手衛生主要性及規范主要內容手衛生效果監測手衛生依從性調查手衛生培訓醫學知識專家講座第1頁

是《二級綜合醫院評審標準實施細則（版）》中重點！！手衛生手衛生培訓醫學知識專家講座第2頁第三章患者安全四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制基本要求；3.4.1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需保障與有效監管辦法。3.4.2醫務人員在臨床診療活動中嚴格遵照手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。手衛生培訓醫學知識專家講座第3頁第四章醫療質量安全管理與連續改進十九、醫院感染管理與連續改進4.19.4執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動手衛生培訓醫學知識專家講座第4頁二級綜合醫院評審標準實施細則知曉率（%）

依從性(%)

正確率（%）

重點部門（手術室、新生兒室等）

【C】100

【C】60

【C】100

其它醫務人員（含保潔等）【C】100

連續整改，逐步提升【A】≥95【B】≥90【A】≥95

手衛生培訓醫學知識專家講座第5頁手衛生培訓醫學知識專家講座第6頁量化指標1.醫療機構手衛生設施設置和用具配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用具配置合格率100%；2.醫療機構全員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%；3.醫療機構全員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%；重點部門依從率和正確率分別到達75%和90%以上。手衛生培訓醫學知識專家講座第7頁第一年（.03—.06）1.手衛生設施設置和用具配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用具配置合格率≥75%；2.醫療機構中全員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%；3.全員手衛生依從率≥40%，正確率≥60%；手衛生培訓醫學知識專家講座第8頁第二年（.07—.06）

1.手衛生設施設置和用具配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用具配置合格率≥90%；2.醫療機構中全員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%；3.全員手衛生依從率≥50%，正確率≥70%；手衛生培訓醫學知識專家講座第9頁第三年（.07-.06）1.手衛生設施設置和用具配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用具配置合格率100%；2.醫療機構中全員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%；3.全員手衛生依從率≥60%，正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別到達75%和90%以上；手衛生培訓醫學知識專家講座第10頁手衛生目標我院年全員手衛生培訓率≥90%，依從率≥50%，正確率≥70%，知曉率≥85%。我院年全員手衛生培訓率≥90%，依從率≥50%，正確率≥80%，知曉率≥85%。我院年全員手衛生培訓率≥100%，依從率≥60%，正確率≥90%，知曉率≥100%。手衛生培訓醫學知識專家講座第11頁手衛生—國際關注

最主要感染控制辦法USA率先在1997制訂了“手衛生指南”。WHO已在年10月10日也正式頒布了“手衛生指南（高級手稿）”。我國“醫務人員手衛生規范”年12月1日實施。手衛生培訓醫學知識專家講座第12頁大家知道10月15日是什么日子嗎？10月15日是“國際洗手日”

年世界衛生組織提出，

年正式設置手衛生培訓醫學知識專家講座第13頁手衛生培訓醫學知識專家講座第14頁大家知道5月5日是什么日子嗎？5月5日——世界手衛生日

年世界衛生組織倡議發起意在強調在醫療護理過程中提升醫務人員手部衛生、降低醫源性感染主要性。

“拯救生命：清潔你手”手衛生培訓醫學知識專家講座第15頁醫院感染暴發

后果更嚴重手衛生培訓醫學知識專家講座第16頁年西安發生新生兒嚴重醫院感染事件，造成9名新生兒發病，其中8名死亡。處理：撤消西安交大一附院院長和主管副院長職務，新生兒科主任、護士長職務，醫務部、護理部、質控辦、感染辦等相關職能部門責任人職務。陜西省衛生廳已將該事件通報全省。

