精神分析理論概述SigmundFreud(1856.5.6-1939.9.23)弗洛伊德簡歷１８９５年，《癔癥研究》出版。１９００年，《夢的解析》出版。后來創立了自由聯想法，進行治療。１９２３年，患了口腔癌，經歷過３３次手術，非常痛苦，但一直工作到生命的最后一刻。１９３８年，納粹占領維也納，弗洛伊德的女兒被捕，弗洛伊德的四個妹妹都被納粹分子殺害，弗洛伊德去倫敦，1939.9.23在倫敦逝世。終年８3歲。精神分析理論及療法的創立弗洛伊德(SigmundFreud,1856.5.6-1939.9.23)時代背景:19世紀的三大發現能量守恒、細胞學說、進化論19世紀三個最偉大的猶太人馬克思：1818.5.5－1883.3.14愛因斯坦：1879.3.14－1955.4.181905年創立狹義相對論，物理學新紀元弗洛伊德：1856.5.6－1939.9.23心理治療理論流派精神分析行為治療咨客中心療法其它：系統家庭治療催眠術催眠術-精神分析的沙發在《癔癥研究》第四章中，弗洛伊德開頭就強調：讓病人清晰地回憶起事件和喚起與事件相伴發的情感，并讓病人盡最大可能用言語把事件的細節和伴隨的情感描述出來，如果我們成功地這樣做了，那么每個癔癥癥狀就會立刻消失，而且是永遠消失。潛意識潛意識潛意識：創傷與壓抑創傷刺激意識潛意識情結壓抑意識層次與人格結構意識前意識潛意識本我欲望、創傷及防御深入內化的超我本我自我超我精神分析三角心理防御焦慮(應對方式)wishneed欲望desire當經驗對象物或滿足方式缺失時，個體對該對象物或滿足方式的期待及幻想性滿足。構成：經驗的滿足方式，形成記憶表象包含對象物及對象關系（他者的欲望）當前缺失、喪失對象或對象關系期待：動力特征，如“按圖索驥”幻想及想象：象征性（感受）心理滿足“畫餅充饑”內驅力弗洛伊德的主要理論學說兩個基本假設：心理決定論，潛意識的存在及其意義。１．本能學說：弗洛伊德認為，人格的所有結構部分都源于生物本能。本能象一種能量。內驅力是產生心理活動的能量，是推動個體進行心理活動的能量，是個體維持生存和發展的心理內在動力。使用內驅力避免了生物解剖和化學的困難。內驅力分為性驅力和攻擊驅力。或求生本能與死亡本能。賣火柴的小女孩：幻想式滿足“畫餅充饑”還是“按圖索驥”？欲望的結構式需要對象物情感建設與破壞本能學說求生本能(性驅力)：一切與保存生命有關的本能。libido是用于延長生命的能量。死亡本能(攻擊驅力)：激發一個人回到有生命之前的無機狀態中去，是能量的釋放耗盡。“所有生命的目標都是死亡”。如攻擊他人，與自殺自傷。攻擊。這兩種本能是同一個事物的兩面。是出發點與目標。三重含義：時間方向、適應發展、轉向自身攻擊死亡本能熱烈綻放之后是凋零……“過把癮就死！”心理的解析生理層面：需求心理內部：心理需要、欲望動機目的認知、情感、意志、行為個體與環境：群體、人際關系、社會、文化心理治療工作的位點心理世界

認知動機目的心理需要、欲望情感行為俄底浦斯情結

辨析叢中博士北京大學精神衛生研究所Email:congzhong@163.net經典精神分析理論內化：內攝與認同媽媽爸爸我弗洛伊德：

性心理發展階段學說(快樂為本)口欲期肛欲期俄底浦斯期（性器期，性蕾期）潛伏期生殖期什么是戀父情結？某論文：《移情療法治愈戀父情結一例報告》概念俄底浦斯期(3-5歲)俄底浦斯情結（complex）(5歲以上)戀母情結：殺父娶母！戀父情結/厄勒克特拉情結(Electracomplex)對性的好奇對性的好奇不必辦證！俄底浦斯期的現象學性身份的自我識別與確認(以陰莖為標志)性角色：競爭,嫉妒,認同性取向:異性相吸/同性相斥?個體化的過程：“第三者”！“二人關系”“三人關系”眼睛：媽媽的眼睛引導具體玩具：過渡性客體（溫尼科特）語言：兒童的玩具(拉康)他人：“父親”的名義抽象母嬰母嬰母：嬰俄底浦斯期的認同與人際關系媽媽爸爸親情VS男女之情（雙重關系）孩子（男，女）表述：爸爸是媽媽的丈夫，媽媽是爸爸的妻子分析的三個層面語言層面：“父母（parents)”、“爸爸”、“媽媽”，“父親”、“母親”。