乳腺癌的篩查遼寧省腫瘤醫(yī)院于韜一、乳腺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀乳腺癌日益成為嚴(yán)重危害全世界女性健康的惡性腫瘤在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位我國(guó)乳腺癌發(fā)病、死亡趨勢(shì)不同年齡段乳腺癌發(fā)病、死亡例數(shù)/千人乳腺癌篩查的意義實(shí)施乳腺篩查是迄今發(fā)現(xiàn)乳腺早期腫瘤的唯一有效手段Garne等報(bào)導(dǎo)：1961年—1992年間治療方法的進(jìn)步使瑞典乳腺癌的死亡率下降了17%；而同期開展乳腺X線篩查使該國(guó)乳腺癌的死亡率下降了43%國(guó)際多中心研究表明，乳腺篩查可以提高早診率（I期乳癌由20%可提高到80%）提高生存率（I期95%，II期65%，III期25%）提高生存質(zhì)量，保乳治療降低醫(yī)療費(fèi)用（早晚期之比為1：25-30倍）二、國(guó)際乳腺癌篩查規(guī)范NCCN乳腺癌篩查臨床實(shí)踐指南美國(guó)國(guó)立癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2009年頒布大于40歲的女性每年常規(guī)進(jìn)行一次乳腺X線篩查，其診斷敏感度大于75%20歲—40歲的女性如果無癥狀、無危險(xiǎn)因素、體格檢查正常，不建議進(jìn)行乳腺X線篩查，而代之以體格檢查和乳腺健康知識(shí)培訓(xùn)婦女接受乳腺癌篩查的年齡上限仍未能確定MRI在乳腺癌篩查中的應(yīng)用應(yīng)用范圍人員或設(shè)備要求發(fā)生BRCA1/2突變?nèi)橄賹Ｓ镁€圈本人未接受基因檢查，但一級(jí)親屬中存在BRCA1/2突變；Gail模型評(píng)分終生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)在20%-25%或以上者經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷專家10-30歲期間接受過胸部放射治療，如Hodgkin氏病；本人或一級(jí)親屬TP53或PTEN基因突變能夠在MRI引導(dǎo)下對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行針吸活檢或放置定位導(dǎo)絲USPSTF乳腺篩查指南美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）2009年頒布40歲—49歲的女性無需常規(guī)進(jìn)行乳腺X線攝片篩查。是否在50歲前開始規(guī)律的兩年一次的乳腺X線篩查應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況具體考慮決定（包括病人自己對(duì)篩查的意愿）50歲—74歲的女性每?jī)赡赀M(jìn)行一次乳腺X線篩查目前沒有足夠證據(jù)評(píng)估75歲及以上的婦女進(jìn)行乳腺X線篩查的獲益和風(fēng)險(xiǎn)不推薦臨床醫(yī)生教女性進(jìn)行乳房自我檢查現(xiàn)有證據(jù)無法證明40歲及以上的女性進(jìn)行臨床乳房檢查會(huì)獲得乳腺X線攝片之外的額外好處，也無法評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)有證據(jù)不足以證明數(shù)字化乳腺X線攝影或磁共振成像能夠替代底片式乳腺X線攝片檢查歐洲乳腺癌篩查指南荷蘭乳腺癌全民普查計(jì)劃1989年實(shí)施大于50歲的女性每年常規(guī)進(jìn)行一次乳腺X線篩查結(jié)束乳腺X線篩查的年齡：起初為69歲，目前延至75歲在適齡女性中，接受乳腺癌篩查者占比為81.50%對(duì)比20年前，55歲—75歲發(fā)病乳腺癌患者的死亡率降低31%日本乳腺篩查指南日本癌癥對(duì)策基本法2007年頒布大于40歲的女性常規(guī)進(jìn)行兩年一次乳腺X線篩查30歲—40歲婦女接受乳腺超聲篩查和視觸診篩查近年來，日益強(qiáng)調(diào)導(dǎo)入超聲篩查數(shù)字化乳腺X線攝影的精度管理啟示基本手段：乳腺X線篩查種族差異：日本更強(qiáng)調(diào)超聲、視觸診的作用，檢查周期也不同于歐美地域差異：歐美在人群的選擇上有較大的差異觀點(diǎn)差異：即使同為美國(guó)，不同學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)也不相同因此，我國(guó)婦女的乳腺篩查規(guī)范只能通過大規(guī)模的社會(huì)化篩查而取得！