皮膚性病學總論

DermatologyandVenereology皮膚的解剖學

皮膚(skin)：位于體表，是人體最大的器官。面積：成人1.2m2～2.0m2約0.21m2。厚度：0.5mm～4mm，隨年齡、部位不同。重量：占總體重的16%。表面：有皮紋。隆起的稱為皮嵴，凹下的稱皮溝，皮溝和皮嵴組成指紋，受遺傳因素決定，其形狀因人而異，各不相同，終生不變皮膚的解剖學表皮真皮皮下組織皮膚附屬器皮膚的血管、淋巴管、肌肉和神經。表皮真皮皮下組織皮膚皮膚的組織學一·表皮(epidermis)來源于外胚層，屬于復層鱗狀上皮。由2種細胞構成

1、角質形成細胞

2、樹枝狀細胞皮膚的組織學一、角質形成細胞2、棘細胞層(priclecelllayer)3、顆粒層(stratumgramulosum)4、透明層(stratumlucidum)5、角質層(stratumcormeum)皮膚的組織學一、角質形成細胞

1、基底細胞層(basalcelllayer)2、棘細胞層(priclecelllayer)3、顆粒層(stratumgramulosum)4、透明層(stratumlucidum)5、角質層(stratumcormeum)表皮結構

鏈接到真皮鏈接到小結角質層(stratumcorneum)透明層（stratumlucidum）顆粒層(stratumgranulosum)棘層(pricklecelllayer)基底層(basalcelllayer)表皮細胞的分層角質層由扁平無核的已死亡細胞組成，面部約15層，掌跖部有100余層透明層僅見于掌跖顆粒層由1－3層扁平或菱形細胞組成，胞漿內充滿粗大的透明角質顆粒棘層細胞呈多角形，共4－8層基底層為生發層,細胞呈長柱狀或立方形(二)樹枝狀細胞黑素細胞(melanocytes)

朗格漢斯細胞(Langerhanscell)樹枝狀細胞

麥克爾細胞

(Merkelcell)

未定類細胞(indeterminatdcell)

少量淋巴細胞(lymphocyticcell)

黑素細胞(melanocytes):

來源于外胚葉的神經嵴，位于基底細胞之間或其下，HE染色切片上胞漿透明。人類的膚色為什么有差異

這是由于黑素細胞內特有的酪氨酸酶活性不同，造成不同人種角朊細胞內的黑素的質與量明顯不同。不同人種角朊細胞內的黑素小體大小存在形式分布黑種人棕種人較大單個基底層、棘層和顆粒層黃種人白種人較小聚集僅見于基底層默克爾細胞(Merkelcell)

位于有毛皮膚的毛盤，光鏡下看不到，電鏡下的特征神經內分泌顆粒。早先發現Merkel細胞為一種感覺細胞。近年研究在誘導神經末梢，立毛肌等皮膚附屬器的形成具有重要作用二、真皮真皮可分為乳頭層與網狀層，兩層間無明確界限。主要為纖維成分，還有細胞、基質成分。纖維成分包括膠原纖維、彈力纖維、網狀纖維。三、皮下組織

皮下組織又稱皮下脂肪組織。位于真皮下方組織由疏松結締組織及脂肪小葉組成。其厚薄因身體不同部位及營養狀況而異。此層還分布有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神經。皮下脂肪層具有防止散熱、儲備能量和抵抗外來機械性沖擊以及參與體內脂肪代謝等功能。四、皮膚附屬器

毛發與毛囊（hair）皮脂腺(sebaoeousgland)皮膚附屬器小汗腺(eccrinegland)

頂泌汗腺(apocrinesweatgland)

指(趾)甲(nail)皮膚的血管第一節外用藥療法

外用藥物治療在皮膚病治療中占有重要的地位，合理選擇、使用外用藥是治療皮膚病的重要手段，所以這一部分為皮膚病學總論的重點。一、外用藥物的性能

1.清潔劑

2.保護劑

3.止癢劑4.抗菌劑5.抗真菌劑

6.殺蟲劑7.角質促成劑8.角質剝脫劑9.收斂劑10.抗炎劑

二、外用藥物的劑型

1.溶液2.粉劑3.洗劑

4.油劑5.乳劑6.軟膏7.糊膏8.硬膏9.酊劑或醑劑三.外用藥使用原則視病選藥擇期定型掌握濃度正確施用1、視病選藥：依據診斷選擇不同的藥物，如:真菌感染－－-抗真菌藥過敏性疾病－－抗組胺藥2、擇期定型根據不同的病期選不同的劑型。急性炎癥亞急性炎癥慢性炎癥

