危重病人管理制度與規(guī)范（2023年修訂版）江西省人民醫(yī)院護理部二0一五年四月修訂版說明為加強醫(yī)院危重病人的護理安全，江西省人民醫(yī)院護理部按照《三級綜合醫(yī)院評審標準細則》中需有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程、應急預案，及對危重患者有風險評估和安全防范措施的要求，結合醫(yī)院臨床實際，對《危重病人管理制度與規(guī)范》進行了第二次修訂與完善。完善了危重患者護理技術規(guī)范，修改了《危重病人風險評估及防范措施表》。江西省人民醫(yī)院護理部2023年4月目錄第一節(jié)危重患者安全管理制度⑥呼吸機管道的固定應留出患者活動的范圍，防止患者翻身時將通氣機管道牽拉而脫出。2．人工氣道的濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。①保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。②機械通氣時將通氣機的溫濕化器打開，使吸入氣溫度保持在31-33℃，并注意及時添加無菌蒸餾水。③為患者做霧化吸入：可根據(jù)病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支氣管擴張劑等藥物，以利痰液排出和降低氣道阻力。④胸部物理治療。3．預防和控制肺部感染①做好口腔護理；與人工氣道有關的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作。②妥善固定呼吸機管道，及時傾倒集水杯內和螺旋管積槽內的的積水，勿使水反流至導管影響通氣。③及時徹底清除氣道內分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。正確的吸痰方法：A．吸痰前后注意聽診肺部呼吸音；B．機械通氣的患者吸痰前應吸入100%氧氣1-2分鐘，以提供一定的氧儲備，不至于造成缺氧，吸痰后逐漸降低氧濃度至吸痰前水平；C．吸痰前應將吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管遠端后再建立負壓旋轉吸痰管吸痰，一次吸痰時間不要超過15秒；D．吸痰過程中要密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失常或氧飽和度降至90%，應立即停止吸痰；E．氣道內吸痰后，應抽吸口、鼻腔內的分泌物，但抽吸過口、鼻腔內分泌物的吸痰管不可再次抽吸氣道內的分泌物；F．痰液粘稠不易吸出時，應注意加強人工氣道的濕化。④為防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除，可采取體位引流、背部扣擊、刺激咳嗽等物理治療方法。⑤機械通氣患者，溫濕化器及呼吸管路發(fā)現(xiàn)污染或破損及時更換。4．護理人員應加強與患者的交流溝通①除工作需要外，護士不要離開患者身邊，以增加患者的安全感。②護士離開患者時，應向患者解釋，并將呼叫鈴放置于患者手中。③經(jīng)常關心詢問患者，及時了解患者的不適感。④采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以了解患者的想法和要求。5．應盡量采用高容低壓套囊，避免過度充氣。有條件者可測定囊內壓，將囊內壓控制在20-30cmH2O為宜。進食時要充氣，以防誤吸返流。6．拔除氣管插管前后的護理①拔管前應向患者解釋，消除其心理負擔，取得配合。②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜注地塞米松5mg。③充分吸盡患者氣道及口鼻腔的分泌物。④提高吸入氧濃度，增加氧儲備，并備好急救設備及插管用物，做好再插管的準備。⑤將吸痰管插入氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉氣囊內氣體，并迅速拔出氣管插管及牙墊。⑥給氧，囑患者咳嗽咳痰后有效深呼吸，必要時行霧化吸入。⑦觀察患者生命體征、氧飽和度及有無呼吸困難、咳痰困難、有無聲音嘶啞或因喉頭痙攣、喉頭水腫所致咽喉疼痛。7．拔除氣管切開導管前后的護理①拔管前，先更換小號金屬導管，其內套管8小時清洗、消毒1次。②2-3日后無不良反應則試行堵管。③1-2日后無不良反應則可拔除導管。A.拔管前先清潔局部皮膚，充分吸盡氣道及口鼻腔分泌物；B.拔管后吸盡竇道內分泌物，以無菌紗布覆蓋、蝶形膠布牽拉固定。④囑患者咳嗽時按壓局部切口。⑤切口每日換藥一次，直至愈合。【健康指導】1．更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲，注意各管道的銜接。2．指導患者采用書面或肢體語言進行交流，以滿足其身心兩方面的需求。3．告知患者不能自行拔管。4．拔管前指導患者進行有效咳嗽訓練。5．告知帶管出院患者及家屬相關注意事項。五、深靜脈置管患者護理常規(guī)【置管前的護理】1．用物準備：深靜脈穿刺套管針一個、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水。2．環(huán)境準備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。3．患者準備：A．向患者解釋置管的目的、方法、重要性，取得患者的配合，做好心理護理，以消除患者的顧慮和恐懼。B．以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C．選擇插管靜脈：常用的插管部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，首選鎖骨下靜脈。【觀察要點】1．觀察置管的長度、置管時間。2．觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3．觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。【護理要點】1．保持管道通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2．保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，無菌敷貼每周1-2次，無菌紗布每2日換藥一次，疑有污染隨時更換。3．妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落，每班檢查導管的深度，避免導管拖出或推入。4．深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。生理鹽水脈沖式正壓封管，每日評估留置管重要性，盡早拔除。5．及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。