-2-PAGE1---PAGE1-XX市衛(wèi)生健康行政許可文書格式文本（2023版）一、申請材料收件憑證二、補(bǔ)正申請材料通知書三、受理申請決定書四、不予受理決定書五、現(xiàn)場審查筆錄六、產(chǎn)品樣品采樣記錄七、非產(chǎn)品樣品采樣記錄八、延期通知書九、行政許可聽證通知書十、行政許可聽證意見書十一、中止行政許可審查通知書十二、終止行政許可通知書十三、行政許可文稿十四、（準(zhǔn)予/不予）行政許可決定書十五、（準(zhǔn)予/不予）變更行政許可決定書十六、（準(zhǔn)予/不予）延續(xù)行政許可決定書十七、初審意見書十八、審核意見書十九、撤銷行政許可事先告知書二十、撤銷行政許可決定書二十一、注銷通知書二十二、撤回/變更行政許可決定書二十三、行政許可審批流轉(zhuǎn)單二十四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩校驗(yàn)通知書注：文本中帶※內(nèi)容為衛(wèi)生監(jiān)督行政審批綜合服務(wù)窗口行政許可文書展示的內(nèi)容；帶◎內(nèi)容為中國XX“一網(wǎng)通辦”XX生健康行政許可文書展示的內(nèi)容。文書一XX市××××××申請材料收件憑證編號(hào)：申請人：申請事項(xiàng)：今收到以下材料：序號(hào)申請材料申請人（簽字）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人（簽字）：聯(lián)系電話：（章）年月日※根據(jù)規(guī)定，本機(jī)關(guān)將在出具憑證之日起5個(gè)工作日內(nèi)，作出受理或不予受理的決定；申請材料不齊全或者不符合法定形式的，本機(jī)關(guān)將在5個(gè)工作日內(nèi)一次告知需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到申請材料之日起即視為受理，本憑證即為受理憑證。※本憑證一式兩份，一份交予申請人，一份由接收單位存檔。◎親民提示：您可憑統(tǒng)一審批編碼至“一網(wǎng)通辦”總門戶或掃描右側(cè)二維碼查詢辦件進(jìn)度。文書二XX市××××××補(bǔ)正申請材料通知書文稿核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××補(bǔ)正申請材料通知書編號(hào)：：關(guān)于的申請本機(jī)關(guān)已收悉。經(jīng)審查，下列申請材料（不齊全/不符合法定形式）:以上材料，請?jiān)谀暝氯涨坝枰匝a(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正，視作放棄申請。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。XX市××××××補(bǔ)正申請材料通知書編號(hào)：：關(guān)于的申請本機(jī)關(guān)已收悉。經(jīng)審查，下列申請材料（不齊全/不符合法定形式）:以上材料，請?jiān)谀暝氯涨坝枰匝a(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正，視作放棄申請。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書三XX市××××××受理申請決定書文稿核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××受理申請決定書編號(hào)：：你（單位）于年月日提出的的申請已收悉。經(jīng)審查，你（單位）申請的（行政許可事項(xiàng)名稱），申請材料齊全，符合法定形式，根據(jù)《行政許可法》第三十二條第一款第（五）項(xiàng)及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，決定予以受理。（鑒于此項(xiàng)行政許可申請依法需要進(jìn)行聽證、招標(biāo)、拍賣、檢驗(yàn)、檢測、檢疫、鑒定、專家評(píng)審，所需期限為日，本機(jī)關(guān)將在年月日前作出是否準(zhǔn)予行政許可的決定。）（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。XX市××××××受理申請決定書編號(hào)：：你（單位）于年月日提出的的申請已收悉。經(jīng)審查，你（單位）申請的（行政許可事項(xiàng)名稱），申請材料齊全，符合法定形式，根據(jù)《行政許可法》第三十二條第一款第（五）項(xiàng)及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，決定予以受理。（鑒于此項(xiàng)行政許可申請依法需要進(jìn)行聽證、招標(biāo)、拍賣、檢驗(yàn)、檢測、檢疫、鑒定、專家評(píng)審，所需期限為日本機(jī)關(guān)將在年月日前作出是否準(zhǔn)予行政許可的決定。）簽收人:（章）年月日年月日◎親民提示：您可憑統(tǒng)一審批編碼至“一網(wǎng)通辦”總門戶或掃描右側(cè)二維碼查詢辦件進(jìn)度。備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書四XX市××××××不予受理決定書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××不予受理決定書編號(hào)：：關(guān)于的申請本機(jī)關(guān)已收悉。經(jīng)審查，認(rèn)為，根據(jù)（《行政許可法》第三十二條第一款第項(xiàng)）的規(guī)定，決定不予受理。如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

