-42-DRG付費試點醫院工作方案【七篇】

方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃?！胺桨浮?，即在案前得出的方法，將方法呈于案前，即為“方案”。以下是為大家整理的DRG付費試點醫院工作方案【七篇】,歡迎品鑒!

【篇1】DRG付費試點醫院工作方案

為積極推進銅仁市公立醫院改革，進一步規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫療需求，結合工作實際，制定本方案。

一、指導思想

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動公立醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參?；颊呔歪t負擔。

二、總體目標

建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系，控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險的保障績效，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。

三、基本原則

(一)實行醫療機構、病種全覆蓋。基本醫保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構，所有病種，以防范醫療機構規避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫療費用等不規范行為發生，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態調整。

(三)兼顧各方利益，確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫療費用負擔。

四、主要措施

(一)結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全"年初預算、年中執行、年終結算'的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執行力度。根據近幾年醫?；饘嶋H支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系，完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2022〕242號)文件中"結余留用，合理超支分擔'的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，實現醫務人員多勞優酬。同時，醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。

(三)強化醫療服務行為監管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫療機構行為的監管，依據相關政策規定和協議，加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發揮社會監督作用。

(四)建立協商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時，要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。

(五)充分調動醫院參與支付方式改革的積極性。充分發揮醫保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，實施醫療、醫藥、醫保"三醫'聯動，鼓勵公立醫院通過降低成本，規范服務獲取合理收益，破除"以藥補醫'"以器補醫'機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫院內部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優績優酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫療機構承擔，網絡信息運行商由醫療機構自行確認，但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。

五、實施步驟

(一)項目籌備(2022年10月-12月)。

1.成立工作領導小組。為加強醫療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的DRG付費改革工作領導小組，統籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫療衛生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫療機構HIS系統與醫保信息系統以及DRG信息系統要按照要求進行接口升級改造;DRG信息公司與大數據管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫保信息系統和醫療機構HIS信息系統連接調試。

3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫療機構2022-2022年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。

(二)數據分組及制定運行方案(2022年12月-2022年2月)。

1.國家專家組根據DRG信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定DRG付費運行方案(試行)。

2.根據DRG付費運行方案，制定DRG付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2022年3月-2022年5月)。

1.首批試點醫院。銅仁市人民醫院(三甲)、萬山區人民醫院(二甲)、德江縣人民醫院(三級綜合)、沿河縣人民醫院(二甲)、德江縣中醫院(三級)。

2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫院從2022年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2022年6月開始)。

根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫院從2022年6月起，正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從2022年9月起，全市二級及以上公立醫療機構醫療保險DRG付費支付改革正式實施階段。

(五)DRG付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫保包干資金掛鉤。

六、組織保障

(一)加強領導，組織實施。成立領導小組，切實提高對醫保支付方式改革工作的認識，積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區(縣)要比照市級成立工作領導小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。

(二)緊密銜接，同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推進基層醫療衛生機構運行機制轉變。

(三)加強協作，落實責任。各地各部門要加強工作協調，進一步分解任務，細化工作措施，落實工作責任，把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統建設、ICD編碼與手術代碼等工作任務細化到科室，落實到醫務人員。

(四)政策宣傳，加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平。

【篇2】DRG付費試點醫院工作方案

按照省醫保局的工作部署，福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院等3家公立醫院，住院實施按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革。

預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建省腫瘤醫院等5家三級公立醫院。

新的住院收付費模式，對醫院和患者來說究竟有什么不同?福建醫保局為此作了詳細解讀。

01什么是DRG收付費?

DRG是疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

02為什么要實施DRG收付費改革?

DRG收付費改革是深化醫保支付方式改革的重要內容。

DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現績效管理。

DRG付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫保支付管理工具，也是醫院績效考核管理工作，更是醫生醫療水平的量化工具。

03實施DRG收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫費用更直觀更明晰

DRG收付費實行"一口價'的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫療費用，將患者本次住院的醫療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫療服務以及臨床用血等項目分類體現出來，讓百姓看病就醫做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫藥品更有保障

DRG收付費改革后，醫務人員要嚴格遵守DRG臨床診療規范，除政策允許外，不得出現院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。

(三)不設醫保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫療費用要達到一定的起付門檻，醫?；鸩虐匆幎ū壤Ц?。在實行DRG收付費政策的醫院，參保人員發生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫保按該組收費標準結算，不設起付線，由統籌基金和個人按規定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫需求