6．血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。7．若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。8．導管拔出護理：①協(xié)助患者取仰臥位或垂頭臥位，當患者脫水時避免拔管。②導管撤出時囑患者屏住呼吸。③拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。④密封切口12h，囑患者靜臥30分鐘，切口周圍可涂抗生素軟膏。六、上消化道大出血患者護理常規(guī)【觀察要點】1．監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓。2．在大出血時（出血量＞800ml），每15-30分鐘測血壓、脈搏1次，必要時行心電監(jiān)護。3．觀察精神和意識狀態(tài)、皮膚及甲床色澤、尿量、嘔血以及便血的色、質、量，準確記錄24h出入量。4．出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、口渴、煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并做好記錄。5．定期復查血常規(guī)：血紅蛋白可以幫助估計失血程度，一般出血后3～4h檢查血紅蛋白才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。一般出血量超過1000ml時，血紅蛋白〈70g/L,出血量在500-1000ml時，血紅蛋白70-90g/L。【專科護理】1．出血期護理（1）迅速建立靜脈通道，備血，盡快補充血容量，用5%的葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準備雙氣囊三腔管備用。（2）絕對臥床休息至出血停止。（3）患者煩躁時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。門脈高壓伴出血患者煩躁時，慎用鎮(zhèn)靜劑。（4）做好心理護理，緩解其緊張、恐懼心理。（5）污染被服應及時更換，以避免不良刺激。（6）注意保暖。2．嘔血期護理（1）側臥位或半坐臥位，防止誤吸。（2）胃管沖洗時，觀察有無新的出血。（3）做好口腔護理。【一般護理】1．見消化系統(tǒng)疾病一般護理。2．口腔護理：出血期禁食，每天2次清潔口腔。3．便血護理：便后清潔會陰部，保持清潔、干燥。4．飲食護理：出血期禁食，出血停止后根據(jù)病情給予溫涼流質、半流質和易消化軟食；出血后三天未解大便患者，慎用瀉藥。5．雙氣囊三腔管壓迫治療，參照雙氣囊三腔管護理。6．施他寧、垂體后葉素使用時，應嚴格掌握滴速，不宜過快，如出現(xiàn)腹瀉、腹痛、心律失常等不良反應，應及時報告醫(yī)生處理。7．安全護理：活動性出血患者常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時出現(xiàn)暈厥，應防跌倒；重癥患者應多巡視，用床欄加以保護，防墜床。【健康指導】1．告知患者和家屬有關上消化道出血的誘因、預防和自我護理知識，以減少再度出血的危險。2．注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律：指導患者進營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免堅硬、粗糙的食物，避免暴飲暴食，禁煙酒、濃茶、咖啡等對胃有刺激性的食物。3．生活起居有規(guī)律，保持樂觀情緒。4．適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質。5．在醫(yī)生指導下用藥，慎用或勿用致潰瘍藥物，如乙酰水楊酸、咖啡因、利血平、保泰松等，禁止使用對肝臟有損害的藥物。6．定期隨訪。七、呼吸衰竭患者護理常規(guī)【觀察要點】1．密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤等。2．觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)。3．觀察各類藥物療效和不良反應（尤其是呼吸興奮劑）。4．觀察動脈血氣分析和各項化驗指標變化。【專科護理】1．保持呼吸道通暢。（1）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。（3）清醒者可遵醫(yī)囑予以霧化吸入。2．根據(jù)血氣分析和臨床情況合理用氧。3．危重患者或使用機械通氣者應做好護理記錄。4．保持床單位平整、干燥，預防壓瘡發(fā)生。5．使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣或建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣者，見機械通氣護理。6．氣管插管或氣管切開患者，見氣管插管或氣管切開護理。7．密切觀察藥物的不良反應，慎用鎮(zhèn)靜劑。【一般護理】1．見呼吸系統(tǒng)疾病一般護理。2．鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物。3．保持病室整潔、通風。4．正確留取各項標本。5．嚴格控制陪客和家屬探望。【健康指導】1．教會患者有效咳嗽、咳痰技術，如縮唇、腹式呼吸等。2．鼓勵患者適當床上活動，盡可能下床活動。3．增強體質，避免勞累、情緒激動等不良因素刺激。4．合理安排膳食，加強營養(yǎng)。5．注意保暖，預防上呼吸道感染。6．勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。八、急性心力衰竭患者護理常規(guī)【觀察要點】1．呼吸的觀察：是否勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸及咯血。2．水腫的觀察：記出入量看尿量是否減少；觀察雙下肢水腫程度。【專科護理】1．體位：協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，減輕心臟負荷。2．氧療護理：立即給予6-8L/min面罩高流量吸氧，吸氧時在氧氣濕化瓶加入30%的酒精，有助于消除肺泡內的泡沫。3．用藥護理：給予鎮(zhèn)靜劑嗎啡肌注，降低心率，擴張小血管減輕心臟負荷，觀察用藥反應。【一般護理】1．體位與休息：半臥位或坐位，減輕心臟負擔；病情好轉后可逐漸增加活動量。2．飲食：予以高熱量、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐。水腫較重者限制鈉鹽及液體入量。3．避免用力排便。4．心理護理：幫助消除恐懼或焦慮，以免加重呼吸困難。【健康指導】1．