常用起搏器的不同之處任英姿都是單腔起搏器，有啥不同？病人怎么選擇？1243單腔起搏器的功能差別1.完全的閾值管理功能2.感知閾值趨勢3.CAFR4.腔內(nèi)心電圖儲存不同功能帶來的不同的臨床意義：

1.完全的閾值管理功能：

---心房自動閾值管理和心室自動閾值管理對醫(yī)生:降低閾值測試時的風(fēng)險;

便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表;

節(jié)省了隨訪時間和減少了工作量對病人:最大限度保障起搏安全;

起搏器使用壽命的延長;降低了平均費用;自動閾值管理（CaptureManagement）

-在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同VCM功能：

自動閾值管理（CaptureManagement）

-PTS（起搏閾值搜索）SupportEventsTestPaceBackupPace支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自適應(yīng)值;測試脈沖電壓與脈寬為測試當(dāng)時的數(shù)值;備用脈沖始終與測試脈沖距離110ms;備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬;VCM功能：跟蹤模式下非跟蹤模式下VCM功能：程控輸出的支持脈沖VCM功能：起搏閾值搜索，失奪獲LOC，備用脈沖奪獲起搏閾值搜索，奪獲(CAP)脈沖自身節(jié)律穩(wěn)定時測試：三個支持脈沖都是自身心率起搏節(jié)律下測試？能否采用感知刺激除極波(ER波)的心室閾值管理方式用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？ACM功能：換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？歸納臨床上測心房閾值的方法：AVB病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律

與自身竇律相似，則為失奪獲；SSS病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律

與自身竇律相似，則為失奪獲；

③觀察起搏心房后R波的頻率是否

與起搏頻率一致；經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用②法；若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用③法；因②③已能涵蓋大部分病人，而①法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。ACM功能：功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用AtrialChamberReset（ACR）方式。

-必須連續(xù)8個As的竇律<87bpm2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時，ACM將選用

AVConduction（AVC）方法。

-所發(fā)生的Ap-Vs<296msAs-Vp連續(xù)8個As-As，滿足<87bpmAp-Vs

連續(xù)8個Vs，滿足PAV<296ms

As-Vs-連續(xù)8個As-As<87bpm-SAV<296ms

As-Vs-連續(xù)8個心房事件中，若包含有≥1個Ap-且PAV/SAV<296msAs-VA-VsACM功能：ACR法則（AtrialChamberReset)AVC法則（Atrial–VentricularConduction)適用范圍：－適用于具有自身節(jié)律的起搏適應(yīng)證患者(AS－V)條件：－須連續(xù)8個As的竇律<87bpm適用范圍：－適用于具有AV傳導(dǎo)的起搏適應(yīng)證患者(A－VS)條件：－所發(fā)生的Ap-Vs<296ms

ACM功能：ACR（AtrialChamberReset）具體工作方式ASASAPVVVMaxtestrate

limited

to500ms+10

bpm-10

bpm固定120ms空白期，且心房測試脈沖后若失奪獲，則與前1個As-As間期相差±10bpm的竇性心律將落在此范圍中；若奪獲，那么在此范圍中將無任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。為什么連續(xù)8個As-As<87bpm？ACM功能：AVC（AVConduction）具體工作方式心房后備脈沖在每一個測試脈沖后固定發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms）VSVSVSAPAPTestAP選擇AVC方式后，無論原先是Ap-Vs或As-Vs，一律將起搏頻率+15bpm起搏頻率間期?70msACM功能：AVC（AVConduction）具體工作方式（續(xù)）心房測試脈沖心房后備脈沖心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出現(xiàn)的窗口（若測試脈沖失奪獲）若無Vs，自動設(shè)定的最大PAV70ms測試脈沖前的一個Ap-Vs（PAV）間期1、每個測試Ap后都會去測量Ap-Vs（PAV）間期；2、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間，即認(rèn)為奪獲；3、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間+70ms，則認(rèn)為此為后備脈沖奪獲，而測試脈沖失奪獲；4、允許最大限度測量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms≈383ms。ACM功能：經(jīng)實驗證實的ACM、VCM的準(zhǔn)確性

PANAROMA研究*中國起搏領(lǐng)域首個大型、多中心、前瞻性、國際標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究

157名被試者設(shè)置在

DDD或

DDDR模式并進(jìn)行了手動閾值測試，他們之中137名在隨訪前4小時內(nèi)由VCM自動測試了心室閾值.符合率*不符合率95%符合率VCM127(92.70%)10(7.30%)(86.90%,96.05%)VCM的準(zhǔn)確性分組測量方法例數(shù)