XX市××××××不予受理決定書編號(hào)：：關(guān)于的申請本機(jī)關(guān)已收悉。經(jīng)審查，認(rèn)為，根據(jù)（《行政許可法》第三十二條第一款第項(xiàng)）的規(guī)定，決定不予受理。如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書五XX市××××××現(xiàn)場審查筆錄申請人：申請項(xiàng)目：審查地點(diǎn)：審查時(shí)間：審查記錄：申請人簽名：經(jīng)辦人簽名：文書六XX市××××××產(chǎn)品樣品采樣記錄編號(hào)：被采樣人：采樣地址：采樣方法：采樣時(shí)間年月日時(shí)分采樣目的：樣品名稱規(guī)格數(shù)量包裝狀況或儲(chǔ)存條件生產(chǎn)日期或批號(hào)生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位采樣地點(diǎn)被采樣人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名機(jī)關(guān)名稱并蓋章年月日年月日年月日備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。文書七XX市××××××非產(chǎn)品樣品采樣記錄編號(hào)：被采樣人：采樣地點(diǎn)：采樣方法：采樣時(shí)間年月日時(shí)分采樣目的：采樣設(shè)備或儀器：采集樣品名稱：采集樣品份數(shù)：被采樣物品或場所狀況：被采樣人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：、（章）年月日年月日年月日備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

文書八XX市××××××延期通知書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××延期通知書編號(hào)：：由于，根據(jù)《行政許可法》第四十二條第款的規(guī)定，經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，決定XX日審批期限，于年月日前作出行政許可決定，特此通知。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。XX市××××××延期通知書編號(hào)：：由于，根據(jù)《行政許可法》第四十二條第款的規(guī)定，經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，決定XX日審批期限，于年月日前作出行政許可決定，特此通知。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書九XX市××××××行政許可聽證通知書編號(hào)：：關(guān)于，根據(jù)《行政許可法》第條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定組織聽證，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：1、聽證時(shí)間年月日時(shí)分2、聽證地點(diǎn)3、聽證方式：A、公開聽證B、不公開聽證（原因：）4、聽證主持人、聽證員、書記員，如認(rèn)為上述人員與許可事項(xiàng)有直接利害關(guān)系，可以申請回避。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：5、聽證內(nèi)容：請事先準(zhǔn)備好有關(guān)證據(jù)，通知證人和代理人（最多2人）準(zhǔn)時(shí)參加。逾期視為放棄聽證。（章）年月日

文書十XX市××××××行政許可聽證意見書關(guān)于，依照《中華人民共和國行政許可法》第四十八條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)于年月日進(jìn)行了聽證，申請人與利害關(guān)系人分別作了陳述、申辯、舉證和質(zhì)證。申請人陳述、申辯的內(nèi)容和提供的證據(jù)主要為：利害關(guān)系人陳述、申辯的內(nèi)容和提出的證據(jù)主要為：聽證人員在充分聽取意見后，經(jīng)過綜合評(píng)議提出以下意見：聽證人員簽名：年月日處（科）室負(fù)責(zé)人意見：年月日委領(lǐng)導(dǎo)意見：年月日

文書十一XX市××××××中止行政許可審查通知書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××中止行政許可審查通知書編號(hào)：：你（單位）于年月日向本機(jī)關(guān)提出中止（許可申請項(xiàng)目）審查的申請，現(xiàn)本機(jī)關(guān)同意中止該行政許可事項(xiàng)的審查至年月日。中止期滿后，本機(jī)關(guān)將恢復(fù)審查并依法作出決定。特此通知。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。XX市××××××中止行政許可審查通知書編號(hào)：：你（單位）于年月日向本機(jī)關(guān)提出中止（許可申請項(xiàng)目）審查的申請，現(xiàn)本機(jī)關(guān)同意中止該行政許可事項(xiàng)的審查至年月日。中止期滿后，本機(jī)關(guān)將恢復(fù)審查并依法作出決定。特此通知。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書十二XX市××××××終止行政許可通知書文稿核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××終止行政許可通知書編號(hào)：：你（單位）于年月日向本機(jī)關(guān)提出的申請（編號(hào)：），現(xiàn)根據(jù)你（單位）年月日的撤銷申請，本機(jī)關(guān)從即日起終止對(duì)該行政許可申請的審查。特此通知。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。XX市××××××終止行政許可通知書編號(hào)：：你（單位）于年月日向本機(jī)關(guān)提出的申請（編號(hào)：），現(xiàn)根據(jù)你（單位）年月日的撤銷申請，本機(jī)關(guān)從即日起終止對(duì)該行政許可申請的審查。特此通知。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書十三XX市××××××行政許可文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：標(biāo)題：發(fā)送對(duì)象：抄送：許可項(xiàng)目：文號(hào)：審核意見：打字：校對(duì)：封發(fā)：年月日

