個案分析直腸癌第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，青年人發(fā)病率有上升趨勢。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日大腸解剖圖第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉遺傳因素飲食因素：高脂第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

癥狀排便異常

即直腸刺激癥狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

體征

直腸指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手指不能通過。

第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日大體分型腫塊型（也稱菜花型):向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。潰瘍型:多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型:癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。大便隱血試驗(yàn)：是高危人群的初篩方法及普查手段。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日處理原則手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日護(hù)理措施飲食護(hù)理：

1.進(jìn)食清淡易消化的食物，避免進(jìn)食硬、粗糙、辛辣、油膩的食物。

2.腹瀉時避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、番薯等產(chǎn)氣的食物，避免增加腸蠕動和增加排便的次數(shù)，并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥

3.惡心、嘔吐、食欲下降時少量多餐進(jìn)食，注意休息。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日皮膚護(hù)理：

保持皮膚清潔、干燥，穿寬松的衣服，特別是內(nèi)衣褲；照射的皮膚不要涂含金屬的藥油、藥膏、貼膠布等,以免加重皮膚反應(yīng)；若皮膚出現(xiàn)破損時要及時告訴醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)囑用藥。注意觀察肛門周圍的皮膚有無水腫及感染。按時消毒，便后用溫開水坐浴并遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，減輕吻合口處、肛門周圍水腫，減輕里急后重感，促進(jìn)吻合口愈合。護(hù)理措施第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日心理護(hù)理：

1.向病人講解有關(guān)疾病的知識2.告知病人放療的副反應(yīng)和放療期間的注意事項(xiàng)3.囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。護(hù)理措施第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日放療護(hù)理：

1.直腸照射導(dǎo)致白細(xì)胞降低時，要減少外出，預(yù)防感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。

2.直腸放療對膀胱、尿道也有影響，若發(fā)現(xiàn)有血尿、尿頻、尿急、尿痛時提示出現(xiàn)放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放療前最好膀胱充盈，減少膀胱照射。護(hù)理措施第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-0909:25入院記錄姓名:丁永柱職業(yè):工人性別:男工作單位及地址:--年齡:47歲家庭地址:海州區(qū)西大嶺婚姻:已婚病史陳述者:患者本人（可靠）出生地:中國江蘇連云港入院日期:2014-09-0908:09:39民族:漢族記錄日期:2014-09-0908:09:39第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史主訴：直腸癌放化療后20天，腹脹三天現(xiàn)病史：患者2011年08月因“大便習(xí)性改變，大便帶血”在我院腸鏡診斷為“距肛門7-15cm直腸高分化腺癌”，上腹部CT提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，至上海市第二人民醫(yī)院行FOLFIRI方案化療一個周期，后在我科給予FOLFIRI方案化療兩個周期，后至上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院行FOLFIRI方案化療一個周期，后再次在我科給予FOLFIRI方案化療七個周期，12年09月提示復(fù)發(fā)，給予FOLFOX4方案化療兩個周期，后轉(zhuǎn)入我院放療科行病灶處放療，12年12月復(fù)查提示病情進(jìn)展，給予伊立替康/雷替曲塞方案化療九個周期，替吉奧口服化療兩個周期，13年11月起給予伊立替康/雷替曲塞方案化療一個周期，替吉奧口服化療三個周期，14年06月再次因病情進(jìn)展給予培美曲塞/奧沙利鉑方案化療三個周期，三天前患者出現(xiàn)腹脹不適，今為進(jìn)一步診斷及治療收治入院，病程中，患者食欲睡眠一般，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日既往史平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。按國家計(jì)劃免疫預(yù)防接種。否認(rèn)輸血史。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日個人史出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日家族史無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日體格檢查體溫36.6℃脈搏80次/分呼吸19次/分血壓102/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，自主體位，步態(tài)正常，神志清晰，語言流利，語調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度正常，彈性好，皮膚無水腫，無肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日入院診斷入院診斷:直腸癌化放療后IV期第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程查體：神清，淺表淋巴結(jié)不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次／分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫。血常規(guī)(2014-9-910:54:09):淋巴細(xì)胞百分比:14.5%↓、單核細(xì)胞百分比:15.8%↑、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值:0.04*10^9/L↓、血紅蛋白:116g/L↓、紅細(xì)胞分布寬度(SD):53.8fL↑、紅細(xì)胞分布寬度(CV):17.8%↑;根據(jù)病史特點(diǎn)，吉主任評估病情，認(rèn)為目前診斷明確。等待相關(guān)檢查結(jié)果，再觀察。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程患者訴稍有腹脹，食欲睡眠一般，二便正常，查體：神清，淺表淋巴結(jié)不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次／分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫。癌胚抗原測定（CEA）,CA1(2014-9-1010:00:15):癌胚抗原(CEA):39.49ng/ml↑、CA-199:179.30IU/ml↑、CA-125:144.00IU/ml↑;第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程肝功能,腎功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-1010:36:10):白蛋白:34.3g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:83U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶:93U/L↑、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:277U/L↑、堿性磷酸酶:332U/L↑、乳酸脫氫酶:422U/L↑、尿素氮:9.41mmol/L↑、肌酐:123.2umol/L↑、膽固醇:6.12mmol/L↑、高密度脂蛋白:0.76mmol/L↓、低密度脂蛋白:4.94mmol/L↑、載脂蛋白A:0.78g/L↓、載脂蛋白B:1.61g/L↑、脂蛋白（a）:698.4mg/L↑;查心電圖提示：1、竇性心律2、ST-T改變3、低電壓趨勢，查胸腹盆增強(qiáng)CT提示：轉(zhuǎn)移性肝癌治療后改變，請結(jié)合臨床病史，膽囊結(jié)石；腹水。胸部示縱隔淋巴結(jié)腫大；右側(cè)椎體附件見不規(guī)則骨質(zhì)密度減低。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程患者訴腹脹較前稍好轉(zhuǎn)，食欲睡眠一般，大小便正常，查體：神清，淺表淋巴結(jié)不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次／分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫?；颊卟∏橹?，預(yù)后差，向患者家屬交代病情病情，表示理解，多觀察患者病情變化第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程患者訴乏力，食欲睡眠欠佳，大小便正常，查體：神清，淺表淋巴結(jié)不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次／分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫。血常規(guī)(2014-9-208:17:45):白細(xì)胞:21.60*10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比:87.8%↑、淋巴細(xì)胞百分比:4.1%↓、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.0%↓、中性粒細(xì)胞絕對值:18.97*10^9/L↑、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值:0.00*10^9/L↓、單核細(xì)胞絕對值:1.72*10^9/L↑、紅細(xì)胞分布寬度(SD):52.9fL↑、紅細(xì)胞分布寬度(CV):19.0%↑、血小板:94*10^9/L↓;第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程肝功能,腎功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-2010:23:46):總膽紅素:124.3umol/L↑、直接膽紅素:76.6umol/L↑、間接膽紅素:47.70umol/L↑、總蛋白:57.3g/L↓、白蛋白:28.8g/L↓、白蛋白/球蛋白:1.0↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:951U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶:975U/L↑、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:258U/L↑、堿性磷酸酶:525U/L↑、乳酸脫氫酶:2916U/L↑、尿素氮:37.42mmol/L↑、肌酐:229.4umol/L↑、葡萄糖:23.29mmol/L危、果糖胺:456umol/L↑、高密度脂蛋白:0.16mmol/L↓、低密度脂蛋白:1.90mmol/L↓、載脂蛋白A:0.42g/L↓、鉀:5.69mmol/L↑、鈉:128.4mmol/L↓、氯:91.3mmol/L↓、鈣:1.93mmol/L↓、血清磷:1.94mmol/L↑、二氧化碳結(jié)合力:16.9mmol/L↓、腺苷脫氨酶:32.4U/L↑、總膽汁酸:53.3umol/L↑;第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程查頭顱MRI提示：兩側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)腦室前角旁異常信號影，考慮軟化灶，請結(jié)合臨床病史及老片對比。繼續(xù)予相關(guān)對癥支持治療，患者已進(jìn)入腫瘤終末期，告知患者家屬病情，表示理解，再觀察。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日病程患者昨日夜間21點(diǎn)出現(xiàn)血壓下降，約80/60mmHg，予多巴胺維持血壓，再次向患者家屬交代病情，表示理解，今晨9點(diǎn)15分出現(xiàn)嘆氣樣呼吸。患者屬于晚期腫瘤病人，無好轉(zhuǎn)可能，患者家屬放棄搶救，予以出院。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷1、體溫過高2、潛在并發(fā)癥：有出血危險3、意識障礙4、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損危險5、生命體征不穩(wěn)定第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-14 18:05 護(hù)理問題體溫過高：與感染有關(guān)T38.9℃護(hù)理目標(biāo)體溫下降護(hù)理措施1.藥物降溫：遵醫(yī)囑使用消炎痛栓一枚納肛。2.物理降溫：指導(dǎo)家屬予患者溫水擦浴，多飲水。3.指導(dǎo)家屬及時協(xié)助患者更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥。護(hù)理評價18:35T38.5℃