平均值

SD中位數(shù)最低最高VCM自動測量1370.57

0.210.500.251.5手動測量1370.54

0.220.500.251.5閾值的描述性統(tǒng)計

(V@0.4ms)*VCM對比手動測量符合率范圍：-0.25Vto+0.25VACM的準(zhǔn)確性Therewere151名被試者設(shè)置在

DDD或

DDDR模式并進(jìn)行了手動閾值測試,他們之中122名被試者在隨訪前

4小時內(nèi)由ACM自動測試了閾值分組測量方法例數(shù)

平均值

SD中位數(shù)最低最高ACM自動測量1220.39

0.130.380.250.88手動測量1220.40

0.140.500.250.75符合率*不符合率95%符合率ACM122(100.00%)0(0%)N/AACM的準(zhǔn)確性閾值的描述性統(tǒng)計

(V@0.4ms)*ACM對比手動測量符合率范圍：-0.25Vto+0.5VPANORAMA研究

中國起搏領(lǐng)域首個大型、前瞻性、多中心研究

EnPulseDC；N=365；32個植入中心；6個月隨訪數(shù)據(jù)證明了美敦力起搏器的生理性起搏、自動化功能

可以延長起搏器壽命1-2年程控方案延長壽命（年）起搏器（EnPulseDC）平均壽命SAV+On，ACM/VCMOn1.99.2±0.7SAV+On，ACM/VCMOff1.08.3±0.9SAV+Off，ACM/VCMOn1.38.6±0.7SAV+On，ACMOff,VCMOn1.18.4±0.8感知保障(SensingAssurance)能夠解決的臨床問題是什么?-在感知靈敏度需手動程控的起搏器中,經(jīng)常會在隨訪時發(fā)現(xiàn)感知不良和過

感知的故障排除難題,難題并不難在判斷故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題前

的情況了解和解決問題后的評估;

-影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導(dǎo)線的老化、心肌梗死、抗心律失常藥物的使用、運動和房性心律失常;2.自動感知保障功能：感知保障(SensingAssurance)的解決之道?/0.5=5.6/0.5=4.0感知保障的感知安全度范圍:4.0<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<5.6（心房雙極）2.8<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<4.0（心房單極）2.8<腔內(nèi)R波幅度/Sensitivity<4.0（心室單/雙極）自動感知保障功能：感知保障（SensingAssurance）

-診斷圖表的運用和表現(xiàn)方式感知保障運作的前提是感知/總事件>20%；若在感知靈敏度Trend或Detail圖表中出現(xiàn)“×”，則說明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計算應(yīng)是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整；感知保障（SensingAssurance）給臨床醫(yī)生和病人帶來的好處？

-提供給醫(yī)生幫助發(fā)現(xiàn)和解決故障的有利工具；

-提高了病人長期的起搏安全性；自動感知保障功能：1.NEnglJMed2002;347:1825-18332.JCardiovascElectrophysiol2002;13:667-6713.AmHeartJ1983;106:284-2914.JAmCollCardiol1997;30:1039-10453.房顫期間的室率控制——VRP/CAFR臨床上近期的一些研究表明：在房顫患者中應(yīng)首先考慮室率控制療法1，雖然足量藥物可以控制室率，使有些患者能夠耐受房顫，但不規(guī)則的心室率仍使一些患者產(chǎn)生癥狀2。因此更進(jìn)一步說明，房顫時不規(guī)則的心室率導(dǎo)致了不良的血流動力學(xué)3,4。在房顫發(fā)作時，起搏器可以逐跳調(diào)整心室起搏頻率，消除過短和過長的RR間期，使心室率相對穩(wěn)定，起到室率控制的作用。房顫期間的室率控制——VRP/CAFRVRPOFFVRPON心室反應(yīng)性起搏VentricularResponsePacing

（EnPulse）當(dāng)起搏器感知一個心室自身事件后，DDIR起搏頻率會增加1-2次/分；(MSon)當(dāng)一個心室起搏事件后，DDIR起搏頻率會減少0-1次/分。房顫傳導(dǎo)反應(yīng)ConductedAFResponse

（Adapta）

ONCAFR的程控CAFR的程控4.腔內(nèi)心電圖的作用腔內(nèi)心電圖的作用SEDRREDR12345雙腔起搏器的不同功能及臨床意義雙腔起搏器的功能差別及臨床意義1.抗核磁共振功能2.最小化不必要心室起搏3.房顫干預(yù)和房顫后干預(yù)4.頻率驟降干預(yù)功能5.完全的閾值管理功能1.抗核磁共振功能：