……并不遙遠，就可能發生在我們身邊，要有意識！手衛生培訓醫學知識專家講座第17頁西安交大事件醫務人員未規范洗手部分醫務人員手、物表、奶瓶、奶嘴、暖箱注水口檢測有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌顯著污染洗手池設置數量不足未準備速干手消毒劑未使用非觸摸式水龍頭皂盒不潔干手問題手衛生培訓醫學知識專家講座第18頁假如醫生、護士不注意手衛生會發生什么呢？答案：１：病人很輕易發生醫院感染２：自己很輕易攜帶病菌、患?。常簬Ыo自己家人、朋友，假如他們免疫力低下時，馬上就可能發病。手衛生培訓醫學知識專家講座第19頁1867年英國外科醫師Lister研究中,用石炭酸溶液消毒醫務人員手,使截肢手術病死率從45.7%降到15%。

由此可見,洗手能夠顯著降低手上攜帶潛在病原菌,從而降低院內感染幾率。手衛生培訓醫學知識專家講座第20頁南丁格爾經過改進衛生條件，采取對感染患者進行隔離、病房通風、洗手、帶手套等辦法，僅用了4個月時間，使傷病員死亡率從42%下降到2.2%。

“提燈女神”

—南丁格爾手衛生培訓醫學知識專家講座第21頁手易被細菌污染人體各個部位皮膚菌落數量不一樣。醫務人員手部菌落數量3.9×104-4.6×106。培養皿顯示：醫務人員手很輕易受到暫居菌污染。手衛生培訓醫學知識專家講座第22頁

沾滿各種病原菌雙手

一只手大約沾附108次方

以甲流病毒為例，它黏附在我們手上后可存活約2小時

手衛生培訓醫學知識專家講座第23頁手在NI中是怎樣起作用？手衛生培訓醫學知識專家講座第24頁醫院感染和耐藥菌感染

是能夠預防

美國SENIC調查研究顯示，經過預防、控制辦法實施，1/3感染是能夠預防。手衛生培訓醫學知識專家講座第25頁

控制醫院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法

洗手嚴格實施正確洗手規則，可降低醫院感染20~30％手衛生培訓醫學知識專家講座第26頁洗手可有效降低手部污染洗手液洗手30秒，手部金葡菌對數降低值為2.54；銅綠假單胞菌對數降低值為2.8。我們還能不洗手就接觸病人嗎？？！還對洗手無動于衷嗎？手衛生培訓醫學知識專家講座第27頁手衛生可有效降低NI國外有研究表明，經過加強手衛生可降低30％NI。有研究表明30～40％耐藥菌感染是因為手衛生不妥所致。手衛生培訓醫學知識專家講座第28頁接觸病菌洗手洗手30秒以上致病微生物降低80%，再加上用肥皂或者洗手液，能使微生物降低90%以上，資料顯示手消毒能夠使微生物降低95%以上。手衛生培訓醫學知識專家講座第29頁很多研究顯示戒指下皮膚和不戴戒指手指皮膚比較，細菌定植嚴重。首飾對手衛生影響手衛生培訓醫學知識專家講座第30頁這些實例你會以為很熟悉實例1某醫生一邊看病人，一邊接電話手衛生培訓醫學知識專家講座第31頁其中一個原因就是“忙！”實例2不能做到接診一位患者一洗手原因這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第32頁個別外科醫生洗手全過程，用一個字形容就是“快”。護士洗手依從性及正確率好于醫生實例3個別外科醫生洗手速度這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第33頁手套是無菌，所以摘除手套后不用洗手！

即使手套有提供屏障之效，但并不能確保絕對沒有穿透性。手套在隔絕細菌與病毒上功效有限手套帶給護理人員一個安全感假象：戴手套時間過長，手套內雙手溫濕，更有利于細菌滋長，且致病菌可能會經由手套縫隙或在脫手套時污染雙手實例4用帶手套來取代洗手這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第34頁采血者戴著手套一個接著一個采血，保護自己不保護患者。試驗室工作人員戴著手套，接觸標本、接觸電腦、接觸電話、接觸匯報單........甚至戴著手套出試驗室；保護自己。實例5采血室人員這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第35頁一個真實故事：一位醫生手連續三次微生物檢測均為“細菌無法計數”。究其原因，他自己說：我天天只洗兩次手，中午吃飯前一次，下午下班前一次。實例6看看這位醫生這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第36頁洗手設施只在醫生辦公室和護士站有，病區其它地方基本沒有。速干手消毒劑應正確放在洗手不方便而應該洗手地方（走廊、床頭）手消要“伸手可得”實例7手衛生產品應該放在哪里這些實例你會以為很熟悉手衛生培訓醫學知識專家講座第37頁這么場景熟悉嗎？洗手否？手衛生培訓醫學知識專家講座第38頁