疾病知識的指導：了解心力衰竭的病因，針對基本病因和誘因進行治療。2．用藥指導：在靜脈輸液前主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。九、急性腎衰竭患者護理常規(guī)【觀察要點】1．少尿期觀察（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測水、電解質平衡。（2）觀察患者有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等高鉀血癥。（3）監(jiān)測血壓變化。2．多尿期觀察：注意觀察血鉀、血鈉及血壓的變化。3．恢復期觀察：觀察用藥不良反應，定期復查腎功能。【專科護理】1．少尿期（1）嚴格限制液體進入量，以防水中毒。（2）飲食護理：既要限制入量，又要適當補充營養(yǎng)。原則上應是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質。2．多尿期：供給足夠熱量和維生素，蛋白質可逐日加量，保證組織的需要，給予含鉀多的食物。3．恢復期（1）給予高熱量、高蛋白飲食。（2）鼓勵逐漸恢復活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象。【一般護理】1．見腎臟系統(tǒng)疾病一般護理。2．少尿期（1）絕對臥床休息，指導患者床上肢體功能鍛煉。（2）預防感染，做好口腔及皮膚護理。（3）如行腹膜透析或血液透析治療，按腹膜透析、血液透析護理。3．多尿期（1）囑患者多飲水或按醫(yī)囑及時補液和補充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發(fā)生。（2）安靜臥床休息。4．恢復期：控制及預防感染，注意個人衛(wèi)生。【健康指導】1．注意增加營養(yǎng)。2．適當參加活動，避免過度勞累。3．定期復查。第三節(jié)危重患者護理操作流程危重患者危重患者置于搶救室置于搶救室安置適宜臥位心跳呼吸驟停安置適宜臥位心跳呼吸驟停根據(jù)病情需要給予適當?shù)奶幚恚何酢⑽怠⑿碾姳O(jiān)護通知本科醫(yī)護人員根據(jù)病情需要給予適當?shù)奶幚恚何酢⑽怠⑿碾姳O(jiān)護通知本科醫(yī)護人員CPRCPR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確用藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確用藥復蘇死亡復蘇死亡轉ICU進一步生命支持轉ICU進一步生命支持制定護理計劃、解決患者現(xiàn)存或潛在護理問題尸體料理嚴密觀察患者病情變化，有異常及時通知醫(yī)生太平間嚴密觀察患者病情變化，有異常及時通知醫(yī)生太平間配合醫(yī)師做好搶救工作配合醫(yī)師做好搶救工作及時做好護理記錄及時做好護理記錄第四節(jié)危重患者護理技術規(guī)范一、心肺復蘇基本生命支持技術(一)目的：恢復猝死患者的自主循環(huán)、呼吸和意識，搶救突然意外死亡的患者。(二)實施要點1．評估患者(1)確認現(xiàn)場環(huán)境安全。(2)確認患者無意識、心跳、呼吸。2．操作要點(1)判斷患者，立即呼救，判斷大動脈順便看呼吸及時間。(2)患者放硬板床或插按壓板，放平四肢。(3)去枕，掀被，解衣扣和褲帶。(4)行胸外按壓，術者將一手掌根部緊貼在患者兩乳頭連線的中點或沿肋弓上滑至劍突上2指．另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放手時手掌不能離開胸壁。按壓30次。(5)清理口腔分泌物，采用仰頭舉頦法開放氣道，簡易呼吸器扣住口鼻擠壓氣囊1秒鐘，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。(6)按壓和通氣比為30：2。按壓頻率至少100次/分，通氣頻率8～10次/分。(7)反復5個循環(huán)后，進行復蘇效果評估。復蘇成功，記時間并進行高級生命支持。(三)注意事項1．按壓應確保足夠的速度及深度，盡可能減少中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。2．成人用l-2升的簡易呼吸器，1升簡易呼吸器擠壓1/2-2/3,2升簡易呼吸器擠壓1/3，人工通氣時避免過度通氣。3．復蘇有效指征：可觸及大動脈搏動、自主呼吸恢復、瞳孔由大變小等。單人心肺復蘇術評分標準(呼吸器法)科室：姓名：日期:主考老師:得分：項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估2自身準備1．著裝標準2一項不整齊－1計劃4用物準備心臟按壓板、清潔紗布、簡易呼吸器一套、面罩、彎盤4少一件物品－1實施84操作步驟1．確認現(xiàn)場環(huán)境安全。輕拍患者肩膀，判斷意識。立即呼救，尋求他人幫助2．判斷頸動脈搏動順便看呼吸，確定搶救時間3．去枕，松被，插板，放平四肢，解衣扣，松褲帶4．胸外心臟按壓：定位：胸骨中下1／3交界處。按壓：雙手掌根重疊放于按壓部位，手指不觸及胸壁，手臂與胸骨垂直，按壓同時觀察病人面色、意識等恢復情況。按壓力量、深度：胸骨下陷至少5cm，按壓頻率：至少100次／分（30次不能慢于18秒），按壓比例：胸外按壓與輔助呼吸比=30：25．開放氣道：查看患者口腔內有無分泌物及活動性義齒，用仰頭抬頦法開放氣道6．快速連接好簡易呼吸器各裝置，如果有氧源連接給氧裝置，調節(jié)氧流量10-12L／分，以EC手法開放氣道，固定好面罩無漏氣，以8-10次／分的頻率擠壓氣囊兩次(1L簡易呼吸器擠1／2，2L的擠1／3)注意同時觀察胸廓起伏情況、面色及是否有自主呼吸，順手將面罩放在床頭柜上的彎盤內。再次行胸外心臟按壓。反復5個循環(huán)7．評估復蘇有效指征：可觸及大動脈搏動、自主呼吸恢復、瞳孔縮小、末梢循環(huán)建立等，確定復蘇有效時間并進行高級生命支持8．整理衣褲，去板，整理床單元，病人取合適體位9．用物預處理，洗手，寫搶救護理記錄566204241243一項不合要求各一項不合要求各一項不合要求各動作不規(guī)范一次未開放氣道動作不規(guī)范一次開放氣道不到位一次少評估一項各未確定復蘇時間一項不合要求各一項不合要求各－1－2－1－1－2－1－1－2－2－1－1評價101．態(tài)度嚴肅認真，作風嚴謹2．全過程動作穩(wěn)準、安全、觀察得力。3.熟練程度：程序清楚、動作敏捷、措施好4．完成時間4分鐘446不合格不熟練－2－2二、除顫技術(一)目的：糾正患者心律失常。(二)實施要點1．評估要點了解患者病情狀況．評估患者意識、心電圖狀況以及是否有室顫波。2．操作要點(1)迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者床旁。(2)監(jiān)測患者心律。