健全完善醫保基金監管體系行動方案健全完善醫保基金監管體系（一）落實醫保基金監管責任推動州，縣（市，新區）建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關考核。州、縣（市、新區）醫保部門堅持一把手負總責，準確把握基金監管工作總體目標和工作重點，著力解決基金監管重點、難點問題。切實壓緊壓實各級醫保部門，特別是基層醫保部門基金監管主體責任，創新監管方法，提升監管能力，扎實有序開展各項工作。（二）強化日常醫保監管全覆蓋健全完善日常監督檢查工作機制，確保實現三個全覆蓋，日常稽核全覆蓋。醫保經辦機構要組織對定點醫藥機構履行醫保協議、執行費用結算項目和標準情況開展全面核查，對轄區內重點機構開展現場檢查。自查自糾全覆蓋。壓實醫保經辦機構基金審核結算責任和定點醫藥機構自我管理責任，全面開展自查自糾，發現問題及時整改。抽查復查全覆蓋。采取交叉互查等方式對各級醫保部門檢查情況進行抽查復查，針對不同類型監管對象特點和易發頻發問題，重點開展現場檢查，實現經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員各類型全覆蓋。強化醫保費用大數據分析研判，有針對性對相關違法違規行為進行精準打擊。健全飛行檢查工作機制，積極引入第三方力量參與監督，常態化開展州內飛行檢查，并將異地就醫費用監管納入飛行檢查重點內容。（三）創新醫保基金監管方式繼續會同公安，衛生健康部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，形成一案多查、一案多處、協同執法、聯合懲戒的基金監管工作格局。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規行為的曝光力度。健全醫保基金社會監督激勵機制，建立社會監督員制度，落實舉報獎勵措施，暢通舉報投訴渠道，充分利用醫保12393服務熱線、舉報電話等收集舉報線索，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。（四）堅持醫療保障底線思維嚴肅紀律規矩貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴肅查處欺詐騙保，加大違法違規行為曝光力度。定點醫藥機構違法違規行為性質惡劣、情節嚴重或涉嫌失職瀆職的，要按規定將案件報告或移送醫療機構上級主管部門或同級紀檢監察部門。堅持底線思維，樹立紅線意識，堅持廉潔自律，杜絕任何貪污腐敗和權力尋租，堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統內外勾結等行為，建立基金監管責任追究倒查機制，對涉嫌失職、瀆職人員依法依規嚴肅追責。我國醫療保險的發展趨勢（一）商業醫療保險的重要性日益顯露隨著科技、醫療、經濟、人文等方面的變遷，造成了現代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規律、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發表了有關部門對全球健康及醫療狀況的評級，日本在最健康國家和地區中排名第5位，中國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫療健康問題備受關注，醫療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737。9元，到1996年已達2189。60元，年均增長31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數中，醫療費分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長43。2%。都市生活的繁忙、醫療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業醫療保險來作為社會醫保險的補充，以彌補社會醫療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫療保險的保障范圍，滿足國家規定的基本醫療保險之外的醫療需求。所以說，醫療保障社會化是社會發展的必然趨勢，商業醫療保險將會在社會各階層日漸得到重視。（二）商業醫療保險前景廣闊。社會公費醫療和勞保醫療制度改革采取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節約開支。如廣州市原有的公費醫療辦法規定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫療制度改革方案則規定，發生的醫療費用個人一律自負20%。隨著經濟的發展，醫療服務費用的提高，則個人自負的20%部分，必然會成為一種沉重的經濟負擔，這也就為商業醫療保險提供了發展的空間。隨著這些經濟體制改革的逐漸深入，缺乏醫療保障的人群會日益增加，而隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，他們表現出來的醫療保險需求越來越強。商業醫療保險與社會醫療保險有機地結合，并使之逐步覆蓋到城鎮所有勞動者是我國醫療制度改革的方向。商業醫療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫療保險制度都相當發達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業醫療保險。據中國臺灣地區統計部門1998年4月份公布，至2月底，中國臺灣島內參加健康保險投保人數達到2006萬人，投保率高達96%。其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業相對發達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛有關專家預測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進行競爭。