患者按DRG收費標準實施"一口價'，但又不影響患者某些特殊的醫療需求，仍可自主選擇部分醫用耗材及醫療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫療費用由醫院按原有政策規定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫療需求的前提下，又兼顧了少數患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應的醫保耗材，全額納入醫保費用累計范圍，符合原有職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策、醫療救助補助政策以及精準扶貧醫療疊加保險的醫療費用等政策待遇不變。

04DRG收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫院住院的基本醫療保險參保患者及自費患者均納入DRG收付費實施范圍。

05哪種情況不適用DRG收費管理范圍?

住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執行原有的收費政策;

康復治療、中醫中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執行原有的收費政策。

06哪些情況不納入DRG收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統、鎮痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產科)，按新生兒參保登記后各地現行政策執行。

07實行DRG收付費后服務流程有哪些變化?

DRG收付費病例患者出院結算時，醫院可向患者提供DRG收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行DBG收付費管理的醫院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按DRG收付費知情告知書》，并做好DRG收付費的政策解釋工作。

【篇3】DRG付費試點醫院工作方案

為深化醫保支付方式改革，穩步推進我市按疾病診斷相關分組（DRG）付費，按照無錫DRG付費國家試點工作部署，結合我市實際，特制訂以下實施方案：

一、總體目標

根據《無錫市DRG付費國家試點工作2022年推進方案》（錫DRG試點辦〔2022〕3號）要求，制定相應DRG付費方案，穩妥推進我市DRG付費國家試點工作，力爭年內具備條件的觀察點醫院進入DRG實際付費階段。

二、進度安排

（一）付費方案

1、2022年2月，按照無錫市醫保局要求，擴大觀察點醫院數量，確保二級以上綜合醫院觀察點醫院全覆蓋。

2、2022年3-4月，制定我市DRG試運行付費方案報無錫市醫保局備案，確定兩家二級以上綜合醫院（人民醫院、中醫院）啟動DRG付費試運行。

3、2022年4月-12月，按照無錫市《關于印發無錫市2022年DRG（疾病診斷相關分組）付費結算辦法（試行）的通知》（錫DRG試點辦［2022］1號）文件要求，借助無錫DRG業務系統對我市試運行醫院（人民醫院、中醫院）按月按DRG試結算，同時與現行結算辦法并行比較，持續監測指標變化情況，不斷優化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構當年可轉為按DRG實際付費。加強對其他9家觀察點醫院的督促指導，力爭年內基本達到DRG結算試運行要求。

（二）信息建設

1、2022年2月-2022年4月，督促各觀察點醫院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2022年4月至12月，嚴格按照國家技術指導組的規范要求，做好CHS-DRG分組版本的更新測算、醫保疾病診斷和手術操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興DRG數據標準始終按照國家規范執行。

3、積極和無錫市醫保局、市衛健部門對接，開展試點醫院、觀察點醫院電子病歷關鍵信息的共享開發工作，夯實DRG監管信息數據基礎。

（三）監管培訓

1、積極組織各觀察點醫院參與無錫統一開展的結算清單線上培訓、DRG理論基礎及付費測算和DRG相關的醫保編碼標準等相關培訓。

2、每季度分別組織全市觀察點醫院開展DRG專題培訓和工作研討，總結交流工作進展情況，研討DRG推進過程的問題困難，并鼓勵醫療機構內部積極開展DRG培訓和外出學習交流。

3、積極協調配合無錫市醫保中心對觀察點醫院按季度進行的病案抽檢，結果記入綜合評估。

4、2022年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫院進行培訓指導，提高結算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行DRG付費醫院進行病案抽檢，抽檢結果記入年終清算，涉及違反協議約定的按協議進行處理。

5、組織各DRG試點醫院和觀察點醫院選派一名病案質控人員加入"無錫市DRG數據質量管理交流群'，及時交流結算清單等醫保關鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質控質量和填報水平。

