婦科手術合并膀胱造瘺術后護理第1頁/共36頁1.膀胱恥骨造瘺管的護理要點第2頁/共36頁造瘺口的護理保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥，采取正確的換藥方法并注意無菌操作是護理的關鍵［3］。平時可每日用碘伏棉球消毒造瘺口的皮膚2次，消毒面積以造瘺口為心自內向外的15cm范圍，并及時清理造瘺口的分泌物，消毒后用無菌紗布覆蓋。造瘺口每日換藥，發生漏尿、浸濕或脫落，以及造瘺口出現紅腫時則及時更換敷料。第3頁/共36頁造瘺管的護理保持造瘺管的引流通暢非常重要，要防止其受壓、扭曲、折疊。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。患者翻身和睡眠時更應注意，一般可用小繩將造瘺管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個專用的尿袋罩佩戴。經常觀察造瘺管是否通暢，隨時捏擠以利引流。造瘺口近端造瘺管每日消毒，范圍10cm，每日更換引流袋，更換時用碘伏棉球由內向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。第4頁/共36頁引流管的固定放置引流管時，應沿著造瘺口的走向自然彎曲造瘺管，使造瘺管盤曲于腹壁。如有必要可另行粘膏固定。另外，避免管道彎曲、受壓折疊，以免影響尿管引流。同時應注意保留足夠長的引流管，避免患者翻身時牽拉造瘺管引起脫落。引流管的沖洗膀胱造瘺術后,為防止膀胱內出血積聚產生并發癥,可采用膀胱持續沖洗。常用0.1‰呋喃西林溶液沖洗。沖洗方法為自尿管輸入,膀胱造瘺管引出,速度為每分鐘8～10ml,同時觀察引流管內引流液的顏色。如血塊阻塞,沖洗不暢時,可從膀胱造瘺管輸入,尿管引出。為防止家庭無菌環境差和不規范操作致尿路感染的情況，在家庭中不做膀胱沖洗，鼓勵患者多飲水，多排尿。引流袋的放置教會患者和家屬引流袋放置的正確位置。外出備好尿袋，可用別針固定在褲子內面，高度適宜。引流袋每周更換2次，若被污染立即更換。造瘺管一般1個月更換1次，一旦出現脫落，必須在24h內內重新插管，以防造瘺口堵塞，造成重插困難。第5頁/共36頁如何更換造瘺管？方法：在嚴格無菌操作下，更換膀胱造瘺管，選取雙腔氣囊導管尿，根據造瘺口大小選擇l8～22F尿管，插入8～10cm，注入生理鹽水l0～12ml，往外輕拉，使氣囊頂住膀胱造瘺口，觀察周圍是否有滲尿，發現滲尿可以再行注入2ml左右生理鹽水，造瘺管連接引流袋。第6頁/共36頁病情觀察(1)妥善固定防止引流管彎曲、受壓及滑脫,保持引流管通暢經常輕擠引流管。(2)觀察引流管顏色,少量出血屬正常,無需特殊處理,也可以無菌0.9%氯化鈉溶液行膀胱沖洗每次沖洗量不宜超過100ml;出血明顯較多者,此時應及時通知醫生。膀胱部分切除術者每次沖洗量應少于50ml。觀察患者有無明顯腹痛、腹脹及板狀腹等腹膜刺激征。如上述表現明顯提示可能有腸道損傷,應立即通知醫生并配合做好搶救準備。(3)尿液觀察指導患者學會觀察引流的尿液顏色、性狀、排放量、氣味是否正常，若尿液出現混濁，壞死脫落組織較多，則提示膀胱內有感染，應立即到醫院就診。第7頁/共36頁飲食指導:指導患者多飲水，保持尿量2000ml/d以上，起到自身沖洗膀胱作用，避免膀胱內感染和小結石形成。指導病人及家屬學會正確觀察尿液，正常的尿液應是淡黃色、清亮，如有混濁、膿性分泌物或血尿，多為泌尿系感染，應盡早到醫院就診治療。飲食應以易消化及富有營養者為主，禁食辛辣刺激性食物，避免進食高鈣和高草酸飲食，避免進食動物內臟、濃茶等易形成結石的飲食。保持大便通暢，以免排便用力腹壓過高引起出滲血及造瘺管脫落。適量鍛煉，增加體質。第8頁/共36頁拔管拔導尿管前做夾管試驗,觀察能否自行排尿,如發現有排尿困難,或切口處有滲尿,應延遲拔管。拔除造瘺管后,如有漏尿,應留置導尿數日,待造瘺口愈合后,再行拔管。拔除造瘺管后,瘺道用凡士林紗布填塞,經換藥逐漸愈合。第9頁/共36頁1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內向外15cm范圍，并及時清理造瘺口的分泌物。同時，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。第10頁/共36頁4、根據尿管材料定期更換尿管一般在1個月左右更換1次,更換過程中要嚴格執行無菌操作。保持個人衛生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每日更換引流袋，更換時用安爾碘由內向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時觀察尿液的顏色、性質、氣味。第11頁/共36頁

美國國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發生堵塞時才更換。研究發現一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發生硬化現象。因此膀胱造瘺管一般在1個月左右更換1次。第12頁/共36頁2.術后常見并發癥原因分析及護理第13頁/共36頁術后常見并發癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結石