經營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫療保險這塊領域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫療體系開展醫療保險業務會面臨許多困難，但是險種的成功開發既可體現出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產，同時，還可以促進其他主險業務的發展。目前商業性保險公司開辦的醫療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠發展的角度來看，商業性醫療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著經濟的發展、醫療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔風險的增加，現在的綜合醫療保險將會逐步分解為許多細的險別，醫療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫療保險需求基本上能得到滿足。我國現階段醫療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發力度十分乏力醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供醫療服務是適當而有效的，即醫務醫療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低用于醫療服務部分的醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了目前市民醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。為了控制醫療費用開支，目前保險公司開辦醫療保險時通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是醫院設監督小組，查核各項醫療費用支出是否合理;或是與醫院簽訂合同，實行醫療經費承包超支不補，節余按一定比例自留。應該說，定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫院數量單一，不方便保戶就醫。二是容易導致醫療服務壟斷。醫療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業人才缺乏，人員少經營醫療保險所面臨的風險是很大的，它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業務監督等方面具有一定的專業水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業人才仍很欠缺。（三）經營時間短，經驗少廣州市的醫療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫療險的比例才有所增加。但總的來說，醫療險從開辦至今經歷的時間較短，取得的經驗較少。社會醫療保險的主要特征醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。（一）廣泛性是指用人單位和職工，不論是國家機關、企業單位，還是私營企業、個體勞動者，都在基本醫療保險的范圍之內。（二）共濟性是指所有用人單位和職工按規定繳納了醫療保險費后，一旦生病住院或患長期慢性病，醫療費用由統籌基金按比例報銷。醫療費不與單位經濟效益掛鉤，費用的風險由全部參保單位和人員共同分擔。（三）強制性是指按照法律規定，全部城鎮用人單位和職工都必須參加基本醫險，因此它不同于任何商業保險的自愿參加行為。全民醫療保障發展現狀堅持以人民為中心的發展理念，圍繞與全國同步全面建成小康社會的宏偉目標和決勝脫貧攻堅的戰略要求，不斷深化醫療保障制度改革，完善醫療保障管理體制，鞏固和落實各項醫療保障待遇，推進醫療保障管理服務創新，確保各項醫療保障基金安全運行。（一）全民醫療保障制度體系建設取得重大突破十三五期間，在《社會保險法》框架下，結合全州醫療保障工作實際，先后出臺、完善了《黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》《黔西南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》《黔西南州長期護理保險實施意見》等30余份醫療保障政策性文件，進一步完善全民醫保制度。不斷完善大病保險籌資標準和統籌層次，推進實現全州城鄉醫保的州級統籌管理。不斷落實生育保險與職工基本醫療保險合并實施，率先在全省實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險等制度整合。建立了全省統一的職工醫保繳費年限政策和職工醫保總額控制付費等制度，推進以按病種付費為主的醫保支付方式及總額控制付費的改革，率先在全省實施按日間手術付費方式、按床日付費為輔的多種付費方式相結合等措施。開發建設全州金保工程系統，搭載全省異地就醫平臺，實現了全國、全省異地就醫一站式聯網即時結算管理。建立醫保智能審核監管制度，進一步保障了醫保基金安全。（二）醫保扶貧取得重大成果圍繞基本醫療有保障目標任務，將醫保扶貧作為全州醫保工作的重中之重。利用全州統一的醫保信息系統，將全州建檔立卡貧困人口在醫保信息系統中進行統一標識，通過醫保系統對建檔立卡貧困人口信息進行比對，定期梳理建檔立卡貧困人口未參保情況反饋各縣（市、新區），實施建檔立卡貧困人口參保清單制管理，不斷建立完善貧困人口參保對象的精準比對機制，嚴格落實建檔立卡貧困戶對象參保資助政策和各項醫療保障待遇，搭建一站式、一單清結算體系，實現建檔立卡貧困人口動態應保盡保、應資盡資，有效防止了建檔立卡貧困戶因病致貧。（三）全民醫療管理服務體系建設取得重大進展將原人社系統的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險，有關衛健系統的藥品、醫用耗材招標采購職能，有關發改系統的藥品和醫療服務價格管理職能，以及有關民政系統的醫療救助等職能統一由醫療保障行政部門組織和實施。