸壁、胸骨骨折過(guò)伸仰臥搬運(yùn)、擴(kuò)容抗休克、傷情未明禁食禁水。血?dú)庑鼐茸o(hù):胸穿、胸膜腔閉式引流、進(jìn)行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開(kāi)胸清除血塊。第94頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理連枷胸救護(hù):迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、牽引固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、控制性機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護(hù):靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測(cè)及對(duì)癥。第95頁(yè)/共113頁(yè)腹部創(chuàng)傷特點(diǎn):多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評(píng)估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線(xiàn)、B超、CT、腹腔鏡。急救護(hù)理:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽(yáng)性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補(bǔ)，先重后輕”。術(shù)后護(hù)理:半臥位；觀察TPRBP、出血情況、腸蠕動(dòng)；靜脈輸液；引流監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。第96頁(yè)/共113頁(yè)骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長(zhǎng)度異常。輔助檢查:X線(xiàn)、CT傷情特點(diǎn):傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第97頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)。觀察傷部血運(yùn)、感覺(jué)、肌力。現(xiàn)場(chǎng)救護(hù):搶救生命:脫離現(xiàn)場(chǎng)、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開(kāi)放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素TAT。妥善固定:臨時(shí)固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重?fù)p傷、便于運(yùn)輸。第98頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運(yùn)是手托法、滾動(dòng)法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴(kuò)大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護(hù)神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引。抗生素、早期活動(dòng)、2-3周后功能鍛煉。第99頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理骨折復(fù)位:手法復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位骨折固定及護(hù)理:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運(yùn)石膏繃帶固定:未干石膏搬運(yùn)用手掌不用手指、用軟枕、通風(fēng)或電烤促干、抬高患肢觀察血運(yùn)、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針第100頁(yè)/共113頁(yè)急救護(hù)理持續(xù)牽引及護(hù)理:有牽引和復(fù)位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護(hù)理:臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎指導(dǎo)功能鍛煉功能鍛煉:講解意義、制定計(jì)劃、指導(dǎo)方法第101頁(yè)/共113頁(yè)創(chuàng)傷急救易犯的錯(cuò)誤多發(fā)傷心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握不夠。只集中注意胸外按壓而忽略:A氣道控制(airwaycontrol)；B呼吸支持(Breathingsupport)；C循環(huán)支持(circulationsupport)；D靜脈給藥及各種液體(durgsandfluids)；E心電監(jiān)測(cè)(electro-cardiography,ECG)；F除顫(fibrillationtreatment)等。第102頁(yè)/共113頁(yè)病例女，40歲。汽車(chē)撞傷，傷后10min入院，昏迷，面色蒼白，血壓測(cè)不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管及機(jī)械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時(shí)給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無(wú)效死亡。第103頁(yè)/共113頁(yè)對(duì)休克早期認(rèn)識(shí)不足口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等。病例：男，54歲。汽車(chē)撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓140/80mmHg。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無(wú)床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30min后傷員煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。第104頁(yè)/共113頁(yè)休克早期輸液量不足病例：女，26歲。汽車(chē)撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來(lái)，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來(lái)診第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，血壓70/40mmHg；第二小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。第105頁(yè)/共113頁(yè)對(duì)顱腦外傷掩蓋合并傷認(rèn)識(shí)不足病例：女40歲。汽車(chē)撞傷，傷后30min入院。昏迷，瞳孔右>左，血壓130/40mmHg。經(jīng)初步診斷為顱內(nèi)血腫、右側(cè)多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側(cè)肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經(jīng)搬動(dòng)取攝影體位，血壓突然下降到60/40mmHg，雖經(jīng)大量輸液輸血，血壓不見(jiàn)回升，最后死亡。第106頁(yè)/共113頁(yè)對(duì)顱腦外傷復(fù)合胸腹傷認(rèn)識(shí)不足病例男，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來(lái)院，昏迷，血壓零，瞳孔左>右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺(－)，X線(xiàn)診斷顱骨骨折，左肱骨骨折。抗休克后血壓恢復(fù)90/60mmHg。急診入院開(kāi)顱探查，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至零。經(jīng)胸腔穿刺及胸部X線(xiàn)檢查診斷左側(cè)氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200ml，搶救無(wú)效死亡。外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對(duì)內(nèi)臟損傷的特殊性。肺是沖擊波致