三、工作要求

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據無錫DRG付費國家試點工作的部署要求，年內以二級以上綜合醫院為重點，所有統籌區都要進入DRG實際付費階段。各觀察點醫院要高度重視，由院領導要親自掛帥，專門組建DRG改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保DRG支付方式改革按時間節點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫院要按照DRG結算的要求，完善信息系統，最晚與4月底前完成醫院端與醫保端信息系統對接，實現結算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規范性和準確性。醫保經辦機構要科學、合理安排好付費方案制定、信息建設和監管培訓工作，為醫院盡快具備DRG付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導，營造良好氛圍。醫療機構是開展DRG支付改革的主戰場，充分調動醫務人員主動參與的積極性是改革成敗的關鍵。各觀察點醫院要通過多種形式的宣傳引導，充分發揮支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用，為開展DRG付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

（四）落實管理責任，確保平穩推進。局行政、醫保經辦部門要嚴格按照時間節點落實各項工作，按時上報當月DRG推進落實情況，督促觀察點醫院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時通報各醫院工作進度，鞭策工作后進單位，確保DRG付費各項工作平穩

【篇4】DRG付費試點醫院工作方案

為深化醫保支付方式改革,高質量完成按疾病診斷相關分組付費國家試點工作任務，根據國家醫保局等四部門《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2022]34號）文件精神，結合金華市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展理念，以"健康金華'為目標，健全醫保支付機制，不斷提升醫保支付科學化、精細化、信息化、規范化管理服務水平，提高醫?；鹗褂每冃В瑢崿F"控基金'和"提質量'雙目標,解決醫保支付領域發展不平衡不充分的問題,增進群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預算管理下DRG結合點數法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫藥服務按療效價值付費等多元復合支付方式，進一步完善金華市DRG"病組點數法'付費體系。實現"421'工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統升級、開展基于DRG大數據分析應用、做好國家DRG醫保信息采集和培訓評估工作四項工作任務，建設完善的DRG付費及DRG監管兩個應用系統，培養一支醫保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關分組（DRG）付費國家改革的標桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

二、組織機構

（一）成立兩項國家級試點工作領導小組

金華市人民政府成立金華醫保兩項國家級試點工作領導小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫保局主要負責人任副組長，相關部門為成員，統籌領導國家試點工作。

（二）領導小組辦公室

領導小組辦公室設在市醫療保障局，承擔領導小組日常工作，負責試點工作各項任務的組織和實施，指導全市醫療機構開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫療保障局醫藥服務管理處負責人任副主任，縣(市)醫療保障局、醫保中心負責人為成員。

（三）DRGs管理專家組

成立由全市臨床醫藥、醫保政策、醫保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組。負責參加醫保部門組織的專家調研、分析和論證，開展DRGs點數法相關評審評議等工作。

（四）第三方技術團隊

全市通過購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施DRG相關技術，完成數據測算、相關系統建設、臨床醫學支持等工作。

（五）成立DRGs金華實驗室

金華市醫保局、清華大學、金華市中心醫院、國新健康在金華成立DRG實驗室，開展DRGs付費政策技術研究及人才培訓工作。

三、主要任務

（一）鞏固完善DRG付費體系。

1.總額預算，精控基金。（1）建立年度醫?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據住院人數增長情況、GDP發展水平、物價指數、上年度基金收支增長情況等因素，結合浙江省下達金華的控制目標，協商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統籌區住院預算醫?；鹬С隹傤~。總額預算住院醫?；鹬С霭惖鼐歪t住院醫療費用，促使醫療機構努力提高醫療服務水平。（2）建立區域醫保總額控制機制，年度醫保預算總額不再細分到各醫療機構。（3）建立"結余留用、合理超支分擔'機制。基金預算結余部分的85%，由各醫院按點數比例分享，反之醫院對超出預算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，"點數法'付費。（1）根據國家DRG分組技術規范及編碼標準、浙江省DRG分組標準，調整完善我市疾病診斷分組器系統（2022年7月起已投入運行，634組）、DRG付費系統，實現金華DRG框架與國家標準統一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ECC（臨床診斷復雜度）技術進一步優化我市DRG，形成醫保、醫院、醫生、患者四方認同的成本"標尺'。（3）引入"點數法'，以點數法調控各醫院的醫?；痤~度。將病組、床日、項目等醫療服務支付標準，按相對比價關系用"點數'形式體現，年終按決算總額與總點數確定點數價值及醫保結算總額。

3.智能監管，強化管理。（1）全面推進醫保智能監管體系。依托全市統一的醫保智能監管系統，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核三大功能，實現對醫療服務行為全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫生工作站，讓醫師自覺參與"規范醫療、控費控藥'。（2）探索醫療服務質量輔助評價分析。從綜合指標評價、DRGs評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統全面評價醫療質量，防止醫院出現服務不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數獎懲機制。在綜合智能監管評分、醫院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫院的年度考評結果，并通過調節點數予以獎懲。

