高血壓病的治療思達中獅國際心肺血管醫院董立鈞

高血壓治療目的及原那么

最大限度地降低心血管病的死亡和危險在治療高血壓的同時

干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素高血壓的治療演變

序貫治療階梯治療聯合治療〔標準化〕

高血壓治療應標準化和個體化標準化：按指南辦事個體化：醫生對每一位患者的具體判斷而采取不同的治療措施，兩者應在指南上到達統一。為什么要標準化？為逆轉我國高血壓的三高三低狀況，，為了在高血壓的防治上有一個統一的評判標準。什么是標準化？按指南辦事：指南怎么來的？總結相關的研究成果，參考其他國家的指南，并結合我國的國情，經全國著名專家反復論證后提出的共識藥物的標準要達標治療要進行改善生活方式的治療要干預危險因素為什么要個體化？①高血壓是由多種〔不同〕復雜的常不清楚的病因引起的，以高血壓為主要表現之一的臨床綜合征②由不同病因下產生的高血壓的病理生理機制也不同③每個患者對不同的抗高血壓治療的反響也不同

如何個體化？---個體化也離不開指南取得血壓的準確數值進行分級羅列危險因素及靶器官受損情況進行危險分層指導改善生活方式措施后提出藥物治療方案高血壓治療應注重改善生活行為減重。腹型肥胖者更易發生高血壓。減鹽6g/日，〔12克/日〕減脂限酒：40℃白酒30ml,紅酒100ml,啤酒300ml補鈣鉀增運動標準的降壓藥有哪幾類利尿劑Ｂ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑〔一〕利尿劑優點：降壓起效平穩，緩慢，持續時間長，作用持久，價格廉價。適用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。能增強其它降壓藥的療效。副作用：低血鉀癥，單用發生率5%，與ACEI合用0.41%,呈劑量依賴型，小劑量長期應用是平安的〔12550例6年觀察〕影響血脂、血糖、血尿酸代謝，見于大劑量時。不良反響主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。利尿劑的種類氫氯噻嗪〔雙克〕氯噻酮螺內酯氨苯蝶啶阿米洛利呋噻米〔速尿〕吲達帕胺〔壽比山鈉催離〕〔二〕Β受體阻滯劑優點：適用于各種程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態下血壓急劇升高。不良反響主要有心動過緩、乏力、四肢發冷。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。

〔三〕鈣通道阻滯劑優點：降壓起效快、強力，療效與劑量呈正相關，個體差異小，除心衰外較少有治療禁忌癥，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和依從性好。對老年患者降壓好；高鈉攝入不影響降壓療效；其它藥物不干擾降壓效果；有抗動脈粥樣硬化的作用。缺點：開始治療階段引起心率快、面紅、頭痛、下肢水腫等。常用鈣通道阻滯劑硝苯地平〔心痛定樂欣平〕硝苯地平控制劑〔拜心同〕尼卡地平〔蘇卡、佩爾地平〕尼群地平〔洛普恩、舒麥特〕非洛地平緩釋劑〔波依定、康寶得維、可立平、立諾〕氨氯地平〔安內真、絡活喜、壓氏達〕拉西地平〔樂息平、司樂平〕維拉帕米緩釋劑〔異搏定〕地爾硫唑緩釋劑〔合貝爽〕〔四〕血管緊張素轉換酶抑制劑特點：降壓起效緩，３～４周達最大效應，限鈉和并用利尿劑時可使起效加快和作用增強，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟等器官受損的高血壓有較好的療效，特適用于伴心衰、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的患者的高血壓患者。不良反響主要是干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄，血肌酐超過３mg/dl(265umol/L)時禁用血管緊張素轉換酶抑制劑常用種類卡托普利〔巰甲丙脯酸、開搏通開富特〕依那普利〔依蘇、悅寧定〕貝那普利〔苯那普利、洛丁新〕賴諾普利〔捷賜瑞、利壓定〕雷米普利〔瑞泰〕福辛普利〔蒙諾，磷諾普利〕西拉普利〔一平蘇〕培哚普利〔雅施達〕常用B受體阻滯劑種類普萘洛爾〔心得安〕美托洛爾〔倍他洛克〕阿替洛爾〔氨酰心安〕比索洛爾〔康克、搏蘇〕卡維洛爾〔達利全、金洛〕拉貝洛爾〔五〕血管緊張素II受體拮抗劑特點：降壓起效緩，但作用持久而平穩，6~8周時才達最大作用。低鈉飲食和并用利尿劑可增強療效。常用藥：替米沙坦〔美卡素〕厄貝沙坦〔安搏維，蘇適〕氯沙坦鉀〔科素亞〕氯沙坦鉀氫氯噻嗪〔海捷亞〕纈沙坦〔代文、麗珠維可〕主題高血壓治療標準化和個體化降壓藥物的聯合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療聯合治療在血壓控制較好的病人中，82%需要聯合用2種，51%需要用3種降壓藥。2級高血壓開始就應聯合2種降壓藥三種合理聯合除有禁忌癥外必須包括利尿劑