大部分確實是用白大褂背部擦干?。?！白大褂是首選甩手運動第二手衛生培訓醫學知識專家講座第39頁醫務人員手衛生規范

年4月，國家衛生部頒布了我國首個《醫務人員手衛生規范》，對醫務人員該怎樣“認真洗手”作出詳細要求，希望以此控制高發院內交叉感染。

手衛生培訓醫學知識專家講座第40頁什么是手衛生？為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒總稱。手衛生培訓醫學知識專家講座第41頁什么是手衛生？洗手：醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以降低手部暫居菌過程。外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑去除或者殺滅手部暫居菌和降低常居菌過程。使用手消毒劑可含有連續抗菌活性。手衛生培訓醫學知識專家講座第42頁術語和定義手消毒劑handantisepticagent用于手部皮膚消毒，以降低手部皮膚細菌消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。速干手消毒劑alcohol-basedhandrub含有醇類和護膚成份手消毒劑。包含水劑、凝膠和泡沫型。手衛生培訓醫學知識專家講座第43頁術語和定義免沖洗手消毒劑waterlessantisepticagent主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗手消毒劑。包含水劑、凝膠和泡沫型。手衛生設施

handhygienefacilities用于洗手與手消毒設施，包含洗手池、水龍頭（非手觸式）、流動水、清潔劑（抗菌洗手液）、干手用具、手消毒劑、帶蓋生活垃圾桶等。手衛生培訓醫學知識專家講座第44頁術語和定義常居菌：也稱固有性細菌，能從大部分人皮膚上分離出來微生物，是皮膚上持久固有借居菌，不易被機械摩擦去除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。普通情況下不致病。暫居菌：也稱污染菌或過客菌叢，借居在皮膚表層，常規洗手很輕易被去除微生物。直接接觸患者或被污染物體表面時可取得，可隨時經過手傳輸，與醫院感染親密相關。

手衛生培訓醫學知識專家講座第45頁手衛生管理與基本要求應制訂并落實手衛生管理制度，配置有效、便捷手衛生設施。應定時開展手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確手衛生方法，保障洗手與手消毒效果。應加強對醫務人員手衛生工作指導與監督，提升醫務人員手衛生依從性。手衛生培訓醫學知識專家講座第46頁手衛生管理與基本要求手消毒效果應到達以下對應要求。衛生手消毒，監測細菌數應≤10cfu/cm2。外科手消毒，監測細菌數應≤5cfu/cm2。手衛生培訓醫學知識專家講座第47頁手衛生設施1、洗手與衛生手消毒設施2、外科洗手與手消毒設施手衛生培訓醫學知識專家講座第48頁手衛生設施干手紙生活垃圾容器抗菌洗手液洗手指征及流程圖速干手消毒劑感應式水嘴手衛生培訓醫學知識專家講座第49頁外科手消毒設施手衛生培訓醫學知識專家講座第50頁我院手術室手衛生培訓醫學知識專家講座第51頁規范洗手圖手衛生培訓醫學知識專家講座第52頁規范洗手圖

手衛生培訓醫學知識專家講座第53頁規范洗手圖手衛生培訓醫學知識專家講座第54頁洗手與衛生手消毒方法應遵照以下標準。當手部有血液或其它體液等肉眼可見污染時，應用抗菌洗手液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生培訓醫學知識專家講座第55頁洗手或使用速干手消毒劑指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥品或配餐前。手衛生培訓醫學知識專家講座第56頁洗手＋衛生手消毒指征接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后。直接為傳染病患者進行檢驗、治療、護理或處理傳染患者污物之后。手衛生培訓醫學知識專家講座第57頁

