中醫基礎知識培訓

八綱辨證八綱辨證的概念與源流一、八綱辨證概念八綱——表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領。八綱辨證——醫生通過對四診所獲得的各種病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變位置的淺深，病情性質的寒熱，邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領的方法。八綱辨證的基本內容表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，四對既互相對立而又互有聯系的八個方面證候其實，它們并不是完整而具體的證，只是對病情的大體分類而已。（一）表證

基本概念：指外感六淫之邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛氣）抗邪所表現輕淺證候的概括。表證主要見于外感疾病初期階段。有感受外邪的因素可查等特點。

臨床表現

新起惡風寒，或惡寒發熱、頭身痛、噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘等癥。舌苔薄白，脈浮。

證候分析六淫邪氣客于皮毛肌表，阻遏衛氣的正常宣發——郁而發熱。衛氣受遏，失其“溫分肉，肥腠理”的功能，肌表不能得到正常的溫煦——惡風寒邪氣郁滯經絡，氣血流行不暢——頭身疼痛表證的共同特征感受六淫、疫戾新起惡寒、或惡寒發熱并見，脈浮，舌苔沒有明顯變化內部臟腑癥狀不明顯（二）里證基本概念：泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。里證與表證相對而言，其概念非常籠統，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證（及半表半里證）的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。

里證的成因

大致有三種情況：

1.由外邪不解，內傳入里侵犯臟腑

2.外邪直接侵犯臟腑

3.情志內傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調，氣血逆亂而出現的種種病證。見于外感疾病的中、后期階段，或內傷疾病。基本特征是病情較重，病位較深，病程較長。里證的病位雖屬于里，但仍有淺深之別，病變在腑、在上、在氣者——較為輕淺，病變在臟、在下、在血者——較為深重。里證半表半里證

在六經辨證中稱為少陽病證外邪由表內傳，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之間——半表半里證。臨床表現寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。機理：病在半表半里，正邪交爭，證型寒熱其它癥狀二便舌象脈象表證同時出現常伴有頭身疼痛鼻塞流涕內臟證候不明顯二便多如常苔薄白浮里證但寒不熱但熱不寒而內臟證候突出便秘或溏瀉；尿短赤或清長色苔均有變化沉二、寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質的兩個綱領。寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰，病邪屬性的屬陰屬陽。二、寒熱辨證

寒熱辨證，不能孤立地根據個別癥狀作判斷，而是通過四診對與其相適應的疾病本身所反映的各種癥狀、體征的概括。具體的說：

熱證——指一組有熱象的癥狀和體征；

寒證——指一組有寒象的癥狀和體征。寒熱辨證，在治療上有重要意義。

（一）寒證臨床表現：各類寒證證候表現不盡一致，但常見的有：惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。證候分析寒邪遏制，陽氣被郁或陽氣虛弱，陰寒內盛

——惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，肢冷踡臥；陰寒內盛，津液不傷——口淡不渴；陽虛不能溫化水液——痰、涎、涕、尿等分泌物排泄物皆為澄澈清冷。形體失于溫煦證候分析寒邪傷脾，或脾陽久虛

——運化失司而見大便稀溏。陽虛不化，寒濕內生——舌淡苔白而潤滑。陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足——脈遲；寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急——緊脈。

（二）熱證臨床表現：各類熱證的證候表現不盡一致，但常見的有：發熱，惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩燥不寧，痰、涕黃稠，小便短赤，大便干結，舌紅苔黃而干燥，脈數等。證候分析陽熱偏盛——惡熱喜冷。大熱傷陰，津液被耗——小便短赤；津傷則須引水自救——口渴冷飲。火性上炎——面紅目赤。熱擾心神——煩躁不寧。惡寒發熱及對寒熱的喜惡，口渴與否，面色的赤白，四肢的溫涼，二便、舌象、脈象等辨別寒證與熱證的重要依據：寒證與熱證鑒別表