人物知覺：父母的表象（representations）感受層面：個別屬性，抽象與象征對母親與父親的感受“母親”：以孩子為中心，接納，共情“父親”：以他人為中心，權威，強硬“同伴”：自體客體（selfobject）問題：人的心中，最多有幾個“人”？象征物“母親”：祖國，單位，黨派，群體“父親”：規則，法律，道德，交通規則，現實革命大家庭，父母官，階級兄弟……俄底浦斯期的要素親子異性相吸向競爭者認同（性別角色的認同）權力斗爭三角關系超我性心理發展階段學說俄底浦斯期：性、權力、認同、關系性的吸引（亂倫）？權力之爭（競爭）？憤怒、攻擊，畏懼，認同，依賴，理想化（成功/失敗）閹割焦慮，內疚，道德感，貶低，自我攻擊意識到死亡病理心理：男孩子會出現同性戀、易性癖、露陰癖等性變態，擔心自己的陰莖太小、懷疑自己的男子氣概。女孩會出現對男性的虐待，與男人亂交。神經癥的形成，心理沖突。俄底浦斯期的心理發展占有與尊重(性的壓抑)區分不同場景、人物競爭與認同、性身份與性角色幻想能力(畫餅充饑),區分幻想與現實個人邊界的形成處理“雙重關系”,三角關系關于死亡的恐懼，生存意義俄底浦斯期的性別性身份：以身體區分性別性角色：行為及人際關系性取向：性愛對象（性關系）男性角色與女性角色：誰更脆弱？做愛時，誰睜眼/閉眼？精神動力學評估與診斷對同性、異性的感受力、區分能力區分幻想與現實的能力性道德感、性幻想、性的壓抑角色的變換愛的能力治療師如何詢問來訪者的性問題？俄底浦斯情結的表現神經癥（尤其是異性恐怖癥）、性心理障礙、性功能障礙青春期：俄底浦斯沖突的再現，“早戀”高考：對男生及女生的意義差異“處女情結”、“愛人”，戀愛與婚姻的模式3P、NP、……中國文化特征中國人：你殺父了嗎？你娶母了嗎？薛仁貴、荊柯刺秦王黑龍江的傳說：禿尾巴老李的故事張藝謀：菊豆斬虎屠龍（94獨臂刀之情）……“口欲期”“肛欲期”文化特征口欲期：溫飽問題，“吃”，“文化大餐”人際邊界不清、依戀肛欲期：反抗與順從權威，分強弱/地位高低，分長幼，不分男女領導無男女，如武則天。男權文化中的性別角色夫為妻綱，男尊女卑“男主外，女主內”性別角色的塑造：男人像山，女人似水。郎才女貌忠貞觀（“處女”,“女人吃虧”)ED,早泄等（“腎虛的中國男人”)俄底浦斯情結，男權文化？母系社會，有俄底浦斯期情結嗎？有性別嗎？有性吸引嗎？單親家庭：有俄底浦斯情結嗎？孩子的性心理健康發展嗎？精神分析治療中的應用建立自我邊界、保密與尊重區分不同情感區分現實與幻想，找到性的合適對象治療中的“三人關系”：移情與現實精神分析治療

首次訪談與診斷評估叢中博士北京大學第六醫院教授Email:congzhong@163.net什么是精神分析治療（1）定義：精神分析治療是以弗洛伊德的心理功能原則和心理治療技術為基礎的心理治療。幾個名詞：探索性心理治療深層心理治療領悟心理治療精神動力心理治療精神分析性的心理治療什么是精神分析治療（2）特點：談話形式深層探索：情感和欲望（人本的）動力特點：力比多的分配與轉移防御機制：自我功能處理移情和阻抗：強調治療關系，重視沖突既往生活事件和當前個性與癥狀的聯系重視意義探索：重組信息和經驗，整合。精神分析治療的重點重點：既往經歷對目前行為的作用（認知、情感、幻想、活動）目的：理解防御機制以及病人的移情反應，特別是它們在醫患關系上的表現技術：建立治療聯盟自由聯想解釋防御和移情經常會晤療程：數月至數年精神分析治療的過程對質：當事人面對自己的心理問題澄清：找出矛盾和重點解釋：讓潛意識的現象進入意識。修通：指在達到內省之后發生的一組復雜的程序和過程，包括內省、記憶、行為相互作用。首次訪談的重要性建立關系，分析治療的開端了解情況，初步評估與診斷確定治療目標為正式開始分析治療做準備選擇、轉介首次訪談的主要技術治療關系的建立：移情關系現實關系職業關系首次訪談的主要技術創建安全感的談話氛圍無條件積極關注：接納、尊重共情、興趣、投情坦誠一致鼓勵自由聯想：重視內心保密承諾意義：增強信任，減少壓抑，暴露沖突比較：精神動力的診斷與評估差異與聯系：評估是診斷的基礎，更細致、全面以很多條目、維度及其程度或整段文字描述來體現相對更是動態的診斷是在評估基礎上進一步抽取主要特征，以某個名詞來標示（貼標簽？）