文書十四XX市××××××（準(zhǔn)予/不予）行政許可決定書編號(hào)：：本機(jī)關(guān)對(duì)的申請進(jìn)行了審查，認(rèn)為符合的規(guī)定，根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：（準(zhǔn)予行政許可決定內(nèi)容）（請于收到本決定之日起日內(nèi)，到領(lǐng)取行政許可證件。）/本機(jī)關(guān)（對(duì)的申請進(jìn)行了審查，）認(rèn)為不符合的規(guī)定，根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：（不予行政許可決定內(nèi)容）如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書十五XX市××××××（準(zhǔn)予/不予）變更行政許可決定書編號(hào)：：本機(jī)關(guān)對(duì)的變更許可申請進(jìn)行了審查，認(rèn)為符合的規(guī)定，根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：（準(zhǔn)予變更行政許可決定內(nèi)容）（請于收到本決定之日起日內(nèi)，到領(lǐng)取行政許可證件。）/本機(jī)關(guān)對(duì)的變更許可申請進(jìn)行了審查，認(rèn)為，根據(jù)的規(guī)定，決定：（不予變更行政許可決定內(nèi)容）如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書十六XX市××××××（準(zhǔn)予/不予）延續(xù)行政許可決定書編號(hào)：：本機(jī)關(guān)對(duì)的延續(xù)許可申請進(jìn)行了審查，認(rèn)為符合的規(guī)定，根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定：（準(zhǔn)予延續(xù)行政許可決定內(nèi)容）（請于收到本決定之日起日內(nèi)，到領(lǐng)取行政許可證件。）/關(guān)于的申請本機(jī)關(guān)已收悉。經(jīng)審查，認(rèn)為，根據(jù)的規(guī)定，決定：（不予延續(xù)行政許可決定內(nèi)容）如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

文書十七XX市××××××××初審意見書編號(hào)：：（本機(jī)關(guān)對(duì)的申請進(jìn)行了審查，認(rèn)為：根據(jù)的規(guī)定，提出下列初審意見：）（章）年月日備注：本文書一式兩份，一份送上級(jí)行政機(jī)關(guān)，一份留存卷宗備查。如有必要，可另抄送一份給當(dāng)事人。文書十八XX市××××××××審核意見書編號(hào)：：本機(jī)關(guān)對(duì)進(jìn)行了審核，（根據(jù)的規(guī)定/經(jīng)研究），提出如下審核意見：（章）年月日備注：本文書一式兩份，一份送相關(guān)部門或當(dāng)事人，一份留存卷宗備查。文書十九XX市××××××撤銷行政許可事先告知書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××撤銷行政許可事先告知書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)《行政許可法》第六十九條（和）的規(guī)定，擬撤銷年月日作出的許可決定（編號(hào)）。如你（單位）對(duì)此有異議，根據(jù)《行政許可法》第條和第條的規(guī)定，可在前到進(jìn)行陳述和申辯。逾期視為放棄陳述和申辯。聯(lián)系電話：聯(lián)系人：地址：郵政編碼：當(dāng)事人簽收：XX市××××××（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

XX市××××××撤銷行政許可事先告知書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)《行政許可法》第六十九條（和）的規(guī)定，擬撤銷年月日作出的許可決定（編號(hào)）。如你（單位）對(duì)此有異議，根據(jù)《行政許可法》第條和第條的規(guī)定，可在前到進(jìn)行陳述和申辯。逾期視為放棄陳述和申辯。聯(lián)系電話：聯(lián)系人：地址：郵政編碼：當(dāng)事人簽收：XX市××××××（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書二十XX市××××××撤銷行政許可決定書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××撤銷行政許可決定書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)《行政許可法》第六十九條（和）的規(guī)定，現(xiàn)決定撤銷年月日作出的許可決定（編號(hào)）。如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

XX市××××××撤銷行政許可決定書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)《行政許可法》第六十九（和）的規(guī)定，現(xiàn)決定撤銷年月日作出的許可決定（編號(hào)）。如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書二十一XX市××××××注銷通知書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××注銷通知書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，注銷年月日頒發(fā)的，并收回許可證件原件。如不服本決定，可自收到本通知之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。特此通知。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

XX市××××××注銷通知書編號(hào)：：（事實(shí)描述），以上事實(shí)有為證。根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定，注銷年月日頒發(fā)的，并收回許可證件原件。如不服本決定，可自收到本通知之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。特此通知。簽收人:（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。文書二十二XX市××××××撤回/變更行政許可決定書文稿簽發(fā)：XX:核稿：經(jīng)辦人：XX市××××××撤回/變更行政許可決定書編號(hào)：：由于，根據(jù)《行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回/變更年月日作出的許可決定（編號(hào)）。（撤回/變更行政許可內(nèi)容）（如認(rèn)為本決定造成你（單位）財(cái)產(chǎn)損失的，可依法申請補(bǔ)償。）如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請行政復(fù)議，或者六個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當(dāng)事人，第二份留存卷宗備查。

XX市××××××撤回/變更行政許可決定書編號(hào)：：由于，根據(jù)《行政許可法》第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回/變更年月日作出的許可決定（編號(hào)）。（撤回/變更行政許可內(nèi)容）（如認(rèn)為本決定造成你（單位）財(cái)產(chǎn)損失的，可依法申請補(bǔ)償。）如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向人民政府申請