不斷推進醫保經辦體系建設，并完成了全州6縣2市醫保經辦機構的整體劃轉，實現了全州各項醫療保障工作的平穩銜接和有序推進。（四）醫藥供給及體制改革有序推進全民醫療充分發揮醫保基金戰略性購買作用，積極推進醫藥供給及價格機制改革。認真落實國家組織集中采購藥品及國家談判藥品掛網采購工作。開展高值醫用耗材陽光采購，規范醫療機構采購行為。對群眾反映強烈的價格虛高的藥品開展專項整治，積極引導企業降低藥品價格。在我州全面取消公立醫療機構醫用耗材加成，完善藥品供應保障機制，基本醫療保險藥品目錄內藥品能及時招標采購，國家談判重特大疾病藥品及時掛網采購，提高我州參保患者對納入醫保支付藥品的可及性，切實減輕群眾用藥負擔。并有序組織和指導全州范圍內的公立醫療機構登錄貴州省醫藥集中采購平臺交易系統，按照要求填報相關采購等數據和資料，同時印發了《黔西南州醫療保障局關于做好國家組織藥品集中采購預付款撥付工作的通知》文件，確保有關國家組織藥品集中采購和使用試點范圍的工作順利開展。（五）醫療保障基金監管取得顯著成效完善法治保障，建立了醫保基金聯席會議強效制度，出臺了《黔西南州醫療保障局黔西南州財政局關于印發黔西南州欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行實施細則（試行）的通知》等系列開展打擊欺詐騙保的政策措施，積極推進醫保智能監管系統建設。深入開展打擊欺詐騙保專項治理、回頭看和再行動，采取飛行檢查、交叉檢查等措施，同時有序開展警示教育和行業作風建設等措施，已初步形成了全社會高度重視、積極參與的常態化反詐工作機制。（六）醫保公共服務水平顯著提升深入推進放管服改革，優化了醫療保障服務流程；將新申請定點的二級醫療機構考察、評估復審工作下放到縣級經辦實施；按照受審分離原則，將待遇審理、基金征繳、基金財務等辦事窗口再次整合，全面實現一窗通辦；取消轉外就醫零星報銷需提供當地定點醫療機構的證明材料、外傷住院患者受傷、新登記參保人員身份證復印件等證明，實施承諾制管理。以互聯網+醫保平臺為依托，推進網上業務經辦，先后打造了智慧醫保APP、醫保監控和智能審核系統和黔西南州醫保網上辦事大廳等信息系統，實現了線上線下的深度融合，致力掌上辦、網上辦、不跑路服務。并與周邊4省份聯合啟動西南片區跨省門診費用直接結算試點，讓群眾享受便捷的醫保服務。（七）長護醫療保險試點工作穩步推進應對人口老齡化，按照獨立險種，低水平起步，責任共擔等原則，探索建立長期護理保險制度，實現共享發展改革成果。堅持先職工、后居民有序推進原則；在保障范圍上，堅持先重點保障重度失能人員，后逐漸延伸至其他不同程度失能群體的緩步慢走的基本原則；在護理方式上，堅持鼓勵居家和社區護理服務、先居家后機構照護的基本原則。積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。（八）醫療保障信息化建設成效顯著統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現全國醫療保障信息互聯互通。違規數據云抓取，規范診療行為。將醫保政策知識、臨床醫學知識等錄入醫保監控和智能審核系統，同步添加藥品目錄、診療項目、醫療耗材、病種目錄，基本形成一套完整的醫療知識庫管理體系。通過醫院上傳的電子病歷，結合34類規則和知識庫相關內容抓取醫療機構疑似違規數據，有效規范醫院診療行為。醫療費用云控制，規范醫保使用。對定點藥店進、銷、存全環節實行線上監管，實時監控定點藥店醫保結算數據，有效防止參保人使用醫保個人賬戶購買保健品、化妝品等非藥品行為。醫保撥付云審核，減輕機構壓力。依托醫保監控智能和審核系統，推進醫保基金預結算制度改革，實行按月預付、按季結算支付方式，有效減輕定點醫療機構墊付資金壓力。實施OCR智能審核，破解醫保手工報銷難題。運用現代科技信息手段，實施單據掃描錄入、智能識別審核、自動項目比對三大主體功能，實現了數據錄入由人工操作向電腦掃描、目錄比對由人工比對向系統比對、單據審核由人工識別向智能識別的三轉變。實現3萬元以下小筆費用審核周期由原15個工作日縮短到7個工作日；3萬元以上大筆費用審核周期縮短至10個工作日，切實提高群眾獲得感。全民醫療保障存在問題十三五時期，是我州醫療保障事業發展取得成績最為豐富、效果最為顯著的五年。但發展過程中也存在一些問題和不足；醫療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機制有待進一步完善，醫藥服務協同改革仍有待進一步優化，迫切需要通過進一步完善體制機制建設，完善多層次醫療保障制度體系建設，改革支付方式，加強醫保基金監管，統籌醫藥服務協同改革，提高醫保公共服務水平和治理能力等系統化改革，提質增效，持續推動全州醫療保障事業高質量發展和全面可持續發展。醫保行業發展現狀醫保行業發展現狀指出，醫療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。2021年1-12月，健康險賠款與給付支出3397．19億元，同比增長54．25%。其中，疾病保險賠付支出748．36億元，醫療費用保險賠付支出1754．25億元。醫保行業發展現狀指出，截至目前，商業健康保險有效保單件數11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險有效保單件數6．36億件，覆蓋人數3．91億人;醫療險有效保單件數6．52億件，覆蓋人數6．6億人。從險種看，普通壽險是行業增長的主要動力，全年普通壽險實現保費收入12545．94億元，同比增長19．79%，較上年同期提高4．96個百分點，商業醫療保險為行業增長提供6．99個百分點。從價格招采看，全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫療機構化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節約費用2600億元以上。截至2021年底，基本醫療保險參保人數達136424萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2．8