相對靜態共同點：推進心理治療與咨詢的過程走向深入互動過程最重要！病人的評估注意觀察：病人來診的方式是否守時進門的動作相貌、著裝坐立的姿勢與醫生的距離精神動力學評估傾聽并探索：發病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經常和近來的夢對先前治療及治療者的體驗，求治的動機與愿望觀察病人如何與治療者建立、發生關系嘗試性解釋要求病人共同理解病人的脫落50%的病人，在第5次會晤前脫落。原因：病人對治療幫助的抗拒、防御移情反應認為精神分析治療不合適通過評估使癥狀緩解開始評估告訴病人評估的過程時間：一般用1－4次session評估內容：評估疾病的器質性原因精神病學診斷動力性評估評估手段:傾聽和詢問心理發育的評估心理發育理論:Freud經典心理發育理論前Oedipus時期的發展理論：Klein,Mehler后Oedipus時期的人生發展：Erikson,Sullivan評估焦慮的類型(Lecture4)評估人格發育歷史和心理應激（創傷）評估內容疾病的器質性原因精神病學診斷動力性評估不可改變因素的評估癥狀、障礙、社會功能的評估心理發育、防御機制、情感、關系模式等的評估Caseformulation人格發育Whynow?現實問題核心沖突防御機制創傷事件先天基礎情感Otto.F.Kernberg人格發展水平評估的臨床意義

clinicalimplications不同發展水平的人格組織不同的治療方法Differenttreatmentapproachforpeoplewithdifferentdevelopmentallevelsofpersonalityorganization神經癥性水平neurotic-level經典精神分析性治療/領悟取向的治療/揭示性治療classicalpsychoanalysis,insight-oriented/uncoveringtherapy其他：短程心理動力性治療，認知－行為治療等short-termdynamictherapy,cognitive-behaviortherapyetal.邊緣性水平borderline表達性治療：幫助形成整合的，復雜的，正性的自我感Expressivetherapy:helptodevelopintegrated,complexandpositivesenseofself精神病性水平psychotic支持性治療：提供心理上的安全感，對病人進行教育，對情緒和具體生活事件進行解釋，不解釋防御機制Supportivetherapy:providingpsychologicalsecurity,psychoeducation,interpretingemotionandlifeeventsratherthandefenses病人的選擇為什么要選擇病人：醫生的原因：專業擅長、自身局限性病人的原因：是否適合分析性治療問題：要求每一個醫生能夠治療所有的病人嗎？醫生與病人的最佳匹配？病人的選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經癥：強迫障礙焦慮障礙轉換障礙心理生理障礙惡劣心境、輕中度抑郁癥適應障礙輕中度人格障礙病人的選擇具有適應癥有心理學頭腦能夠體察自己的情緒能夠運用理解而使癥狀緩解有環境支持良好的醫患配對（潛意識有效互動，認同）病人如何選擇治療師溝通能力：相互能聽懂；會談有興趣，談了還想再談；會談中或后，有啟發。案例報告的撰寫格式（賈曉明）接診的基本情況治療的設置來訪者、病人的基本情況家族史成長經歷與重要人物的關系其他動力學診斷內在沖突防御機制人格結構其它治療目標治療過程澄清對癥狀的解釋夢的分析對阻抗的處理移情與反移情治療后的反思治療的結束徐靜蕾姐姐與小妹妹……舉例：夫妻互動妻子35歲，有女兒11歲。強迫儀式動作（嚴格程序地擦包、擦地板、洗衣服，3個多小時），病期四年。