（二）規范全市醫保支付政策。

1.在全市范圍內統一推進住院醫療服務按DRGs點數法付費。全市執行統一的DRGs標準，統一的DRG基準點數，具體DRGs點值由各統籌區按基金預算執行情況確定。以各醫療機構的服務總點數值為清算依據，清算年度醫?；?。

2.探索符合中醫藥服務特點的DRGs支付方式

支持中醫藥事業發展，鼓勵醫療機構在確保醫療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫藥服務，選擇適宜病種（中醫骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善DRG付費相關配套辦法

（1）完善DRG付費實施辦法。將跨省、跨市、市內縣域間異地就醫住院納入"病組點數法'支付，進一步加大對醫療機構開展新技術、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復合支付方式。

（2）完善與DRG付費相適應的定點醫療機構協議管理。通過協議管理，指導醫療機構完善內部醫療管理，規范醫療服務。

（3）優化工作機制。通過不斷優化完善預算協商談判、特病單議、點數形成、病組調整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預算管理科學、醫保支付合理，從而充分激發醫療機構主動控費提質的內生動力。

（三）開展基于DRG大數據分析應用

1.構建基于DRG大數據的科學、合理的數據分析體系。通過優化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的DRG大數據分析系統，對醫療質量開展分析評價，及時發現和防止醫療質量下降、醫療服務不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預付制醫保支付方式可能引發的問題。

2.建設DRGs監管系統。通過運用人工智能算法模型、機器學習等技術手段，及時發現DRGs付費模式下醫療機構出現的套高診斷、服務缺失等行為，及時發現基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務，培養醫保人才保障隊伍。

1.根據DRG付費國家試點工作的要求和醫保信息采集標準，按時完成信息采集及統一報送工作。

2.做好DRG付費辦法實操培訓，提高醫保部門運用DRG工具的能力，引導醫療機構做好病案、編碼培訓工作，切實規范病案編寫工作，培養醫保人才保障隊伍。

3.工作評估。

四、工作安排

（一）第一階段（2022年6月9月）

制定金華市疾疾診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案，上報2022-2022年住院數據，參加業務培訓。

（二）第二階段（2022年9月2022年12月）

1．根據國家DRG分組規范結合省標準完成DRG分組對照調整，與我市634組DRG對照模擬運行，評估國家標準分組結果與我市現有分組結果的差異性。

2．按國家DRG分組規范和標準進行適應性調整，結合我市實際，及時完善我市DRG分組及相應點數。完成付費系統的升級，全面支持國家統一代碼標準。

3．根據國家標準，按月上報住院數據。

4．完善DRG付費實施辦法。

5．成立DRG實驗室。委托實驗室開展DRGs質量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2022年1月2022年12月）

1．根據評估結果啟用國家版DRG進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結完善DRG分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫按價值付費改革。

2．建設完成DRG大數據分析系統、DRGs監管系統，開展基于DRG大數據分析應用。

3．完成DRG國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結評估DRG付費及監管經驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關分組（DRG）付費國家改革的標桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

五、保障措施

（一）加強組織領導。全市各級醫保部門要提高政治站位，高度重視DRG付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩、有序開展，不斷推動醫保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統籌協調。市醫保局及時向國家、省醫保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛生健康、中醫藥管理部門溝通協調，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩推進試點工作；具體責任部門要加強與DRG付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設、技術支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經費保障。市、縣（市）兩級要按"共建共享、資金分擔'模式，強化經費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業化服務等舉措，不斷完善"病組點數法'（DRG）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將DRG付費國家試點工作納入對各縣（市）醫保工作的年度考核。領導小組要加強對DRG付費國家試點工作的指導，不定期對工作進行督查。

【篇5】DRG付費試點醫院工作方案

按照《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2022〕5號）及《廣東省醫療保障局關于同意汕尾市醫保局開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革試點的復函》（粵醫保函〔2022〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權益，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，促進醫療保障和醫藥服務高質量協調發展，我市決定開展"總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費'（以下簡稱"DRG付費'）改革試點工作?，F結合我市實際，制定如下工作方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費體系，實行精細化管理，激發醫療機構規范醫療行為、控制成本、合理收費，引導醫療資源合理配置，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，推動醫療服務供給側改革，切實保障廣大參保人基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