(3)在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。(4)確認電復律方式為非同步方式，能量選擇正確。(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當。(6)再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。(三)注意事項1．除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應注意避開起搏器部位至少10cm。2．除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3．操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4．動作迅速，準確。5．保持除顫器完好備用。除顫技術評分標準科室：姓名：日期:主考老師:得分：項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估4自身準備1．著裝標準4一項不合要求－1計劃4用物準備清潔紗布，導電糊(或鹽水紗布)，除顫儀4少一件物品－1實施82操作步驟陳述除顫儀完好備用班班交班（患者已在心電監(jiān)護）巡回病房判斷患者意識、面色，觸摸頸動脈，立即觀察心電圖確定室顫。呼救，確定搶救時間。遵醫(yī)囑除顫。除顫儀插上電源，開機，調至監(jiān)護位置（心電圖導聯(lián)）去枕，掀開被，平臥。確定硬板床，解開衣服，松開褲帶，左上肢外展，檢查患者全身有無金屬飾品、金屬用物：有無活動性義齒；全身皮膚是否潮濕，有無破損；有無植入性起搏器（如有起搏器應避開至少10cm）；床單元有無潮濕等。電極片移除除顫部位（尤其是右側）。在電極板上呈蝸牛狀涂導電糊或用生理鹽水紗布放于除顫部位6．遵醫(yī)囑選非同步除顫方式，能量：單相波360焦爾（如為雙相波機型能量120—200J）。將正負電極放在除顫部位上（正極Apex左腋中線第5肋間，負極Sternum右鎖骨中線第2肋間），再次觀察心電示波，確實為室顫波后，按充電（charge）按扭，囑其他人離開床旁，操作者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床緣，當充電至所需能量后兩手拇指同時按壓放電按鈕（Discharge）電擊除顫（用較大壓力盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以保證除顫效果）7．放電后立即觀察心電示波，了解除顫效果，無效時應先心肺復蘇5個回合后再次除顫，妥善放置電極。8．如竇性心率恢復，除顫有效，確定有效時間，檢查皮膚有無灼傷，用清潔紗布擦拭除顫處皮膚，整理衣褲及床單元，酌情安慰病人，保暖，取合適體位。繼續(xù)心電監(jiān)護、給氧、用藥等高級生命支持。標記除顫時的心電圖。9．用清潔紗布擦拭電極板，清理用物，除顫儀及時充電備用，按院感要求進行用物處理10．洗手，補簽臨囑，寫搶救護理記錄。3881641861243未口述一項不合要求各一項不合要求各未確定時間一項不合格各少涂一個電極部位不準確未選方式、能量各未同時放電自己或未囑他人離開床旁提前放電未用較大壓力未觀察心電圖一項不合要求未確定時間一項不合要求一項不合格各－2－2－1－2－1－2－2－2－2－2－2－2－2－1－2－1--1評價10質量1．舉止端莊，態(tài)度認真2．全過程動作穩(wěn)準、安全、迅速。3.操作流程熟練，動作規(guī)范4．完成時間3分鐘244一項不合要求各－2三、動脈血標本采集技術(一)目的：采集動脈血，進行血氣分析，判斷患者氧合情況．為治療提供依據(jù)。(二)實施要點1．評估患者(1)詢問了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或呼吸機參數(shù)的設置。(2)向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。(3)評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。2．操作要點(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)攜用物至患者床旁，核對，協(xié)助患者取合適體位，暴露穿刺部位。(3)先抽取肝素鈉0.2毫升，濕潤注射器后排凈或者使用血氣專用注射器。(4)消毒穿刺部位，確定動脈及走向后，迅速進針，動脈血自動流人注射器或血氣針內，一般需要1毫升左右。(5)拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或專用凝膠針帽隔絕空氣。(6)將注射器或血氣針輕輕轉動，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。(7)囑患者按壓穿刺部位5～10分鐘。3．指導患者(1)指導患者抽取血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結果。(2)告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、干燥。(三)注意事項1．消毒面積應大于靜脈穿刺范圍，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，預防感染。2．患者穿刺部位應當壓迫止血至不出血為止。3．若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息30分鐘后再取血，避免影響檢查結果。4．做血氣分析時注射器內勿有空氣。5．標本應當立即送檢，以免影響結果。6．有出血傾向的患者慎用。動脈采血法評分標準（BD血氣針）科室：姓名：日期:主考老師:得分:項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估10自身準備1．著裝標準2．核對化驗單及標簽貼2一項不整齊未核對－1－1病人準備1．核對，自我介紹，解釋配合目的及方法2．評估患者身體狀況、吸氧情況或呼吸機的參數(shù)3．評估穿刺部位皮膚及動脈搏動情況及30分鐘內有無洗澡、運動及喝熱水等。協(xié)助病人平臥位8未作自我介紹少評估一項各－1－1計劃10用物準備1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：治療盤內放一次性血氣針一套，安爾碘，棉簽，彎盤，一次性墊巾，小枕，10不規(guī)范各少一件物品－1－1實施70操作步驟1．攜用物至床旁、再次核對2．告知患者按壓穿刺點的方法和時間，囑患者放松勿緊張。首選橈動脈，囑其手心朝外，向上、外伸3．在穿刺部位下墊小枕和治療巾，不要讓患者的手腕和手懸空，常規(guī)消毒兩次，待干4．