三、遼沈地區(qū)婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目來源——“中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地方中國(guó)女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究”原衛(wèi)生部在全國(guó)30個(gè)省（市）53個(gè)縣（區(qū)）已開展婦女乳腺癌篩查工作，遼寧省亦在3個(gè)地區(qū)進(jìn)行了篩查工作遼寧省腫瘤醫(yī)院負(fù)責(zé)完成9000名受試者的精品版篩查工作項(xiàng)目目的——通過同步檢查方法的比較，評(píng)價(jià)不同篩查方法（臨床體檢、乳腺X線檢查、超聲檢查）的陽性檢出率，結(jié)合可行性分析，進(jìn)一步完善篩查方案，最終確立中國(guó)女性乳腺癌篩查的新模式篩查項(xiàng)目來源和目的第一輪篩查：2007年——2009年按照方案進(jìn)行中國(guó)女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究普通版——每年隨機(jī)抽取5000名適齡婦女（實(shí)際16365名）精品版——每年隨機(jī)抽取3000名適齡婦女（實(shí)際9000名）于2010年獲得第一輪篩查數(shù)據(jù)第二輪篩查：2013年——2015年按照方案對(duì)第一輪精品版的9000名適齡婦女進(jìn)行召回，再次篩查不再對(duì)新的受試者進(jìn)行篩查于2016年年初獲得第二輪篩查數(shù)據(jù)篩查項(xiàng)目的實(shí)施過程入選條件：篩查對(duì)象為45-65歲的當(dāng)?shù)貗D女篩查條件：現(xiàn)住址居住3年以上的常住人口，無乳腺惡性腫瘤史，自愿參加并且能接受檢查者主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：建立中國(guó)婦女乳腺健康檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)任務(wù)完成率：實(shí)際篩查人數(shù)/應(yīng)篩查人數(shù)順應(yīng)性：目標(biāo)人群實(shí)際篩查人數(shù)/目標(biāo)人群應(yīng)篩查人數(shù)健康知識(shí)知曉率不同篩查方法的陽性檢出率開展不同篩查方案之間的比較篩查項(xiàng)目要求（第一輪精品版）篩查流程（第一輪精品版）社區(qū)提供45-65歲婦女受檢者名單，并分發(fā)體檢通知書受檢者按時(shí)來到遼寧省腫瘤醫(yī)院體檢中心進(jìn)行宣傳，分發(fā)篩查宣教手冊(cè)，觀看宣傳板X線檢查+超聲檢查陽性可疑陰性手術(shù)或隨訪手術(shù)（冰凍）粗針吸病理診斷陽性陰性可疑在醫(yī)院體檢中心，核對(duì)受檢者身份，幫助填寫流行病調(diào)查表臨床體檢手術(shù)入選條件：參加第一輪篩查精品版的9000名適齡婦女篩查要求：針對(duì)第一輪篩查的受檢者，隨訪率≥80%；召回率≥50%；家訪或電話隨訪≥30%主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：獲得第二輪篩查乳腺癌的檢出率確定首輪篩查的假陰性比較兩輪乳腺癌篩查的效果捕獲篩查間期癌綜合兩輪篩查數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)各項(xiàng)篩查方法的準(zhǔn)確性篩查項(xiàng)目要求（第二輪）篩查流程（第二輪實(shí)施時(shí)）在篩查工作中，應(yīng)用乳腺檢查的專用設(shè)備乳腺X線攝影上，應(yīng)用了GE公司SenographDS和GE公司Senograph2000D兩套高檔影像設(shè)備。其中，SenographeDS配別有自動(dòng)穿刺活檢裝置在乳腺超聲檢查上，應(yīng)用了美國(guó)GE公司Logiq9高檔彩超機(jī)在乳腺M(fèi)RI檢查上，應(yīng)用了美國(guó)GE公司signaHD1.5T高檔MR機(jī)篩查項(xiàng)目所應(yīng)用的設(shè)備兩輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—概況乳腺癌健康教育知識(shí)知曉率較低，僅有20.44%的受檢者具備較好的乳腺健康知識(shí)；而79.56％的受檢者乳腺健康知識(shí)存在明顯欠缺學(xué)歷、年齡和家庭收入情況與其乳腺健康知識(shí)的掌握情況具有明顯相關(guān)性（P均<0.05）第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—健康知識(shí)第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—高危因素