(二)基本原則

1.保障基本

堅持基金收支預算管理，實行醫保付費區域總額控制，并在此基礎上開展病組點數法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫療衛生資源合理利用，提高醫保基金使用效率。

2.形成合力

成立以市政府分管領導任組長，醫保、財政、衛生健康、市場監管、人社、政務數據等部門參與的試點工作領導小組，同步建立專家團隊，加強部門間協同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動DRG付費改革試點的工作機制。

3.公開公正

堅持公開、公平、公正原則，公開DRG付費各項標準、方案、結果，公平結算各家醫療機構費用，公正分析各醫療機構實際情況，結合大數據，建立動態維護機制。

4.穩步推進

在按照我市醫療保險支付方式改革規劃進度，穩步推進我市DRG付費改革工作，確保不影響醫療機構正常運行和參保人享受待遇。

二、工作目標

從提高醫?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l，利用DRG原理，通過"總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費'的方式，可以達到加強醫保基金管理、提高基金使用效率、控制醫療費用不合理增長的目標。

一是通過DRG分組精確反映醫療成本，為醫保成本控制提供精準依據，有效控制醫療費用不合理增長，提升醫保基金使用績效，保障基金安全。

二是通過DRG分組工作，使得醫保經辦機構與醫療機構達成分組結果的共識，推動醫保與醫療機構之間建立平等高效的談判機制。

三是應用分組結果將醫保監管規則精細化到各病組，通過醫療機構間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發現監管目標，釆取針對性措施，提升醫保監管能力。

四是在總額預算的前提下以醫?；鸬闹Ц赌芰榛A進行分組和支付測算，構建公平的競爭性分配機制，促使醫療機構主動降低醫療服務成本，提升服務質量，在醫療機構之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫療機構接診能力的基礎上，加入對醫療機構費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫療機構多接受一般難度病人，三級醫療機構多接收高難度病人，更好優化醫療資源配置，更好地服務病人，有效提升群眾就醫滿意度。

三、工作步驟

（一）前期準備階段（2022年9月-12月）

1.組織開展調研考察

學習考察DRG付費改革國家試點城市的經驗做法，結合我市實際開展調研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫保數據及信息分析調研

（l）分析醫保的歷史結算數據，確保結算數據的完整性、規范性。

（2）分析醫療機構的電子病案首頁數據，要求醫療機構對于不符合要求的數據進行完善，確保電子病案首頁數據信息能夠滿足工作需求。

（3）調研醫療機構信息化通道、HIS系統及病案系統的設定、硬件資源等情況，按國家醫保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫保局對接工作，協調醫療機構配合DRG付費信息化建設進行改造。

3.成立DRG付費改革工作組

DRG付費改革工作業務量大、參與單位多，為快速平穩地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領導小組及辦公室，明確有關成員單位工作職責。在領導小組辦公室下設綜合推進組、經費保障組、病案質控組、信息技術組，由市醫療保障局牽頭負責，建立協調機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（2022年1月-3月）

1.引入第三方專業服務機構

DRG付費改革工作專業性強、信息化程度高，擬引入第三方服務機構提供專業技術支持。引入方式采取招投標購買第三方服務的形式進行，經費由財政資金解決。

2.開展DRG分組及分值計算

（1）規范基礎編碼

統一使用國家醫療保障局疾病診斷、手術操作、醫療服務、藥品和耗材等基礎編碼，完善我市醫保信息系統，做好數據規范的基礎工作。指導各定點醫療機構規范病案首頁信息、醫保收費信息，完善相關支撐信息系統。

（2）DRG分組準備

通過新建立的病案采集接口采集醫療機構的歷史病案首頁數據（2022年至2022年上半年），并從現行醫保結算系統中提取醫保同期的結算數據，做好數據校對和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數據模型做好準備。

（3）DRG分組及確定

按照統一分組原則，根據國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標準，對本地歷史數據對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結果發送給醫療機構，與醫療機構進行首輪溝通討論；收集醫療機構的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫療機構基本認可，最終確定本地的DRG分組。