采血者立于穿刺側，戴手套或常規(guī)消毒左手示指至第二指關節(jié)處，采血者將左手食指沿橈動脈走向，距離腕關節(jié)橫紋3.3cm處（約3橫指），仔細感覺動脈的搏動5．取出血氣針，將注射器活塞抽到預抽的血量（一般為1-1.5ml），右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚際肌貼在患者的大魚際上，便于固定，把持注射器的針頭朝向動脈的流向，和動脈平行，針頭的三角斜面朝上，以約40-90度的直角刺入皮膚，動作輕緩6．見回血后，固定注射器，動脈血慢慢往上頂至預抽的血量7．抽血畢，迅速拔出針頭，局部用干棉簽加壓按壓針眼5-10分鐘8．迅速將針頭垂直刺入方形膠塞內以阻隔空氣并避免被利器損傷9．快速分離針頭于利器盒內，注射器套在針帽內，在手掌中以順時針方向水平滾動標本8至10次10．再次核對床號姓名，帖上標簽，水平放在治療盤內11．整理床單元，協(xié)助患者取舒適體位12．整理用物，按院感要求處理，洗手，簽字，標本及時送檢26510204424625一項不合格一項不合格各一項不合要求各一項不合要求各違反無菌原則一項不合要求各一項不合要求各未按壓未使用膠塞一項不合格各一項不合格各一項不合格各一項不合格－1－1－1－1－2－2－2－2－2－1－2－1－1評價10質量1．交流自然、針對性強，用語規(guī)范2．舉止端莊，語言溫和3.操作流程熟練，層次分明，一針見血4．完成時間10分鐘424一項不合要求－2四、經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰法(一)目的：保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。(二)實施要點1．評估患者(1)了解患者病情、意識狀態(tài)、生命體征。(2)了解呼吸機參數(shù)設置情況及呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。2．操作要點(1)做好準備，攜用物至患者床旁，核對患者。(2)將呼吸機的氧濃度調至100％，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(3)接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調節(jié)壓力，成人為150-200mmHg。(4)打開沖洗水瓶。(5)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。(6)非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送人吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引,避免在氣管內上下提插。(7)吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予患者100％的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。(8)沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。(9)吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。(三)注意事項1．操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2．注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。3．吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。4．注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。5．沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6．吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。經(jīng)氣管切開吸痰法評分標準科室：姓名：日期:主考老師:得分:項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估10自身準備1．著裝標準2．核對執(zhí)行單2一項不整齊未核對－1－1病人準備1．核對，自我介紹，解釋目的2．評估患者病情、意識、生命體征。了解呼吸機參數(shù)設置情況3．聽診喉頭、兩肺尖痰鳴音8未作自我介紹一項不合格－1－1計劃10用物準備1．洗手、戴口罩2．準備并檢查各物品：中心吸引裝置一套（貯液瓶、連接管、壓力表），無菌罐3個（盛無菌生理鹽水，注明氣管處、口鼻處、沖洗處）、吸痰管數(shù)根、無菌手套、一次性治療巾、聽診器。別針、無菌干燥瓶10不規(guī)范各少一件物品各－1－1實施70操作步驟1．攜用物至床旁、再次核對解釋2．系干燥瓶于床頭。給予純氧2分鐘，觀察血氧飽和度3．打吸引端口分別打開截止調節(jié)按扭和負壓調節(jié)按扭4．根據(jù)病情取合適體位，鋪一次性治療巾5．打開吸引連接管，一端與貯液瓶連接，剝開吸痰管的接頭端使之露出便于抽取，右手戴無菌手套，以無菌手法取出吸痰管，連接連接管，吸水。非無菌手分離呼吸機接頭與氣管導管，并將接頭放在治療巾上6．吸痰：反折吸痰管末端后插入病人氣管導管，吸痰管左右旋轉向上提出，每次不超過15秒。吸痰過程中觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。7．吸痰畢：沖洗吸痰管后取下吸痰管，與手套一起卷入黃垃圾袋內，沖洗連接管，將吸引連接管插入床頭干燥瓶內。關閉截止按扭和負壓按扭，連接呼吸機與氣管導管8．撤一次性治療巾，協(xié)助病人取舒適體位9．聽診喉頭、兩肺尖痰鳴音。給予純氧2分鐘，待血氧飽和度升至原水平后將氧濃度調回。觀察痰液的顏色、量、性質10．整理床單位及用物11．用物按院感要求處置，洗手，記錄258212121221023不合格各未調氧流量一項不合要求各一項不合格各鹽水不分一次未吸水一次破壞無菌一次一項不合格各一項不合格各一項不合格各未給純氧一項不合格各一項不合格各－1－2－1－1－2－1－2－1－1－1－2－1－1評價101．關注患者舒適2．交流用語規(guī)范，自然，針對性強3.判斷準確，流程熟練，動作規(guī)范，無菌觀念強4．完成時間10分鐘226一項不合要求各－2五、經(jīng)外周中心靜脈置管輸液技術(PICC)(一)目的1．為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。2．靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(yǎng)(PN)等。(二)實施要點1．