怕“煙味兒”13年。丈夫做生意，對妻子又愛又恨，如果病治不好，就離婚！結婚前，爸爸堅決反對女兒嫁人，該女士偷著與男友同居。結婚前，22歲時，丈夫與戰友聚會后，患了性病。病人很失望和氣憤（擦包是一種發泄方式）。妻子想聽丈夫說的話：你比我先死，等你死了，我抱著你的骨灰盒睡覺。丈夫以為妻子想聽的話：我愛你一生一世。夫妻性生活少了，說話少了，吵架也少了，強迫癥狀加劇了。舉例（分析）案例：胸悶的28歲女孩（戀愛中的移情）1年前人工流產后，出現開車高速公路頭暈、胸悶4年前，認識第二任男朋友，小一歲，沒有主見。7年前，認識第一任男朋友，離異，大13歲，愛憎分明，能力強，百般呵護，控制虐待，4年前我主動提出要分手。1歲至4歲，奶奶養育，媽媽每次看望，她都哭得厲害。性生活：第一任男朋友做愛時長半小時，第二任5分鐘。神經癥與精神分析叢中博士北京大學精神衛生研究所Email:congzhong@163.netWilliamCullen（1710—1790）在1769年首先提出“神經癥”的概念。包括神經系統器質性、功能性疾病。PhillipePinel（1745—1826）將神經癥分為功能性和軀體性兩類，或二者混合存在。HippolyteMarieBernheim(1840—1919)在1884年提出精神神經癥(Psychoneurosis)一詞，認為神經癥不僅是心因性的，而且實際上是一種精神障礙。概念SigmudFreud(1856—1939)創立的精神分析學說對神經癥的理論，分類和心理治療產生了重大的影響。現實神經癥：神經衰弱、焦慮癥焦慮神經癥：強迫癥、癔癥等。概念1980年美國精神病學會出版的《精神疾病診斷和統計手冊》第三版(DSM--Ⅲ)已經取消了神經癥這個類別。概念1994年，美國精神障礙診斷和統計手冊（DSM-Ⅳ）通稱焦慮障礙：驚恐障礙（伴廣場恐怖癥、不伴廣場恐怖癥）廣場恐怖癥、特定恐怖癥、社交恐怖（焦慮）癥強迫癥（強迫性障礙）創傷后應激障礙、急性應激障礙、廣泛焦慮障礙軀體疾病所致焦慮障礙、物質所致焦慮障礙、焦慮抑郁混合障礙、其他焦慮障礙。概念《國際疾病分類標準》第十版(ICD—10)分類：F40恐怖性焦慮障礙F41其它焦慮障礙：驚恐發作廣泛性焦慮F42強迫性障礙F43嚴重應激障礙及適應障礙F44分離[轉換]性障礙F45軀體形式障礙F48其它神經癥性障礙：神經衰弱、人格解體-現實解體綜合征概念《中國精神疾病分類方案和診斷標準》第二版（CCMD--Ⅱ--R）保留了神經癥分類概念中國精神障礙（CCMD-3）的分類0器質性精神障礙1精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙2精神分裂癥（分裂癥）和其他精神病性障礙3心境障礙（情感性精神障礙）4癔癥、應激相關障礙、神經癥5心理因素相關生理障礙6人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙7精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙9其他精神障礙和心理衛生情況神經癥的分類恐怖癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙（疑病癥）神經衰弱其它：吞咽困難、斜頸、痙攣、瘙癢、痛經（抑郁性神經癥、癔癥）概念神經癥的患病率德國患病率為12—26%瑞典居民的終生患病率為13.10%，而且,在醫生的診所中,10—50%的病人為神經癥患者。在我國12個地區的15—59歲的人群中，神經癥的患病率為22.21‰(1982)。北京市1991年的調查結果表明,神經癥的患病率為33.81‰。概念許又新：神經癥是一種精神障礙，主要表現為持久的心理沖突，病人察覺到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎。神經癥含義心理原因：誘因人格基礎心理創傷:與現實處境不相稱心理沖突社會功能損害自知力？病程長沒有：意識障礙、精神