不同劑型的應用范圍急性炎癥無滲液粉劑、洗劑滲液多溶液(濕敷)亞急性炎癥糜爛、少量滲液糊膏、油劑丘疹乳劑、洗劑、軟膏、糊膏慢性炎癥浸潤肥厚軟膏、乳劑苔蘚化軟膏、酊劑、乳劑3、掌握濃度：一些外用藥常因其濃度不同，治療作用出現很大差別，如水楊酸1－2％止癢劑2－5％角質促成劑5－10％角質松解劑20％以上腐蝕劑。4、正確施用：

為避免外用藥的不良反應，一般先用作用較溫和，濃度較低的藥物，這對過敏體質、小兒、女性面部等尤為重要，另外，應對患者詳細交待用法,注意事項，如痤瘡治療。另外還要考慮病情、季節、部位、價格等。

第二節全身用藥常用藥有以下幾類：抗組織胺藥抗真菌藥抗病毒藥抗生素糖皮質類固醇激素皮膚科內用藥重要的三個里程碑1930年代：抗組胺藥。1950年代：皮質類固醇激素。1970年代：維甲酸類藥。組胺作用：毛細血管擴張血壓下降(休克)血管通透性增加

紅斑、風團平滑肌收縮腹痛腺體分泌增加哮喘抗組胺藥的藥理作用：與組胺競爭H1受體。

抗組胺類藥物

第一代H1受體拮抗劑馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）苯海拉明：第一個合成抗組胺藥（1945年）賽庚啶酮替芬異丙嗪(非那根)多慮平等第一代H1受體拮抗劑作用特點用藥后發揮作用快（30分鐘內起效）。半衰期短，需每天3次用藥。中樞鎮靜作用強：分子量小，脂溶性，容易透過血腦屏障，嗜睡藥物受體選擇性差，抗膽堿作用強：粘膜干燥、排尿困難、瞳孔散大。

第二代H1受體拮抗劑作用特點較強的抗組胺作用。不易穿透血腦屏障，治療劑量較少有中樞鎮靜作用。H1受體選擇性強，無阿托品樣作用。作用時間長。某些藥物有一定的心臟毒性（QT間期延長）。

第二代H1受體拮抗劑氯雷他定地氯雷他定西替利嗪左旋西替利嗪咪唑斯汀阿伐斯汀非索非那定依巴斯汀依匹斯汀H1受體拮抗劑第一代與第二代作用比較

第一代第二代中樞鎮靜強弱或無抗膽堿作用強弱作用時間短，每日3次長，每日1次心臟毒性小大，偶可致死

抗組胺藥應用注意事項注意藥物的中樞鎮靜作用禁用于昏睡狀態，癲癇或肝腎功能不全者慎用或禁用。同時使用兩種以上抗組胺藥以加強療效時，選擇不同種類藥哌嗪（西替利嗪）類禁用于早期妊娠婦女，賽庚定、苯海拉明、異丙嗪禁用或慎用于青光眼、前列腺肥大者藥物可產生耐藥性，若需長期應用，可交替使用或兩種合用糖皮質激素3大治療作用抗炎癥反應抗過敏反應抗增生作用糖皮質激素的不良反應9大不良反應水鈉潴留作用：高血壓、低血鉀血糖升高：糖尿病骨質疏松：骨折增加感染機會HPA軸抑制：腎上腺萎縮，藥源性腎上腺皮質減少癥藥源性皮質醇增多：滿月臉誘發潰瘍病精神異常影響兒童生長發育激素使用的臨床問題--臨床醫師

