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姓名性別出生年月姓名性別出生年月醫(yī)保類型職工/居民工 作 單 位家 庭 住 址身份證號(hào)碼聯(lián)系電話特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/室特藥定點(diǎn)零售藥店患者簽字申請藥品通用名商品名疾 病 診 斷規(guī) 格病情摘要：與申請藥品有關(guān)的既往用藥史(含當(dāng)前慈善贈(zèng)藥情況)：備案建議此次用藥方案及起止時(shí)間：特藥責(zé)任醫(yī)師簽章：年 月日本次特藥用法用量：治療計(jì)劃治療醫(yī)師簽章：年 月日核意見簽章：年 月日（或西安市醫(yī)保卡
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