第14頁/共36頁一、感染護理

原因分析：第15頁/共36頁嚴格無菌操作是關鍵造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達到15cm以上，造瘺管消毒長度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內向外螺旋消毒。更換造瘺管時要嚴格無菌操作。

造瘺口每日換藥，發生漏尿、浸濕或脫落則及時更換。若造瘺口竇道已基本形成，無出血、肉芽，則每周消毒，平時應保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。

第16頁/共36頁第17頁/共36頁感染征像觀察觀察造瘺口局部皮膚有無紅腫熱痛發炎癥狀，體溫有無異常。如引流管內有絮狀物出現，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發生，應及時報告醫生處理，可做尿常規及尿培養。第18頁/共36頁患者如何自我觀察？教會正確觀察尿液的顏色、性質，正常尿液應是淡黃色、清亮。如發現尿液顏色變深，要多飲水；發現尿液渾濁，造瘺口和尿道口分泌物增多、黃色、有異味，有尿急、尿痛，低熱等均要及時來院檢查，及時留取送檢。如發現造瘺管內尿液顏色變深變紅，提示有可能膀胱出血，應立即去醫院就診。有感染不要自行服用抗生素，要在醫生的指導下正規治療。不可出現不適癥狀，自己在家吃藥，不送尿液化驗，延誤了治療。出院后定期進行尿液檢查。第19頁/共36頁逆行感染術后護理造瘺管與尿袋應銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區，造瘺管經前面褲門引出連接尿袋，尿袋應置于膀胱區下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個專用的尿袋罩佩戴。萬一脫落的話，必須在24h內到醫院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。第20頁/共36頁關于膀胱沖洗的必要性？第21頁/共36頁在正常情況下，整體尿路是個密閉的自潔系統。尿液的排泄可以防止細菌逆流，許多臨床資料認為，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細胞剝落，是造成醫院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行沖洗，由于消毒知識缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平時患者在家是不需做膀胱沖洗的，但要保證引流袋的位置正確和引流管的通暢。第22頁/共36頁抵抗力差多為老年病人，由于機體功能減退，原發疾病多，抵抗力差，應鼓勵適當活動，來提高機體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動。對此要給老年病人講解一些必要的注意事項，如帶尿袋活動時尿袋不要高于腰部，平臥時不要高于身體等，協助制定活動計劃，必要時可以請一些治療成功的病人現身說法。第23頁/共36頁基礎病多病人抵抗力低老年病人大多身體抵抗力低下，同時患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長期服藥治療，對藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時治療，容易誘發泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服藥時間長引起菌群失調，易引發真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。第24頁/共36頁濫用抗生素有關使用抗生素與預防尿路感染關系的研究進展,多數學者提出，臨床上使用抗生素要有針對性，應根據藥敏實驗選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長期預防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。對于長時間使用抗生素的病人要提醒醫生有無必要性，注意停用。第25頁/共36頁知識缺乏生活不能自理，需要他人協助和照顧的患者，尤其置管后生活方式發生改變，不能保證每日清洗等。而且患者由于帶管，不敢活動，拒絕每日的外陰清洗，消毒，尿道口的分泌物不讓及時清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是長期留置尿管，甚至是終身帶管,所以就不應該對患者的日常生活做成不便，在保護好造瘺口的基礎上允許患者洗澡，以淋浴為最佳。但考慮到老年患者較多，也允許洗盆浴，前提是要用密封膠保護好造瘺口，洗完澡后消毒造瘺口并更換紗布。第26頁/共36頁二、膀胱痙攣和膀胱三角區激惹癥狀：留置造瘺管即感到持續排尿、排便欲望，30分鐘后多自行緩解。或陣發性陰莖和會陰部劇痛，每次持續幾分鐘至數小時，原因為造瘺管蘑菇頭部對膀胱三角區和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致。可輕調整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失必要時，可服用解痙藥，疼痛明顯時，用0．9％生理鹽水+2％利多卡因5ml，從造瘺管注入膀胱，或從造瘺管注入0．9生理鹽水500ml加山莨菪堿1Oml行膀胱沖洗，以緩解疼痛。第27頁/共36頁三、造瘺管堵塞原因分析：長期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導致造瘺管阻塞。第28頁/共36頁臨床上常規使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無菌注射器向管內注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個的重要因素。因此，對于長期臥床病人，應使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預防尿管堵塞和尿路感染。第29頁/共36頁四、膀胱萎縮原因分析：長期留置膀胱造瘺管長期開放尿管，持續放尿可因膀胱長期處于空虛狀態，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。第30頁/共36頁訓練膀胱功能：指導患者自己或家屬要定時放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時放尿一次，以膀胱不覺脹為準。定時放尿，使膀胱內貯尿量不至于太少，既可預防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠。第31頁/共36頁注意：對于一些終身帶管患者及已經膀胱有萎縮的患者，則無需將夾閉尿管，否則反而會引起尿液外滲出造瘺口。第32頁/共36頁四、造瘺口周圍皮膚炎原因分析：留置造瘺管是一項侵襲性操作，管道會對周圍組織產生炎性刺激，加上體位頻繁變動，管道與周圍組織產生摩擦，易引起周圍組織不同程度的損傷，導致炎性反應。另外，造瘺口分泌物、造瘺管包裹等物理刺激，都可產生刺激癥狀。注意保護造瘺口周圍皮膚清潔，如出現潮紅、濕疹時可以外涂氧化鋅軟膏，2次／d。第33頁/共36頁五