（4）計算DRG分組點數

通過本地歷史數據計算各DRG分組權重點數；與醫療機構進行多輪溝通，討論和確定分組權重點數；預測當年每個月的點數比例。

3.擬定DRG付費結算相關政策

（1）組織專家指導評估

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導；對國家新出臺的醫保結算清單填報開展專項填報指導；對病案檢查情況開展病案質量分析；通過對DRG付費改革進程中的節點、重要環節，邀請專家對汕尾市DRG付費改革進行現場調研指導。

（2）開展權重費率談判

根據歷史數據測算結果調整權重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續的DRG付費方案，在確保基礎費率及支付導向不變的情況下，對DRG細分組進行現場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎。

（3）擬訂DRG付費辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關政策經驗，依托專家團隊，制定DRG付費相關配套政策，主要包括：定點醫療機構協議修訂、DRG付費方案、DRG付費經辦規程、醫療機構DRG付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統建設

DRG分組對醫療數據的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結果越精確，需要醫療機構在結算數據的基礎上將更詳細的病案信息、診療信息等數據上傳，這項工作涉及醫療機構信息系統接口的改造。為加快項目的進度，醫療機構信息系統接口改造的工作可與國家醫保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓宣傳工作

DRG付費是一項新的付費模式，與現行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓，促使醫療機構提升對DRG付費改革工作的認識，優化內部管理模式，規范病案數據管理，加強信息化建設，加強醫保及醫療機構有關人員培訓，激發醫療機構內生動力，為全市全面實施DRG付費打好基礎。

（三）測試評估階段（2022年4月-6月）

1.開展模擬運行測試

2022年底在汕尾市人民醫院、汕尾市第二人民醫院、海豐縣彭湃紀念醫院、陸豐市人民醫院、陸河縣人民醫院實行模擬運行，做實專家團隊、業務標準、信息化建設、政策建設等基礎性工作。在模擬運行測試基礎上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續建設、健全本市DRG專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫療機構DRG相關接口建設、信息對接及病案質量提升進行指導，確保醫保DRG付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請DRG專家綜合評估

邀請有關DRG專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導驗收，及時發現問題及時處理問題，總結經驗，完善DRG相關配套政策，為全市推廣打好基礎，明確路徑。

（四）組織實施階段（2022年7月起）

1.確定DRG付費預算總額

結合我市實際，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯?，制定全市醫?；鹬С鲱A算總額。同時，確定納入我市DRG付費的醫保預算總額、醫療機構范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用

各醫療機構每月上報實際發生的住院病例數據后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫療機構當月撥付總額后，將其中大部分基金額度分配給各醫療機構作為當月實際分配額進行預撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用

根據當年醫療機構所有病例及單據，結合基金分配質量控制管理體系，確定當年每個醫療機構的鼓勵系數值；將激勵機制基金池內當年基金額度通過鼓勵系數確定醫療機構年終激勵額度；結合各醫療機構每月預撥情況和年終激勵情況，完成各醫療機構的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質控制度

加強費用審核監管工作，將醫療機構的業務數據通過醫保智能審核系統進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應的醫保金額；加強對醫療機構的監管，特別是針對醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、套高病組、虛報服務量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規、違法行為的查處力度，防止負面效應的發生。

5.優化完善配套制度

在工作中不斷完善DRG付費實施細則、特病單議議事規程等制度，完善醫療服務價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫?；鸢踩?，維護參保人員權益，調動醫務人員積極性。

四、保障措施

（一）加強領導，落實責任。醫保支付方式改革是推進醫藥衛生體制改革的一項長期任務，對于規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領導，各相關部門要明確分工、落實責任，積極參與按DRG付費改革試點工作，加快提升醫保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照"前期調研、頂層設計、模擬測試、實施運行'四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫療機構要統籌協調、密切配合，深度參與DRG付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善DRG付費相關政策、工作流程和技術標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果，確保完成省醫保局試點工作任務。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行DRG付費改革有利于引導醫療資源合理配置和參保人有序就醫，促使醫療機構主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫療機構、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫療保障高質量發展提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性、維護醫?；鸢踩\行等方面的重要作用，為DRG付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

【篇6】DRG付費試點醫院工作方案

第一章總則

第一條為進一步強化基本醫療保險基金管理，合理控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡,根據《自治區醫保局自治區財政廳自治區衛生健康委自治區中醫藥局關于印發廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法的通知》(桂醫保規〔2022〕3號)、《自治區醫保局自治區衛生健康委關于印發廣西基本醫療保險DRG分組權重方案(1.0版)的通知》(桂醫保發[2022]68號)和《貴港市醫療保障局貴港市衛生健康委員會關于印發貴港市疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫保發〔2022〕5號)等文件精神,結合實際，制定本實施細則。