乳腺良性疾病乳腺癌肥胖惡性腫瘤家族史飲食習(xí)慣初潮年齡絕經(jīng)時(shí)間經(jīng)常進(jìn)行乳腺自檢者占受檢者總數(shù)的29.56%，檢出乳腺癌患者17名，其中早期癌8名；不經(jīng)常進(jìn)行乳腺自檢者占受檢者總數(shù)的70.44%，檢出乳腺癌33名，其中早期癌7名乳腺自檢與其乳腺癌篩查結(jié)果不具有相關(guān)性（P>0.05），即實(shí)施乳腺自檢并不能代替乳腺癌的綜合篩查第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—受檢者自檢實(shí)施乳腺自檢與其乳腺早期癌篩查結(jié)果具有明顯相關(guān)性（P<0.05），即實(shí)施乳腺自檢的受檢者篩查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的較之不實(shí)施自檢的受檢者篩查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的分期更早乳腺自檢與受檢者所受的教育情況明顯相關(guān)（P<0.05），與國(guó)內(nèi)以往乳腺自檢情況調(diào)查一致與國(guó)內(nèi)乳腺自檢率較高的天津（50.73％）相比，沈陽市婦女的乳腺自檢或體檢率仍較低單獨(dú)依靠臨床體檢，檢出“可疑乳腺癌”231例；在有病理證實(shí)的50例乳腺癌中，臨床體檢檢出50.00％（25/50）單獨(dú)依靠乳腺X線攝影讀片，檢出BI-RADS4-5級(jí)者381例；在有病理證實(shí)的50例乳腺癌中，乳腺X線檢查檢出96.00％（48/50）單獨(dú)依靠乳腺超聲檢查，檢出可疑乳腺癌206例；在有病理證實(shí)的50例乳腺癌中，乳腺超聲檢出74.00％（37/50）第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—篩查手段對(duì)比乳腺X線檢查——首選篩查方法病例1.乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌I期病例2.彩超檢查“左側(cè)乳腺增生，左側(cè)乳腺乳頭外上5.0*3.4mm低回聲病變，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣較清楚，未見明顯血流信號(hào)”。提示為“左乳增生結(jié)節(jié)”同一患者乳腺X線檢查“左乳外上象限高密度結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺”，提示“BI-RADS4C類”并為手術(shù)病理證實(shí)為“乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌I期”

病例3.彩超檢查“右側(cè)乳腺增生，右側(cè)外上象限6.1*3.7mm低回聲病變，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣較清楚，未見明顯血流信號(hào)”。提示為“右乳纖維腺瘤”同一患者乳腺X線檢查“右乳乳頭外上象限成簇狀細(xì)小鈣化”，提示為“BI-RADS5類”并為手術(shù)病理證實(shí)為“乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”乳腺X線檢查和彩色超聲在乳腺癌的篩查上擬合度較低（κ＝0.067），因此二者組合具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—方法組合乳腺X線檢查和彩色超聲在乳腺良性病變的篩查上擬合度亦較低（κ＝-0.176），因此二者組合具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值“X線+超聲”是篩查的最佳組合方法病例4.右乳導(dǎo)管內(nèi)癌abcd病例5.左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌共有9000名受檢者在配備計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（CAD）技術(shù)的高檔乳腺X線設(shè)備上完成了乳腺X線常規(guī)閱片模式與CAD閱片模式的對(duì)比在常規(guī)閱片模式下，本組乳腺X線片中，篩查為BI-RADS4-5級(jí)者221名，其中包括17名乳腺癌患者影像在使用CAD的閱片模式下，篩查為BI-RADS4-5級(jí)者285名，其中包括全部21名乳腺癌患者影像第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—CAD的應(yīng)用常規(guī)模式的診斷敏感度為80.95%（17/21）CAD模式的診斷敏感度為100.00%（21/21）CAD在乳腺癌X線篩查上的應(yīng)用價(jià)值abcd病例6.