1肺癌

LUNGCANCER2主要內容1肺癌按解剖學部位可分為哪幾類？按組織病理學如何分類？2肺癌的臨床癥狀有哪些？3哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？4試述肺癌的治療原則。3概述(GENERALDISCUSSION)肺癌發生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管癌近50年來發病率明顯增高大多數為男性,男：女2.3：1年齡大多數在40歲以上

60~79歲最多見種族、家族史和吸煙對肺癌的發病均有影響。在我國肺癌在男性常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位4原發性支氣管肺癌在城市人口的腫瘤死亡中，肺癌占所有惡性腫瘤死亡的19%，肺癌由原來的第4位上升到第1位。英國著名腫瘤學家R.Peto預言：如果中國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年中國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。5一、病因：(ETIOLOGY)☆長期大量吸煙物理化學致癌因素大氣污染其他61.長期大量吸煙

(Cigarettesmoking)長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細胞癌發病率比不吸煙者4-10倍。7國內外的調查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經病理學證實，吸煙和支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關。82.物理化學致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質等可以誘發肺癌。工業部門和礦區工人肺癌發病率高。93.大氣污染(Airpollution)城市居民較農村發病率高與工業廢氣和煙塵中致癌物質污染大氣有關。城市居民較農村發病率高2倍,城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在，主要是苯并芘104.其他(Other)人體內在因素如：免疫狀態遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達（P53、B1）基因突變

11二、臨床分型

(CLINICALTYPE)

中央型周圍型12中央型生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者13周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊14三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE

鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma小細胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大細胞型Largecellcarcinoma混合型肺癌Mixedlungcancer15肺癌各型的發病率病理類型發病率（%）16鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數,與吸煙有關系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術切除率高。一般先淋巴結轉移、血行轉移晚，5年生存率高。17鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma這是一個發生于肺中央（與絕大多數鱗狀細胞癌一樣）的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質地堅韌，切面呈淺白色到到黝黑色。

18鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma這是一個鱗狀細胞癌，其中一部分腫瘤組織出現中央腔洞，可能因為腫瘤的生長速度過快，超出了血液供應的能力。

19鱗狀細胞癌Squamouscarcinoma2021小細胞癌Smallcellcarcinoma

發病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現淋巴（為主）、血行廣泛轉移。對放療、化療較敏感。但預后最差。22

小細胞癌Smallcellcarcinoma23小細胞癌

Smallcellcarcinoma小細胞(燕麥細胞)退變癌出現在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠端的肺組織塌陷。燕麥細胞癌具有很強的浸潤性，經常在肺內原發部位長到一定體積之前就已廣泛轉移。

24支氣管肺癌(小細胞未分化型)25腺癌Adenocarcinoma發病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發現（球型病變）。生長較緩慢。可早期發生血行轉移，淋巴轉移晚。對放療、化療敏感性低2627腺癌Adenocarcinoma28肺泡細胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉移晚。但可直接播散。分型：結節型：呈單個或多個結節灶彌漫型：形態類似支氣管肺炎29細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影30肺泡細胞癌Alveolarcellcarcinoma細支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實變多病灶變異的粗略外觀大多數右上肺葉呈現黑-白色到灰色外觀。

31支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)32大細胞型Largecellcarcinoma甚少見半數起源于大支氣管，細胞大胞漿豐富胞核形態多樣，細胞排列不規則，分化程度低。預后很差。常發生腦轉移后才被發現。33支氣管肺癌(大細胞未分化型)3410100d25～30187d惡性度最高最常見發病率(%)倍增時間不明顯有關密切吸煙女性較輕老年男性好發年齡性別20～2533d30～35100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌35鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內管腔外管腔外轉移晚早較早手術機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感36四、轉移(METASTASIS)直接擴散

淋巴轉移:(是常見的擴散途徑）血行轉移37直接擴散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內其它組織和器官。38淋巴轉移Lymphaticmetastasis小細胞癌---早期即可淋巴轉移。癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結—肺門、隆突下淋巴結—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結。淋巴道轉移多發生在同側—也可在對側（稱交叉轉移）癌腫—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴結；b:腹主動脈旁淋巴結39血行轉移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現，病人預后差。腺癌，小細胞癌血行轉移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。40五、臨床表現