評估患者(1)詢問了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)核對知情同意書。2．操作要點(1)做好準備，嚴格無菌操作環(huán)境。(2)選擇合適靜脈：①在預期穿刺部位以上扎壓脈帶。②評估患者的血管狀況，選擇合適靜脈。③松開壓脈帶。(3)測量定位：①測量導管尖端所在的位置，測量時手臂外展90°。②上腔靜脈測量法：肘下兩橫指至右胸鎖關節(jié)反折直到第三肋骨的長度，量肘窩上10cm處臂圍。(4)建立無菌區(qū)：①打開PICC無菌包，戴手套。②應用無菌技術，準備肝素帽或正壓接頭、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。(5)消毒穿刺點：①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下直徑20cm，兩側至臂緣。②先用酒精清潔脫脂三遍,再用碘伏消毒三遍。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無菌手術衣,更換手套。④鋪洞巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。(6)預沖導管。(7)扎壓脈帶，實施靜脈穿刺：穿刺進針角度約為15～30度,直刺血管，見回血立即放低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端處于靜脈內，再送套管。(8)從導引套管內取出穿刺針：①松開壓脈帶。②左手食指固定導入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上,減少血液流出。④從導人鞘管中抽出穿刺針。(9)置人PICC導管：將導管逐漸送入靜脈,用力要均勻緩慢。(10)退出導引套管：①當導管置入預計長度時．即可退出導入鞘。②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管，從靜脈內退出套管,使其遠離穿刺部位。(11)撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。(12)確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血,并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。(13)清理穿刺點，固定導管，覆蓋無菌敷料：①將體外導管放置呈“s”狀彎曲。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。③覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標明穿刺的日期。(14)通過x線拍片確定導管尖端位置。3．指導患者(1)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。(2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士更換。(3)告知患者避免使用帶有PICC一側手臂過度活動，避免置管部位污染。(三)注意事項1.穿刺時注意事項(1)穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進入動脈，避免損傷靜脈內膜、外膜。(3)對有出血傾向的患者要進行加壓止血。2．穿刺后護理注意事項(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應當以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。(2)可以使用PICC導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3)嚴禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。(4)護士為PICC置管患者進行操作時，應當洗手并嚴格執(zhí)行無菌操作技術。(5)盡量避免在置管側肢體測量血壓。經(jīng)外周中心靜脈置管術輸液評分標準1．著裝標準2．核對執(zhí)行單、輸液粘貼1．核對、自我介紹，解釋目的，方法2．評估病情、意識、自理及合作能力，穿刺部位的皮膚、血管情況，協(xié)助患者入廁1．檢查各用物：PICC包、碘伏、酒精、20ml注射器、生理鹽水250ml,肝素帽、透明貼膜、無菌膠布、膠帶、無菌手套2雙，無針輸液針頭，無菌手術衣不規(guī)范1．攜用物至床旁，取舒適體位，準備好輸液瓶排氣備用2．選擇合適靜脈，測量導管置入長度，囑患者穿刺肢體外展成90度，用紙尺量肘下兩橫指至右胸鎖關節(jié)反折直到第三肋骨的長度，量肘窩上10cm處臂圍，助手記錄4．操作者以穿刺點為中心消毒穿刺部位，先用酒精再用碘伏各消毒三遍，上下直徑20cm，兩側至臂緣，脫手套。5．洗手，穿無菌手術衣，更換無菌手套，沖手。鋪洞巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。助手協(xié)助打開導管和注射器的外包裝，并協(xié)助操作者抽吸生理鹽水，放無菌區(qū)內。根據(jù)導管型號適時修剪導管，體外保留適當長度。預沖導管、連接管、肝素帽和管腔及導管外部6．助手在上臂消毒區(qū)外扎止血帶，操作者以15-30度角穿刺進針，直刺血管見回血立即放低穿刺角度，再進針0.5-1cm，使插管鞘尖端進入靜脈，推入導入針，再送套管。松開止血帶，左手食指固定導入鞘，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，從導入鞘管中抽出穿刺針，將導管逐漸送入靜脈，當導管置入預計長度時，退出導入鞘，撤出導絲，一手固定導管，一手移去導絲，安裝連接器。抽回血，安裝肝素帽或無針輸液器接頭8．用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。撤洞巾，無菌膠布固定，穿刺點上方覆蓋無菌紗布，透明敷料無張力粘貼，膠帶蝶形交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定延長管。膠帶上注明穿刺者姓名、日期及時間。確定導管位置，交代注意事項9．整理床單位，取舒適體位。用物處理，洗手，記錄關注舒適，用語規(guī)范，針對性強2．觀察導管置入局部情況及舒適度3.熟練程度、關注患者舒適，動作規(guī)范4．完成時間30分鐘六、自動洗胃機洗胃技術(一)目的1．通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2．減輕胃粘膜水腫，預防感染。(二)實施要點1．評估：(1)評估病情，意識狀態(tài)，合作程度。(2)解釋洗胃目的，取得患者配合。