右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌依據(jù)MRI形態(tài)、功能性檢查，以邊緣毛刺、分葉等形態(tài)學(xué)指標(biāo)結(jié)合病變ADC值≤1.20×10-3mm2/s、時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線上表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型曲線等功能性指標(biāo)聯(lián)合評(píng)價(jià)乳腺癌高危人群的39處乳腺病變第一輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—MRI的應(yīng)用結(jié)果表明，依據(jù)MRI形態(tài)、功能性指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)乳腺癌高危人群的乳腺病變性質(zhì)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）其診斷敏感度為83.33%（10/12），特異度為100%（27/27），準(zhǔn)確度為準(zhǔn)確度94.87%（37/39）病例7.患者具有乳腺癌家族史。乳腺X線檢查未見明顯腫塊，彩色超聲多普勒檢查診為“左乳增生？”同一患者M(jìn)RI檢查，考慮為BI-RADS5類，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌初步建立了遼沈地區(qū)女性乳腺癌信息數(shù)據(jù)庫(kù)，提出了乳腺癌發(fā)病的高危因素提出乳腺X線檢查仍應(yīng)作為適齡女性乳腺癌的首選影像學(xué)篩查方法，特別是早期乳腺癌的篩查CAD在乳腺癌X線篩查上具有突出價(jià)值“乳腺X線檢查+彩色多普勒超聲檢查”是乳腺癌篩查的最佳組合乳腺X線攝影超聲檢查乳腺M(fèi)RI檢查的檢查模式是最優(yōu)的乳腺癌篩查模式第一輪篩查研究的總結(jié)第二輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—篩查手段對(duì)比首輪篩查漏診（假陰性）至少11例間期癌4例：其中，DCIS1例，IDCI期1例（宣教）第二輪篩查出的7例尚有4472例沒有進(jìn)行第二輪篩查臨床體檢的篩查敏感度40.98％（25/61）乳腺X線的篩查敏感度78.69％（48/61）乳腺超聲的篩查敏感度60.66％（37/61）第二輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—早期癌篩查首輪篩查共檢出乳腺癌21例DCIS5例IDCI期7例早期癌占57.14%第二輪篩查共檢出乳腺癌7例DCIS2例IDCI期2例早期癌占57.14%高于我國(guó)臨床平均水平（20%左右）女，48歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查女，49歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查女，55歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第二輪篩查項(xiàng)目結(jié)果—社會(huì)經(jīng)濟(jì)分析精品版9000名受試者共消耗經(jīng)費(fèi)244.64元社區(qū)篩查經(jīng)費(fèi)：24.05萬元（包括宣傳資料、交通費(fèi)、社區(qū)勞務(wù)、研究生勞務(wù)費(fèi)）醫(yī)院篩查診斷經(jīng)費(fèi)：220.59萬元（包括乳腺X線和乳腺超聲的折舊費(fèi)、X線膠片費(fèi)、醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)）均次篩查費(fèi)用平均271.82元/名（按照每名受檢者計(jì)算）平均7.65萬元/名（按照篩查出的每名乳腺癌患者計(jì)算）全社會(huì)免費(fèi)乳腺篩查支出約500—700億元遼沈地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約356/10萬，但第二輪篩查的召回率直接制約了篩查結(jié)果的科學(xué)性第一輪篩查