CLINICALSITUATION41肺癌癥狀取決于發生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發現。中央型出現癥狀早。周圍型較晚。421.咳嗽Cough（最常見癥狀）常出現刺激性咳嗽，大多有陣發性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。432.咯血

Hemoptysis癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見443.胸痛Chestpain多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。454.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。465.發熱Fever癌腫壞死—癌性發熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發熱等中毒癥狀。476.喘鳴Wheeze部分病人可出現喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。487.消瘦及惡病質Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質—晚期。498.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經—同側膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫或侵犯喉返神經—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）508.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經：同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經：同側肩關節，上肢內側劇痛和感覺異常。519.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關節內分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細胞癌）神經肌肉綜合癥：（多見于燕麥細胞癌）5253杵狀指趾和肥大性骨關節病前者：發生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現紅暈為特點。后者：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關節疼痛常同時伴發，多見于鱗癌。手術切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復發又可出現。54內分泌紊亂的癥狀a：癌腫分泌：促腎上腺皮質激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndromeb：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低血磷55內分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關節病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。56神經肌肉綜合癥重癥肌無力、小腦性運動失調、眼球震顫以及精神改變。可能與腫瘤產生箭毒樣物質有關，亦可能與自身免疫反應有關。57六、診斷DIAGNOSIS只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。58主要的診斷方法METHOD

1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）

2.痰細胞學檢查

3.支氣管鏡檢查4.CT、MRI（核磁共振）

5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查59主要的診斷方法METHOD

6.放射性核素肺掃描檢查

7.經胸壁穿刺活組織檢查

8.轉移病灶活檢

9.胸水檢查

10.開胸探查60X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外生長時—肺門不規則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結融合成）61X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）62右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變63X線檢查（中心型肺癌）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規則呈毛刺狀64X線檢查（中心型肺癌）斷層片：突入支氣管內的腫塊影—管壁不規則，管腔狹窄、阻塞65右肺上葉中心型肺癌

隆突分層片66周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。67周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀68左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規則，可見小毛刺。69周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內可見一偏心小空洞伴有液平。7071結核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見一較大透光區，內外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見一結節影。7273其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經：患膈抬高，反常運動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。74胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內低弧形陰影75壓迫膈神經右側膈肌明顯升高76侵蝕肋骨周圍型肺癌伴胸椎轉移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。77痰細胞學檢查鱗癌小細胞癌78痰細胞學檢查腺癌小細胞癌79支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點：1.可直視到支氣管內新生物2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，80支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY81支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY熒光支氣管鏡828384CP-EBUS鏡體直徑6.2mm，插入部6.9mm，斜面觀察角度為80°，正面觀察的角度35°887CT（電子計算機體層掃描）1).可發現X線檢查隱藏區,如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對肺門,縱隔淋巴結有無轉移，診斷價值高。3).腫塊的實性、囊性可明確診斷。8889右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。9091

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。92右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。93949596磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關系較CT好

97磁共振顯示周圍型肺癌98正電子發射計算機體層掃描（PET）99100診斷標準綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發現肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段101高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質發生改變者3、持續或反復在短期內痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復發作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關節疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增大者8、原有結核病灶已穩定，而形態或性質發生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者10、肺外表現102診斷肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。肺癌的早期診斷包括兩方面的重要因素，其一是病人對肺癌的防治知識應得到普及，特別是40歲以上的長期重度吸煙（吸煙指數>400年支）。其二是醫務人員對肺癌早期征象的警惕性。103診斷有下列情況者應作為可疑肺癌對象進行有關排癌檢查:無明顯誘因的刺激性咳嗽持續2-3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者持續或反復在短期內痰中帶血而無其他原因可解釋者。104診斷反復發作的一部位的肺炎、特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者；

105診斷原有肺結核、病灶已穩定，而形態或性質發生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性加重者；尚有一些上述的肺外表現的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查106七、鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

1.肺結核2.肺部炎癥3.結核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤107肺結核

pulmonarytuberculosis結核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結核-------中央型肺癌粟粒性結核---------肺泡細胞癌108結核球tuberculoma多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內常有散在結核灶。109肺門淋巴結核常見兒童、青年多有結核中毒癥狀結核實驗陽性抗癆有效110粟粒性結核miliarytuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯111肺部炎癥Inflammation