證型

寒熱口渴面色四肢神態痰涕二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴淡白冷踡臥少動清稀色白大便稀溏小便清長舌淡苔白而潤滑遲或緊熱證

惡熱喜冷

渴喜冷飲

紅赤

熱

仰臥躁動

黃稠大便干結小便短赤舌紅苔黃而干數虛實辨證——辨證的基本要求由于邪正斗爭是疾病過程中的根本矛盾，陰陽盛衰及其所形成的寒熱證候，存在著虛實之分通過虛實辨證，可以了解病體的邪正盛衰，為治療提供依據。（一）實證人體感受外邪或疾病過程中陰陽氣血失調或體內病理產物蓄積所形成的各種臨床證候的概括臨床表現常見的主要有：發熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結，或下利、里急后重，小便不利，或淋瀝澀痛，舌質蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。感邪性質的差異致病的病理因素不同病邪侵襲、停積部位的差別證候表現各不相同很難以哪個癥狀作為實證的代表飲食失調→營血生化之源不足思慮太過、悲哀卒恐、過度勞倦→耗傷氣血營陰房室不節→耗損腎精元氣久病失治、誤治→損傷正氣大吐、大瀉、大汗、出血、失精→陰液氣血耗損病因（二）虛證臨床表現各種虛證的表現極不一致各臟腑虛證的表現各不相同所以很難用幾個癥狀全面概括久病、勢緩——虛證耗損過多——虛證體質素虛——虛證（三）虛實證鑒別要點一般說來：虛證——身體虛弱，實證——身體粗壯。虛證——聲息低微，實證——聲高息粗。久病——虛，暴病——實。舌質淡嫩，脈象無力——虛；舌質蒼老，脈象有力——實。虛證與實證鑒別表

證型病程體質精神聲息疼痛脘腹發熱惡寒舌象脈象

虛

證長久病

多虛弱萎靡聲低息微

喜按按之不痛脹滿時減五心煩熱午后微熱

畏寒質嫩少苔或無苔無力實證短新病多壯實興奮

聲高氣粗

拒按

按之疼痛脹滿不減蒸蒸狀熱

惡寒質老苔厚膩

有力由于陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，故疾病的性質、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范疇。陰陽辨證是基本辨證大法。四、陰陽辨證八綱中的陰陽兩綱又可以概括其余六綱陰陽是證候分類的總綱陰陽是辨證歸類的最基本綱領（一）陰證病邪性質為陰邪致病抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證癥狀表現于內的、向下的、不易發現歸屬為陰證病情變化較慢臨床表現

面色蒼白或暗淡，精神萎靡，身重倦臥，畏冷肢涼、倦怠乏力、語聲低微，納呆、口淡不渴，小便清長，大便溏泄氣腥，舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細。精神萎靡，倦怠乏力、語聲低微——氣虛畏冷肢涼、口淡不渴，小便清長，大便溏泄氣腥——里寒舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細——虛寒舌脈（二）陽證病邪性質為陽邪致病興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證癥狀表現于外的、向上的、容易發現歸屬為陽證病情變化較快臨床表現

面色赤，惡寒發熱，肌膚灼熱，煩躁不安，口渴飲冷，小便短赤、大便秘結，語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數、洪大、滑實。面赤，肌膚灼熱，煩躁不安，小便短赤——熱證語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結——實證舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數、洪大、滑實——高熱舌脈陽證與陰證鑒別表

四診陰證陽證問惡寒畏冷，喜溫，食少乏味，不渴或喜熱飲，小便清長或短少，大便溏瀉氣腥身熱，惡熱喜涼，惡食心煩，口渴飲冷，小便短赤、大便秘結，望面色蒼白或暗淡，身重倦臥，精神萎靡，倦怠乏力、舌淡胖嫩，面色赤，煩躁不安，舌紅絳苔黃黑生芒刺，聞語聲低微，語聲高亢，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴，切腹痛喜按，肢涼，脈沉遲、微弱、細。腹痛拒按，肌膚灼熱，脈浮數、洪大、滑實八綱證候間的關系表里寒熱虛實陰陽證候——