為什么要聯合治療

大型臨床研究中的治療策略均聯合應用降壓治療。RAAS阻斷劑、CCB+利尿劑為指南所推薦的聯合治療。單藥治療只能使血壓降低＜10mmHg，聯合治療是達標的最重要途徑。血壓未達標的可能原因——

GAP調查：依從性\單藥療效不夠位居前列治療依從性差血壓已經降低到一個可以接受的水平單藥治療療效不夠隨訪間隔時間太長增加劑量患者無法耐受副作用聯合治療開始得不夠早需要太多的劑量調整步驟GP知識不足文化、社會問題藥品太貴肥胖/生活方式不適應不知道72414135342624211113醫生%一項全球性調查研究，對17個國家的1259位全科醫生進行的調查顯示WaldDS,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2021)122,290-300利尿劑CCBβ阻滯劑ACEI撫慰劑校正的血壓降低值(mmHg)單藥治療血壓降幅均<10mmHg鈣拮抗劑等單藥治療高血壓患者

收縮壓降幅有限均<10mmHg歐州高血壓指南A：ACEARBB：BBC：CCBD：利尿劑A或B+C或D三聯：A或B+C+D基于循證和藥物作用機制：

RAAS阻斷劑〔ARB和ACEI〕、CCBs和利尿劑成為指南聯合用藥的主要推薦可聯合使用不推薦聯合使用在對照性干預研究中證實有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑高血壓急癥的治療原那么迅速、節制、合理迅速降低血壓控制性降壓合理選擇降壓藥防止使用的藥高血壓急癥降壓藥的選擇和應用一、硝普鈉同時直接擴張動脈和靜脈用法：50mg/500ml,10~25ug靜滴；適用于各種高血壓急癥；可用微量泵，5ug/分開始，根據血壓調劑量。必須嚴密監測血壓，藥物避光。停止用藥后作用僅維持3~5分鐘。不良反響：惡心、嘔吐、肌肉顫抖。長期大量用引起氰化物中毒〔尤其腎功能不全者〕二、硝酸甘油擴張靜脈、冠狀動脈、大動脈用于急性左心衰和急性冠脈綜合征的高血壓急癥開始以5~10ug/min,每5~10分鐘增加滴注速率至20~50ug/min起效迅速，停藥后數分鐘作用消失。不良反響:心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐。三、尼卡地平降壓、改善腦血流量0.5ug/kg/min6ug/kg/min主要用于高血壓危象及高血壓腦病不良反響：心動過速、面部潮紅四、地爾硫卓〔合貝爽〕降壓、擴冠、控制快速心律失常50mg/500ml,以每小時5~15mg速率靜滴。不良反響：頭痛，面色潮紅。五、拉貝洛爾主要用于妊娠或腎衰竭時高血壓急癥50mg緩慢靜注不良反響有頭暈，直立性低血壓，心臟傳導阻滯六、三甲嗪方神經節阻滯劑為主動脈夾層的高血壓急癥的首選藥物，可在降壓同時降低主動脈剪切力，阻止夾層擴展1g/L濃度每分鐘0.5~5mg速率靜滴。不良反響為直立性低血壓、排大小便困難腦出血和腦梗死一般不施行降壓治療，因有可能減少腦組織的血流灌注極度升高時超過200/130才控制控制目標不低于160/100腦梗死在數天內常自行下降，血壓波動大，一般不按高血壓急癥處理。急性冠脈綜合征起病后血壓升高與疼痛和心肌缺血引致的應激反響有關血壓增高可加重心肌缺血和擴大堵塞面積；增加溶栓腦出血的發生率?？蛇x硝酸酸甘油、地爾硫卓。主題高血壓治療標準化和個體化降壓藥物的聯合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療慢性腎衰宜三種以上降壓藥聯用ACEI和ARB在早中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量期或病情晚期，肌酐超過渡時期265umol/L時也可使腎功能惡化。糖尿病應2種以上降壓藥聯合應用ARBACEI長效鈣拮抗劑和小量利尿劑心力衰竭ACEI+BB+利尿劑急性左心衰應選硝普鈉，硝酸甘油，強利尿劑靜脈給藥。冠心病平穩降壓，盡可能選長效制劑，如BB+長效鈣拮抗劑，AMI可用ACEI+BB尤其注意清晨血壓ACS可選用硝甘、地爾硫卓靜脈給藥，也可口服。血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓應低于100mmHg主題高血壓治療標準化和個體化降壓藥物的聯合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療頑固性高血壓定義：3種或以上降壓藥聯合應用仍不能使血壓降至正常者需排