濫用＞漏用激素使用的臨床問題--患者而言

恐懼＞依賴糖皮質激素適應證最佳適應證：免疫大皰性皮膚病，自身免疫、結締組織病，血管炎，嗜中性皮病。

應急適應證：急性蕁麻疹、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、麻風反應、結節性紅斑、接觸性皮炎等炎癥性皮膚病中治療的合理應用能少用就少用，能不用盡量不用原因清楚的多用，原因不清楚的少用病程急性自限性多用，反復遷延的少用能短期使用，盡量短期使用注意使用后的后續治療銀屑病、皮炎濕疹、慢性蕁麻疹等盡量不用

糖皮質激素禁忌證結核病、重癥感染、深部真菌病高血壓、糖尿病、潰瘍病、骨折嚴重精神病、癲癇腎上腺皮質功能亢進等。抗病毒藥為核苷類抗病毒藥，主要為阿昔洛韋及同類藥。用于皰疹病毒感染。阿昔洛韋（acyclovir)伐昔洛韋(valaciclovir)泛昔洛韋(famciclovir)更昔洛韋(ganciclovir)利巴韋林（病毒唑）（ribavirin)抗真菌藥灰黃霉素（griseofulvin)：治療頭癬效果好。兩性霉素B（amphotericinB）：深部真菌病伊曲康唑（itraconazole):為三唑類廣譜抗真菌藥，有高度親脂性、親角質特性，用于淺部和深部真菌病。氟康唑（fluconazole):為三唑類抗真菌藥，主要用于深部真菌感染，尤其念珠菌感染。特比萘芬（terbinafine):屬第二代丙烯胺類抗真菌藥，有較好的親脂性和親角質性，有殺菌和抑菌雙重作用，主要用于淺部真菌病的治療。

維A酸類藥第一代：全反式維A酸

：如異維A酸、維胺脂主要用于結節囊腫性痤瘡、聚合性痤瘡及掌跖角化病治療。。第二代：單芳香維A酸，如阿維A酯、阿維A酸主要用于重癥銀屑病（膿皰型、紅皮病型）、各型魚鱗病、掌跖角化病治療。。第三代：多芳香族維A酸，如芳香維A酸、阿達帕林、他扎羅汀，可用于銀屑病、魚鱗病及毛囊角化病的治療。目前應用較多的是外用治療痤瘡和銀屑病。2023/2/2651第三節物理治療（一）電療法（二）光療法（三）微波療法（四）冷凍療法（五）水療法（六）放射療法2023/2/2652

光療法1．紅外線（infraredray）2．紫外線（ultravioletray）3．光化學療法（photochemotherapy）4．激光（1aser）5.光動力療法（photodynamictherap，PDT）2023/2/26531．紅外線（infraredray）波長為760～1500nm，其能量較低，組織吸收后主要產生溫熱效應，有擴張血管、改善局部血液循環和營養、促進炎癥消退、加速組織修復等作用。適用于皮膚感染、慢性皮膚潰瘍、凍瘡和多形紅斑等。2023/2/26542．紫外線（ultravioletray）

短波紫外線（UVC，波長180～280nm）中波紫外線（UVB，波長280～320nm）長波紫外線（UVA，波長320～400nm）其效應有加速血液循環、促進合成維生素D、抑制細胞過度生長、鎮痛、止癢、促進色素生成、促進上皮再生，此外還有免疫抑制作用。2023/2/2655窄波UVB（narrow-bandUVB）波長為311nm，由于波長單一，從而防止了紫外線的許多不良反應，治療作用相對增強。窄波UVB是治療銀屑病、白癜風等疾病的最佳療法之一，窄波UVB治療白癜風有效率達75％以上，比PUVA療法更好。不良反應很少。窄譜UVB光療機2023/2/26573．激光激光手術（二氧化碳激光）：通過熱效應非特異性破壞組織，將靶組織炭化達到治療作用。適應證：病毒疣、化膿性肉芽腫、皮膚良性腫瘤。激光理療：氦氖激光，促進炎癥吸收及創傷修復。

選擇性激光

作用原理：近年來根據“光熱分離”理論，不同靶基對作用波長有選擇性吸收作用原理，激光選擇性作用于靶組織，破壞靶組織不引起周圍組織的損傷。目前治療比較有效的疾病是黑色素性疾病。59皮膚科常用選擇性激光

：激光類型波長（nm）顏色YAG激光（倍頻）Q開關Nd

532綠色色素性損害，血管性損害、脈沖燃料激光585-600黃色血管性損害