(3)對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。(4)評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。2．操作要點：(1)連接洗胃機并打開電源。(2)患者取合適體位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側；取下患者活動性義齒。(3)鋪一次性治療巾于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。(4)潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內后，遵醫(yī)囑留取標本送檢。(5)每次注入洗胃液300-500毫升，反復沖洗，直至洗凈為止。(6)拔管時將胃管反折或將前端夾住。(三)注意事項1．插管時動作要輕、快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。2．患者中毒物質不明時，及時抽取胃內容物送檢，應用溫開水或生理鹽水洗胃。3．洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡，洗出液的顏色、氣味，洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4．幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后4-6小時或者空腹時進行，并記錄胃內潴留量，以了解梗阻情況，供補液參考。5．吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6．及時準確記錄灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過程。7．保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。自動洗胃機洗胃技術評分標準扣分內容及標準1．著裝標準2．核對執(zhí)行單一項不合格未核對1．核對，自我介紹，評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度2．了解有無插管經(jīng)歷及食道靜脈曲張，告知患者插管的原因，過程，了解患者服用毒物的名稱、劑量、時間等。3．評估活動性義齒，口腔鼻腔粘膜情況及插管周圍皮膚情況未作自我介紹余一項不合格1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：自動洗胃機裝置一套、胃管、50ml注射器、石蠟油、棉簽、膠布、別針、紗布、無菌手套、彎盤、吸水管、一次性治療巾2塊、溫開水，毛巾，臉盆，洗胃液不規(guī)范各少一件物品用物未檢查－2攜用物至床旁，核對接電源，將兩貯液瓶與洗胃機連接，將三根橡膠管分別與洗胃機的注藥管、沖洗管、污水管連接，注藥管、沖洗管另一端放入洗胃液桶內，排污水管另一端放入污桶內，開電源開關，按手吸鍵，將藥液注入機器的盛藥瓶內，關電源開關待用患者取合適體位，昏迷者去枕平臥，頭偏向一側。4．頭下、胸前各墊一次性治療巾，彎盤置于患者口角旁。有活動性假牙應取下，定劍突位置潤滑胃管，測量胃管插入的長度，從口腔插入10-15cm，囑患者做吞咽動作，插至所需長度證實胃管在胃內后，膠布固定，將胃管和沖洗管另一端連接，別針固定開電源開關，按手吸鍵吸出胃內容物，再按自動鍵自動沖洗、反復多次至洗出液無味澄清。洗畢，取紗巾包裹并分離胃管，反折拔出。取下別針，去除膠布，撤巾，撤彎盤，脫手套8．協(xié)助患者漱口，洗臉9．整理床單位，取舒適體位。10．將藥管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗鍵，自動清洗各管腔，洗畢，取下各管，關機11．用物整理，分類處理12．洗手，記錄。必要時送標本一項不合格各一項不合格各一項不合要求各一項不合格各未定劍突位子一項不合格各未測量長度一項不合格各未做各一項不合要求一項不合格各一項不合格各一項不合格各舉止端莊，態(tài)度嚴謹，關注舒適2．與病人交流用語規(guī)范，自然，針對性強3．流程熟練，動作規(guī)范4．完成時間20分鐘七、心電監(jiān)測技術（一)目的：監(jiān)測患者心率、心律及血壓的變化。(二)實施要點1．評估要點(1)評估患者病情、意識狀態(tài)。(2)評估患者皮膚狀況。(3)對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者配合。(4)評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2．操作要點(1)檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正確。(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3)將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上。按照監(jiān)測儀標識要求貼于正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。(4)系好測血壓的袖帶。(5)根據(jù)監(jiān)測項目調節(jié)參數(shù)，設置報警范圍。3．指導患者(1)告知患者不要自行移動或者摘除電極片。(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用，以免干擾監(jiān)測波形。(3)指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。(三)注意事項1．根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2．密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3．每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4．正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。5．定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。6．對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。7．停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。心電監(jiān)測技術評分標準科室:姓名:日期:主考老師:得分:項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估10自身準備著裝標準核對執(zhí)行單2一項不整齊未核對－1－1環(huán)境準備1．