起搏器患者需要MRI檢查嗎？1.抗核磁共振起搏器：MRI的磁場對起搏系統(tǒng)的影響主磁場過感知導(dǎo)致起搏抑制梯度磁場與交變磁場一起導(dǎo)致異常電刺激發(fā)放，致使出現(xiàn)心律失常射頻磁場導(dǎo)線上電流通過:導(dǎo)線頭溫度升高，致使心肌受損，閾值升高，失奪獲MRI對起搏器患者的主要危害過感知及其導(dǎo)致的抑制非同步起搏及其介導(dǎo)的心律失常導(dǎo)線頭端過熱及其造成的失奪獲機械故障及損毀MRI磁場對簧片開關(guān)的影響MRI磁場對電極導(dǎo)線的影響MRI磁場對電路/組件的影響SureScan系統(tǒng)如何避免MRI的危害：SureScan系統(tǒng)，創(chuàng)新的技術(shù)有效控制簧片開關(guān)防止電磁干擾導(dǎo)致電重置減少電極導(dǎo)線因射頻場（交變頻場）而導(dǎo)致的升溫Hallsensor簧片開關(guān)SureScan創(chuàng)新改進(jìn)：簧片開關(guān)被Hall傳感器所取代優(yōu)勢：磁場下可調(diào)控開關(guān)有效控制簧片開關(guān)SureScan創(chuàng)新改進(jìn)：內(nèi)部電源供電電路保護(hù)優(yōu)勢：防止磁力能量對內(nèi)部電路的干擾改進(jìn)：最小化的鐵磁元件優(yōu)勢：減少磁性對系統(tǒng)的影響防止電磁干擾導(dǎo)致電重置SureScan創(chuàng)新

改進(jìn)：導(dǎo)線連接處使用濾波電容優(yōu)勢：最大限度的減少能量在電極頂端的釋放減少電極導(dǎo)線因交變頻場而導(dǎo)致的升溫

改進(jìn)：專門的SureScan模式，單獨、特別的起搏模式

(程控+設(shè)備專門設(shè)計的軟件/硬件)優(yōu)勢：對病人的管理簡單易行

暫停對診斷數(shù)據(jù)收集和對房性心律失常的治療SureScan創(chuàng)新StandardMRIPitch改進(jìn)：5086導(dǎo)線構(gòu)造和內(nèi)部設(shè)計(鋼絲纖維,扭轉(zhuǎn)斜度,尺寸,阻抗,…)改進(jìn)以防止與梯度場的相互作用和交互磁場的影響：減少導(dǎo)線發(fā)熱SureScan創(chuàng)新5086導(dǎo)線內(nèi)部構(gòu)造改變：減少金屬含量4股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)2股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)SureScan系統(tǒng)的識別脈沖發(fā)生器上有獨特的不透X線的橫波浪代碼為標(biāo)志導(dǎo)線上有獨特的不透X線螺旋為標(biāo)志如果房室傳導(dǎo)良好如果房室傳導(dǎo)阻滯無心室起搏維持房室同步2.最小化不必要心室起搏管理MVP?

運作細(xì)節(jié)AAI(R)

模式基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏心室備用僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏AAI(R)(心房起搏、心房感知)單個備用起搏MVP?

運作細(xì)節(jié)DDD(R)轉(zhuǎn)換如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)，心室支持起搏DDD(R)轉(zhuǎn)換為AAI(R)持續(xù)檢查，一旦房室傳導(dǎo)恢復(fù)，立即重新回到AAI(R)起搏AAI(R)toDDD(R)DDD(R)toAAI(R)前瞻性隨機試驗

減少右室起搏比例功能可以降低40%持續(xù)性房顫發(fā)生的風(fēng)險SweeneyMO,etal.NEnglJMed.2007;357:1000-1008.SAVE-PACe:3.房顫管理：1）心房ATP*節(jié)律類型突發(fā)頻率ATP成功概率規(guī)則的,單形性，周長>200ms43%62%相對不規(guī)則,但有一定的規(guī)律性47%34%完全不規(guī)則,多形性,周長200ms10%0%*Israel,etal.JACC.2001.即使在只是既往曾經(jīng)偶發(fā)房顫的患者中，仍有很大比例是有規(guī)整性的房速事件很多規(guī)整性房性心動過速可以被無痛的心房ATP治療中止經(jīng)臨床驗證的治療-心房ATP抗心動過速起搏(ATP)治療被驗證是可以用來快速、無痛治療房性心律失常，使之恢復(fù)竇性節(jié)律1-21.LeeM,etal.PACE.2002;25(