第二條本細則適用于貴港職工基本醫療保險(以下簡稱"職工醫保')和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱"居民醫保')的住院醫療費用付費。

第三條貴港基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組(以下簡稱"DRG')付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術)、項目付費等多元復合式醫保支付方式相結合。

第四條本市采取DRG病組點數法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行付費，參保人員按原有醫保政策與定點醫療機構結算住院醫療費用。

第二章點數法付費總額預算

第五條實行總額預算管理，按照"以收定支、收支平衡、略有節余'原則，以基本醫療保險年度基金收支預算為基礎，合理確定納入DRG付費管理的年度統籌基金支出總額預算(簡稱"DRG總額預算')。DRG總額預算包括我市參保人員在本地和自治區內異地住院的統籌基金支出金額，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。

第六條職工醫保和居民醫保的基金分別納入DRG總額預算，并向定點醫療機構公開。

(一)職工醫保統籌基金支出預算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、職工大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。

職工醫保點數法付費DRG預算總額=職工醫保統籌基金支出預算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非DRG試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-職工大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。

(二)居民醫保統籌基金支出預算總額項目包括以下項目：門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算、門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、居民大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。

居民醫保點數法付費DRG預算總額=居民醫保統籌基金支出預算總額-門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非DRG試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-居民大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。

第七條年度DRG基金總額預算確定后，確因政策調整、突發重大疫情等客觀因素造成基金支出發出重大變動的，由各級醫保經辦機構組織定點醫療機構通過協商方式給予合理調整。

第八條覃塘區醫保經辦可對覃塘區緊密型縣域醫共體各成員單位DRG付費等進行單獨核算，經牽頭醫療機構提出，醫保經辦機構可統一打包支付給牽頭醫療機構。

第三章病例劃分和差異系數確定

第九條統一執行自治區及國家醫保部門頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁、醫保結算清單等標準。

第十條統一執行自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布的DRG分組和權重。DRG權重反映不同DRG之間技術難度、資源消耗程度或醫療服務成本等方面的差別以及不同時期醫保政策的管理重點。某DRG權重=全區該DRG中病例的例均費用全區所有病例的例均費用。

第十一條病組分為穩定病組和不穩定病組。組內病例數5例(統計學上認為樣本量小于5的不適用于統計學分析)或組內變異系數(CV值)1的為不穩定病組，其他的為穩定病組。

穩定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標準如下：

(一)高倍率病例：穩定病組中基準點數小于等于100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用3倍的病例;基準點數大于100并小于等于200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2.5倍的病例;基準點數大于200并小于等于300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2倍的病例;基準點數大于300并小于等于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例;基準點數大于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：穩定病組中費用低于相同等級醫療機構病組平均費用0.3倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十二條在穩定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發癥或合并癥、醫療費用相對穩定、各級別醫療機構都能開展的基礎病組，這部分基礎病組由自治區統一選擇確定。

第十三條差異系數的確定。差異系數是體現不同醫療機構間的醫療服務成本、醫療服務質量和醫療服務能力等差異，根據我市實際住院病例歷史數據、醫院等級等因素確定如下：

(一)穩定病組

統一使用等級差異系數，等級差異系數=該等級醫療機構本DRG病組的例均費用全區所有醫療機構本DRG病組的例均費用，計算結果四舍五入后保留8位小數。原則上低等級醫療機構不得高于上一級醫療機構的等級差異系數，如出現該情況由各級醫保經辦機構組織專家討論確定。

為促進分級診療，對于基礎病組各醫療機構采用相同的差異系數，實行同城同病同價結算。

(二)非穩定病組：差異系數確定為1

第十四條特殊病例單議。根據"結余留用、合理超支分擔'激勵約束原則，對非穩定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(符合衛生健康行政部門規定且為我市首次施行的醫療技術)、無相應歷史數據等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。

符合納入特病單議范圍的病例，醫療機構應在本年度內及時向所在醫保經辦機構提出申請，并如實準備好相關材料(所需材料內容另行確定)。醫保經辦機構及時組織專家評審確認合理超支或不足的部分費用，給予調整點數或支付標準。