WHO五大洗手指征：

1、接觸患者前2、進行清潔/無菌操作前3、接觸患者后4、接觸患者血液、體液后5、接觸患者周圍環境、物品后手衛生培訓醫學知識專家講座第58頁手衛生培訓醫學知識專家講座第59頁速干手消毒劑使用方法取適量速干手消毒劑于掌心。嚴格按照醫務人員洗手方法、步驟進行雙手揉搓。揉搓時確保手消毒劑完全覆蓋整個雙手表面，直至手部干燥。手衛生培訓醫學知識專家講座第60頁外科洗手與手消毒方法應遵照以下標準。先洗手，后消毒。不一樣患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手與手消毒。手衛生培訓醫學知識專家講座第61頁怎樣進行外科手消毒？第一步：準備

摘取手部飾物，修剪指甲。第二步：洗手

1、刷指尖七部洗手指間手掌手背及腕部前臂肘部至上臂下1/3。

2、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

3、使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。第三步：手消毒

1、取適量手消毒液揉搓雙手、前臂和上臂下1/3。

2、再取適量手消毒液揉搓雙手及腕部。

手衛生培訓醫學知識專家講座第62頁注意事項不應戴假指甲及手飾，保持指甲和指甲周圍組織清潔。在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手時應備用一次性手術刷或無菌手術刷。術后摘除外科手套后，應用洗手或手消毒。用后指甲剪、手刷等，應放到指定容器中；手刷應一人一用一滅菌或者一次性使用；洗手池及指甲剪應每日清潔與消毒。手衛生培訓醫學知識專家講座第63頁二、手衛生消毒效果監測監測要求應每季度對手術室、產房、重癥監護病房、新生兒室、口腔科等14個部門工作醫務人員手進行消毒效果監測；當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生相關時，應及時進行監測，并進行對應致病性微生物檢測。手衛生培訓醫學知識專家講座第64頁二、手衛生消毒效果監測監測方法：按照GB15982要求進行。采樣時間：在接觸患者、進行診療活動前采樣。采樣方法：被檢者5指并攏，用浸有含對應中和劑無菌洗脫液浸濕棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，1只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者部分剪去，投入10ml含對應中和劑無菌洗脫液試管內，及時送檢。應洗手后再手消、干燥后采樣。手衛生培訓醫學知識專家講座第65頁二、手衛生消毒效果監測手衛生合格判斷標準：衛生手消毒：10cfu/cm2；外科手消毒：5cfu/cm2

。手衛生培訓醫學知識專家講座第66頁三、手衛生依從性調查手衛生依從性：依從性也稱順從性、順應性，是指醫務人員實施臨床操作，在手衛生時機中，實際實施手衛生次數百分比，慣用百分率（%）表示。其計算方法為：依從性（%）＝（手衛生次數/時機次數）×100我國醫務人員手衛生依從性低亞太手衛生卓越獎---華西醫院（中國大陸唯一一家）

手衛生培訓醫學知識專家講座第67頁三、手衛生依從性調查但最簡單事情不一定就是最輕易做到，手衛生就是如此。年，衛生部對全國18所醫院多名醫務人員進行調查，結果顯示醫務人員手衛生依從性均在50％以下，尤其是在接觸患者前和在兩患者之間手衛生依從性更低。影響手衛生依從性原因：個人、集體、制度及設施