19:10T37.9℃20:10T37.3℃21:00T36.7℃第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-17 10:40 護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：有出血危險患者解少量粘液血便護(hù)理目標(biāo)停止出血護(hù)理措施1.藥物治療：遵醫(yī)囑給予止血藥物應(yīng)用。2.給予患者飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、精細(xì)易消化食物，保持大便通暢。3.觀察患者大便色、質(zhì)、量。4.解釋病情，安慰患者，緩解患者緊張情緒。

護(hù)理評價

09-1810:40患者大便中未見血液第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-21 01:45 護(hù)理問題意識模糊：與病程進(jìn)展有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人能保持良好的意識水平，表現(xiàn)為神清合作或意識障礙逐步減輕護(hù)理措施1.保護(hù)病人，病床加護(hù)欄，必要時適當(dāng)約束，防止受傷等意外。2.及時觀察記錄和報告病情變化。3.鼓勵病人及其家屬表達(dá)自己的想法或感受，請他們共同參與制定護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃。4.指導(dǎo)和協(xié)助完成生活護(hù)理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到滿足。5.遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)夥治?、血氧飽和度、電解質(zhì)等。

護(hù)理評價09-2108:10昏睡10:10昏迷

第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-21 10:05 護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損危險：與大小便失禁，意識喪失有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持皮膚完整性護(hù)理措施1、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者勤翻身，保持床單元清潔、干燥、平整

2、告知病人避免抓撓皮膚

3、告知患者及家屬翻身時勿拖、拉、拽護(hù)理評價：患者住院期間皮膚完整第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日2014-09-21 21:45 護(hù)理問題生命體征不穩(wěn)定：BP：80/56mmHgP：195次/分SpO2：61%護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予藥物應(yīng)用，配合醫(yī)生給予治療、護(hù)理措施。