各自概括了一方面的病理本質。病理本質的各個方面是互相聯系的，彼此并不是孤立的、靜止不變的，而是相互關聯的。八綱證候間的相互關系，主要可歸納：

證候相兼、證候錯雜、證候轉化、證候真假一、證候相兼廣義的證候相兼——

八綱基本證候中相互對立的兩種證候相兼存在。狹義的證候相兼（本處）——

在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病情性質上沒有寒與熱、虛與實相反證候存在。二、證候錯雜疾病某一階段的證候，不僅表現為表里同時受病，而且呈現寒、熱、虛、實的性質相反，因而證候顯得相互矛盾、錯雜。八綱證候中，表里、寒熱、虛實的錯雜關系，表現為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨證時應對其進行綜合審察。（二）寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。表里的寒熱錯雜表現：

表寒里熱及表熱里寒，詳見表里同病。上下的寒熱錯雜表現：

上熱下寒及上寒下熱。

（三）虛實夾雜由虛證中夾有實證或實證中夾有虛證以及虛實并見的例如：表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。都是虛實夾雜證。三、證候真假

某些疾病在病情危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的假象，而掩蓋著病情的真象——“證候真假”。“真”——與疾病內在本質相符的證候；“假”——與病理本質所反映的常規證候不相符的某些表現。（一）寒熱真假

當疾病發展到寒極或熱極的時候，有時會出現與疾病本質相反的一些假象，如“寒極似熱”——真寒假熱；

“熱極似寒”——真熱假寒。

1．真熱假寒基本概念：指內有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點，故可稱作熱極肢厥證，亦有稱陽盛格陰證。邪熱熾盛，陽氣郁閉于內而不能外達，致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴重。

2．真寒假熱基本概念：指內有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。真寒假熱證實際是虛陽浮越證，亦有稱陰盛格陽證、戴陽證。陽氣虛衰，陰寒內盛，

→逼迫虛陽浮越于上或格越于外，即陰盛格陽、虛陽浮越的“戴陽”、“格陽”。3、寒熱真假辨別要點（1）假象——肢末、外部，真象——內部、中心的癥狀。辨別真假寒熱的關鍵——胸腹的冷熱胸腹部冷+不灼熱——寒胸腹灼熱——熱（2）假象——疾病的后期，真象——始終貫穿疾病全過程。（3）假象畢竟和真象不同：假熱面赤——面色白+顴頰上淺紅嬌嫩時隱時現，真熱面紅——滿面通紅；假寒——四肢厥冷+胸腹部大熱，按之灼手，或周身寒冷+反不欲近衣被；真寒——身踡臥+欲得衣被。（二）虛實真假當病情發展到比較嚴重階段或比較復雜時，有時會出現假虛或假實的情況，所謂“至虛有盛候”、“大實有羸狀”。

1．真虛假實“至虛有盛候”基本概念：指本質為虛證，反見某些實盛現象的證候。

臟腑虛衰，氣血不足，運化無力

→阻閉不通，而見某些似實的假象。臨床表現：

真虛：胸腹不堅硬而喜按、氣短、舌淡、脈象無力、病久體弱等表現，

假實：腹滿、氣喘、二便閉澀等系因虛所致。2．真實假虛“大實有羸狀”基本概念：指本質多實證，反見某些虛羸現象的證候。實邪內阻，大積大聚，經脈阻滯，氣血不暢，

→未得溫煦濡養，而見某些似虛的假象。2．真實假虛臨床表現：真實：聲高氣粗、胸腹硬滿拒按、脈按之有力等假虛：神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈沉細等3．虛實真假辨別要點虛實真假總的關鍵所在，古人多以脈象為根據，張景岳說：“虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證。”