手衛生培訓醫學知識專家講座第68頁手衛生培訓醫學知識專家講座第69頁手衛生培訓醫學知識專家講座第70頁手衛生培訓醫學知識專家講座第71頁手衛生培訓醫學知識專家講座第72頁手衛生培訓醫學知識專家講座第73頁手衛生五個黃金時刻要切記！（教授講課）1、接觸患者前：握手、接觸病人衣物、安裝氧氣面罩、查體：叩診、聽診、量血壓等。2、接觸患者后：握手后；幫病人穿衣服后；非侵入性檢驗：如測脈搏、血壓、聽診后；理療后等。3、無菌操作前：口腔護理、直腸指檢、各種穿刺、氣管插管、準備無菌器械等。4、接觸血液、體液后：接觸黏膜后、穿刺后、置入侵入性設備后、拔除導管后、移除尿布、敷料后等。5、接觸患者周圍環境后：更換床單、調整輸液器后、接觸床旁桌后、調整呼吸機面板后等。手衛生培訓醫學知識專家講座第74頁CSSD工作人員手衛生指征（供參考）接觸清潔、消毒及無菌物品前。進入檢驗包裝滅菌區、無菌物品存放區前。離開去污區前。接觸污染器械、器具、物品、環境后。脫去工作服、摘去手套后。手衛生培訓醫學知識專家講座第75頁檢驗科工作人員洗手與衛生手消毒指征（供參考）1、洗手：當手部被血液或其它體液污染時，處理體液標本后；微生物接種、判定、藥敏前后，要求用抗菌洗手液和流動水洗手。2、消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機前、靜脈穿刺前，使用速干手消毒劑消毒雙手，可代替洗手。3、洗手與衛生手消毒：在接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后，進行洗手與衛生手消毒。手衛生培訓醫學知識專家講座第76頁直接觀察法：采取經過訓練和認證觀察員對醫務人員在醫療操作中手衛生情況進行觀察被認為是手衛生監測方法中“金標準”。間接觀察法：包含手衛生物品消耗量，以及電子監測洗手池使用率。調查方法手衛生培訓醫學知識專家講座第77頁調查方法觀察方法：1、科室經過培訓觀察員在每七天隨機選擇一天做手衛生依從性調查。在較忙碌時間段，最少觀察20分鐘，但不超出30分鐘，看其手衛生依從性。手衛生培訓醫學知識專家講座第78頁調查方法2、主要觀察以下幾個方面：（1）手衛生指征應洗手時是否進行洗手或手消毒。（2）觀察手衛生方法是否正確，有沒有按照正確洗手法執行，手消毒劑用量是否足夠覆蓋到整個手及手指表面。（3）觀察使用手消毒劑是否到達足夠時間，使用手消毒劑揉搓是否到達最少20秒（20-30秒）。手衛生培訓醫學知識專家講座第79頁調查方法（4）當醫務人員用洗手液與流動水洗手時，觀察洗手時間是否足夠（總洗手時間40-60秒），洗手后是否使用干手紙擦手，如不是使用非手觸式水龍頭洗手后是否使用紙巾來關掉水龍頭。（5）觀察醫務人員是否及時去除手套，脫手套后有沒有進行手衛生。手衛生培訓醫學知識專家講座第80頁調查方法3、在調查表中寫好日期、時間、醫務人員名稱及手衛生執行情況。在整個觀察過程中應嚴格執行相同觀察方法，另外觀察者相對固定及限定觀察者數量有利于降低觀察者之間產生差異。手衛生培訓醫學知識專家講座第81頁出現同時機會時怎樣統計：

醫務人員在連續操作過程中，比如接觸完第一個患者后會出現一次手衛生機會，進行手衛生之后假如不接觸患者及患者周圍任何物品時馬上去接觸下一個患者前過程只需要進行1次手衛生，但觀察時機卻同時出現，此時提議只統計1次手衛生時機。手衛生培訓醫學知識專家講座第82頁出現同時機會時怎樣統計：醫務人員在為上一個患者拔針后進行了手衛生，在為下一個患者輸液前假如是接觸了任何患者及患者周圍物品，那么對這個患者靜脈輸液前還需要進行一次手衛生，這么操作過程應分別統計兩次手衛生時機出現，并觀察醫務人員是否進行了手衛生。手衛生培訓醫學知識專家講座第83頁計算方法手衛生依從性計算：

分子：“正確+不正確”分母：“正確+不正確+未”分子除以分母，乘以100%手衛生培訓醫學知識專家講座第84頁計算方法單項指征手衛生依從性：

觀察到接觸患者前100次時機，進行手衛生50次，接觸患者前依從率為50/100×100%=50%其它4項計算方法同此?？偸中l生依從性：

5項指征進行手衛生時機總和/5項