評估病房周圍環(huán)境有無強光照射和電磁波干擾2未陳述環(huán)境－2病人準備1．核對，自我介紹，解釋目的2．評估患者目前意識、病情、自理合作能力，肢體活動情況3．檢查病人胸前皮膚情況6未作自我介紹一項不合格－1－1計劃10用物準備1．洗手，戴口罩2．陳述監(jiān)護儀已消毒完好備用狀態(tài)3．檢查各用物：鹽水紗布、電極片，清潔紗布或紙巾46不規(guī)范未檢查用物少一件物品－1－2—1實施70操作步驟1．攜用物至床旁、再次核對、解釋2．連接電源，打開開關，取平臥位或半臥位3．胸前皮膚鹽水紗布擦試4．將電極片連接在監(jiān)護儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)護儀標識要求貼于患者胸前正確部位（A：RA右鎖骨中線與第二肋間的交點處，B：LA：左鎖骨中線與第二肋間交點處。V：左鎖骨中線與左肋緣交點處。D：LL：左下腹偏外，E：RL：右下腹偏外）。避開傷口、起搏器部位，必要時應當避開除顫部位，整理好衣被5．正確綁好血壓袖帶（下緣距肘窩約2橫指，松緊約1指）6．在監(jiān)護儀上先手動測血壓一次，選擇心電監(jiān)護的導聯(lián)Ⅱ，波輻，設置各個監(jiān)測指標合理的上下報警界限，設定測血壓為自動、重復測量的時間7．觀察病情，記錄各監(jiān)護參數(shù)于治療本上8．相關知識健康教育：告知病人和家屬不能在監(jiān)護儀周圍使用；不要自行移動或摘除電極片，電極片周圍皮膚有癢、痛、紅等情況及時告訴醫(yī)護人員；不能搬動或調節(jié)監(jiān)護儀，如出現(xiàn)報警及時報告醫(yī)護人員，不要驚慌；血壓計袖帶會定時自動監(jiān)測血壓等9．停止監(jiān)護：向患者解釋，取得配合，關機，斷開電源，撤除各種導線及用物，清潔患者粘貼處皮膚，協(xié)助患者取舒適體位10．整理用物，分類處理11．洗手，將各參數(shù)記錄在相關的護理單上。33414616281022一項不合要求一項不合要求不合要求一項不合要求各一項不合要求未正確綁好袖帶一項不合要求各未記錄少一項未告知各一項不合要求各一項不全要求各未記錄，未洗手－1－1－2－2－2－2－2－2－2－2－1－1評價101．舉止端莊，語言溫和2．關注患者舒適，交流用語規(guī)范，自然，針對性強3．流程熟練，動作規(guī)范4．完成時間5分鐘262一項不合要求－2八、氧氣吸入技術(一)目的：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。(二)實施要點1．評估患者(1)酌情詢問了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2)評估患者鼻腔情況。2．操作要點(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取舒適體位。(3)用棉簽清潔患者鼻腔。(4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導管或鼻塞，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)氧流量。(5)檢查導管是否通暢，然后將鼻導管或鼻塞輕輕插入患者鼻腔，進行固定。3．指導患者(1)根據(jù)患者病情，指導患者進行有效呼吸。(2)告知患者不要自行摘除鼻導管或鼻塞或者調節(jié)氧流量。(3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員。(4)告知患者有關用氧安全知識。(三)注意事項1．患者吸氧過程中，需要調節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管(塞)取下，調節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管(塞)，再關流量表。2．持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，定期更換。3．觀察、評估患者吸氧效果。氧氣筒給氧評分標準科室：姓名：日期:主考老師:得分：項目操作程序標準分扣分內容及標準扣分評估14自身準備著裝標準核對執(zhí)行單4一項不整齊未核對－1－1環(huán)境準備1．給氧環(huán)境安全2．查看氧氣筒是否有“滿”卡4未陳述環(huán)境未查卡－2－2病人準備1．自我介紹2．評估病人：核對、解釋給氧目的、取得病人合作，評估鼻腔情況3．病人取合適體位6一項不合格未取合適體位－1－1計劃10用物準備1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：治療盤內放一次性治療碗、吸氧管(或鼻塞、連接管)，無菌蒸餾水、棉簽、彎盤、筆、扳手、氧氣壓力表、已消毒備用的內芯、濕化瓶，氧卡(或別針，膠布)3．拆開一次性治療碗并倒入少量蒸餾水，濕化瓶內倒入適量蒸餾水46不規(guī)范各少一件物品未檢查用物余一項不合格水量不合適－1－1－2—1－2實施66操作步驟1．攜用物至床旁、再次核對、解釋2．吹塵，掛“四防”卡，裝表，表垂直于地面，上內芯，裝濕化瓶3．確定小開關關閉，先開“總”，后開“小”是否通暢，關小流量開關待用4．清潔濕潤鼻腔5．連接鼻導管與連接管，測量插入的長度（鼻尖至耳垂的2\3）6．根據(jù)病情、醫(yī)囑調節(jié)氧流量，試氧潤管7．鼻導管或鼻塞置入病人鼻腔內，如為鼻導管應用膠布固定于鼻翼與面頰部，別針固定。記錄給氧時間并掛在氧氣筒旁。8．宣教：注意用氧安全；為確保用氧不能摘掉氧管及自行調節(jié)氧流量；進行有效呼吸；出現(xiàn)鼻咽部干燥或胸悶氣逼等癥狀應及時通知醫(yī)護人員等相關知識。觀察給氧效果9．停氧：觀察、解釋，取下鼻導管的固定裝置，取紗布，拔出鼻導管，擦凈鼻部，用紗布包住鼻導管與連接管一起放黃垃圾筒內10．關總開關，放余氧，關流量表開關11．記錄停氧時間、簽名12．取下濕化瓶、內芯，取下氧壓力表及四防卡13．整理床單元，協(xié)助病人取舒適體位14．用物處理，洗手，記錄38812495962423不合要求一項不合要求各一項不合要求各未做一項不合要求一項不合要求各一項不合要求各一項不合要求各一項不合要求各一項不合要求各未記錄一項不合要求各一項不合要求各一項不合要求各－1－2－2－1－1－2－1－1－1－2－2－1－1－1評價10質量1．舉止端莊，語言溫和2．交流用語規(guī)范，自然，針對性強3.流程熟練，動作規(guī)范，層次分明4．完成時間8分鐘244一項不合要求－2九、經(jīng)口腔/鼻吸痰法(一)目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。(二)實施要點1．評估患者(1)了解患者的意識狀態(tài)