肺炎Pneumonia肺膿腫Lungabscess112肺炎Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。113114肺膿腫Lungabscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內壁光滑常有出血。115肺膿腫Lungabscess116117118肺部其他腫瘤Other良性腫瘤Benigntumor支氣管腺瘤Bronchialadenoma119良性腫瘤Benigntumor錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長，生長緩慢，臨床大多無癥狀，X線密度均勻，多無分葉。120這類腫瘤質地堅韌，腫瘤不連續，X射線照片上還可見鈣化區。絕大多數比較小(小于2厘米)。

121肺錯構瘤主要由良性軟骨構成，如上圖所示，它與纖維血管基質混在一起，在左邊是散布的支氣管腺體。錯構瘤是發生于一個器官的腫瘤，由所在部位的正常組織成分構成，但卻形成了一個不特別的腫塊。

122支氣管腺瘤Bronchialadenoma

發病年齡輕.女性多見.臨床表現、X線表現與肺癌相似，鑒別困難.常開胸探查。123縱隔淋巴肉瘤

Mediastinallymphosarcoma肉瘤生長迅速常有發熱淺表淋巴結腫大放療高敏——照射后迅速縮小124125126臨床分期

美國聯合癌癥分類癌癥委員會和國際抗癌聯盟2002年制訂的TNM分期：T----原發癌N----區域淋巴結M---遠處轉移127……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….肺癌的TNM分期128肺癌TMN分期原發腫瘤---TTX：痰/支氣管灌洗液找到癌細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0：沒有原發腫瘤證據Tis：原位癌T1：腫瘤最大直徑小于等于3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上。129肺癌TMN分期T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點：腫瘤最大徑大于3cm累及主支氣管，但距隆突大于等于2cm累及臟層胸膜擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺130肺癌TMN分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結構之一者，胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包，腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管但尚未累及隆突，全肺的肺不張或阻塞性肺炎131肺癌TMN分期T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結構之一者，縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發腫瘤同一葉內出現單個或多個衛星結節。132肺癌TMN分期區域淋巴結（N）N0：沒有淋巴結轉移N1：轉移到同側支氣管周圍淋巴結或同側肺門淋巴結，和原發腫瘤直接侵及肺內淋巴結N2：轉移到同側縱隔和隆突下淋巴結N3：轉移到對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。133肺癌TMN分期遠處轉移（M）M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移134八、治療TREATMENT手術治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy1351、非小細胞癌：

Ⅰ～Ⅲa期手術為主的綜合治療

Ⅲb期放療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療2、小細胞癌：化療為主，輔以手術、放療

136手術治療

Operation

13780%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機會。2.但手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.

目前我國手術切除率85—97%，術后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。

138手術目的（１）徹底切除肺部原發癌腫和局部轉移淋巴結。（２）盡可能保留健康肺組織。139手術類型Type（１）肺葉切除（袖狀切除）

Lobectomy（２）全肺切除

pneumonectomy（３）楔型切除

Limitedresection140肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy141隆突成型術142全肺切除pneumonectomy143全肺切除pneumonectomy144楔型切除Limitedresection145大體標本146手術禁忌癥1.

胸外轉移（鎖骨上淋巴結、腋部淋巴結）2.遠處轉移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門、隔淋巴結轉移4.胸膜轉移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。147放療Radiotherapy單純放療３年生存率１０％特點：小細胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。148放療禁忌癥

1.惡病質者

2.高度肺氣腫

3.全身或胸膜、肺廣泛轉移

4.病變范圍廣泛

5.癌性空洞或巨大腫瘤149藥物治療Chemotherapy

化療chemotherapy中醫中藥Traditionalmedicine150化療Chemotherapy小細胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術、放療〉：防止腫瘤復發，提高治愈率。

?小細胞肺癌---------CE方案

?非小細胞肺癌-------MVP方案15120世紀90年代以來一些新型抗腫瘤藥物如紫杉烷類（紫杉醇、多西紫杉醇）拓撲異構酶I抑制劑（拓撲替康、依立替康），長春瑞賓（諾維本）及吉西他濱（健擇）的應用與含鉑藥聯合方案。使晚期NSCLC患者的預后有了很大改善152中醫中藥

Traditionalmedicine

改善癥狀，提高機體免疫力殺滅腫瘤細胞延長生命153免疫治療Immunotherapy非特異性免疫療法：卡介苗、轉移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發人體免疫功能。特異性免疫療法：用自體腫瘤細胞或加用佐劑后，皮下接種進行治療154基因治療

Genetherapy分子生物學在