第四章DRG病例點數計算及確定

第十五條DRG基準點數以歷史發生的合理醫療費用數據為主要依據進行計算，計算結果四舍五入后保留8位小數。各DRG的基準點數=該DRG權重100。

第十六條病例點數計算

(一)正常病例點數=對應的DRG基準點數差異系數;

(二)低倍率病例點數=對應的DRG基準點數(該病例實際發生醫療費用全區本DRG病組例均費用)，最高不得超過該DRG基準點數。

(三)高倍率病例點數=對應的DRG基準點數差異系數+單議后的核準追加點數。

其中：高倍率病例單議后的核準追加點數=核準追加倍數基準點數差異系數;核準追加倍數=(該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)相同等級醫療機構的DRG例均費用-高倍率判定界值。

(四)整組單議病例點數=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)全區DRG例均費用100。

(五)月度總點數=月度所有病例點數之和。

(六)年度總點數=年度所有病例點數之和。

第五章基金結算管理

第十七條年度預付。醫保經辦機構于每年1月給定點醫療機構預付2個月上年度統籌基金月均支付費用，以減輕定點醫療機構資金墊付壓力，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。

第十八條月度預付。月度預付比例原則上不低于月度應預付金額的90%，其余部分作為服務質量保證金。

(一)病例分組

1.病案上傳：醫療機構在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。

2.病例分組：所在醫保經辦機構在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組、初審及分組結果下發工作。

3.反饋調整：醫療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

4.終審確認：醫保經辦機構在醫療機構完成反饋調整工作7個工作日內，完成病例數據分組、終審確認工作，并將最終分組結果下發。

5.醫療機構每月未能按以上規定時間節點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補錄上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。

(二)月度點值計算

月度點值=月度預算月度總點數。月度預算=DRG總額預算該月份上年度住院統籌基金費用占比。月度總點數=醫療機構月度住院病例預核總點數。以上公式中"醫療機構住院'是指按點數法付費住院病例(下同)，預核總點數是所有病例單議前最高點數之和。具體月度預算、病例點數計算如下：

1.月度預算參照上年度各月份統籌基金支出權重，對本年度納入總額管理的預算總額進行分配;

2.穩定病組內正常病例點數=正常病例點數;

3.穩定病組高倍率病例預撥點數=該病例所在病組正常病例病例點數。

4.穩定病組內低倍率病例點數=低倍率病例點數;

5.非穩定組整組單議預撥點數預撥比例暫定為70%。

(三)費用撥付

每月實際撥付醫療機構費用=醫療機構月度預撥費用金額+(特病單議核準追加點數對應月月度點值)預撥比例-扣除點數對應月月度點值。

醫療機構月度預撥費用金額=(該醫療機構月度預撥總點數月度點值-該月患者支付現金總額)預撥比例-該月審核扣款。

(四)各醫保經辦機構在終審確認后5個工作日內根據月度預算、月度病例總點數、月度點值進行月度預付并將費用撥付結果發布。需評審的病例由經辦機構每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。經辦機構同時需加強對病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應費用。

第十九條年終清算

(一)醫保經辦機構根據DRG基金總額、年度總點數、年度點值、年度基金收入、年度考核等進行年終清算。

年終清算金額=年度總點數年度點值-出院結算時參保人員應支付費用-已預付費用-其他資金應支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫療救助、公務員醫療補助等應支付的醫療費用。

年度點值=(年度住院醫療總費用-年度住院統籌基金費用+DRG基金總額)年度總點數

醫療機構年度總點數=該醫療機構年度核準總點數-全年扣除點數

(二)基于醫療機構點數法年終清算撥付費用，根據對醫療機構進行年度考核的結果，按規定計算醫療機構年終清算費用并撥付。醫療機構點數法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：

醫療機構年終點數法付費病例清算撥付費用=醫療機構年度病例總點數年度點值考核系數年度患者支付現金總額(含醫療救助等非醫保基金支付項目)累計月度已撥付費用。

(三)為保證醫療服務質量，定點醫療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫療機構按DRG點數法付費病例年度醫療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應撥付統籌基金中扣除。

(四)執行預撥制度后，年終清算時，如果預撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。

(五)由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，年終時可采用當年數據重新計算病組點數差異系數。

第六章醫療服務質量管理

第二十條貴港市DRG付費改革工作領