第4頁共4頁社區衛生?服務協議?甲方：?____?_乙方?：___?__丙?方：__?___?為提高居?民的醫療?、保健、?預防和康?復等衛生?服務水平?，充分發?揮社區衛?生服務機?構及醫務?人員的作?用，決定?設立__?___市?社區衛生?服務家庭?醫生。現?經丙方推?薦，乙方?自愿請甲?方做乙方?的家庭醫?生。經三?方協商，?簽訂本協?議：一?、乙方全?家共__?___人?，乙方自?愿聘請甲?方為全家?或家庭成?員(__?___)?的家庭醫?生，成為?甲方的服?務對象。?二、甲?方職責?甲方須為?服務對象?提供以下?服務：?1.免費?物理體檢?(每年一?次，包括?內科、外?科、婦科?、五官科?等的物理?檢查及血?糖化驗)?;2.?免費發放?健康教育?資料;?3.免費?建立健康?檔案;?4.24?小時免費?接受電話?咨詢，進?行健康、?營養、保?健咨詢和?指導;?5.幫助?聯系轉診?醫院，電?話預約門?診，向家?庭保健醫?生的專家?支持系統?預約專家?會診;?6.上門?初步診斷?疾病，慢?性病、老?年病送藥?、送化驗?單上門;?7.聯?系有關科?室和人員?為所需區?民提供預?防、保健?、康復、?健康教育?和計劃生?育技術指?導服務。?三、甲?方在接到?乙方的求?助電話后?，須及時?上門服務?，緊急情?況幫助聯?系急救助?。為保證?乙方及時?得到醫療?服務，在?甲方有特?殊醫療工?作難以保?證上門服?務時，可?以請丙方?指派其他?醫師上門?服務。?四、乙方?在聘請家?庭醫生后?，須向丙?方繳納家?庭保健保?償費每人?每年__?___元?，共__?___元?。五、?其它服務?項目費用?按有關收?費標準執?行(收費?標準見附?件)。?六、丙方?須加強對?甲方的管?理，并為?甲方在為?乙方服務?過程提供?其他科室?的支持和?后勤保障?。要求并?督促甲方?按協議書?的要求做?好工作。?乙方對?甲方不滿?意，可請?丙方協商?解決，也?可申請重?新選擇家?庭醫生。?七、本?協議自簽?訂之日起?生效，協?議書與附?件具有同?等法律效?力，有效?期一年。?八、本?協議一式?三份，甲?、乙、丙?三方各執?一份。?甲方(簽?字)：_?____????????????乙方?(簽字)?：___?___?____?年___?__月_?____?日???????__?___年?____?_月__?___日?丙方(?蓋章)：?____?___?___年?____?_月__?___日?社區衛?生服務協?議（二）?甲方：?____?_乙方?：___?__丙?方：__?___?為提高居?民的醫療?、保健、?預防和康?復等衛生?服務水平?，充分發?揮社區衛?生服務機?構及醫務?人員的作?用，決定?設立__?___市?社區衛生?服務家庭?醫生。現?經丙方推?薦，乙方?自愿請甲?方做乙方?的家庭醫?生。經三?方協商，?簽訂本協?議：一?、乙方全?家共__?___人?，乙方自?愿聘請甲?方為全家?或家庭成?員（__?___）?的家庭醫?生，成為?甲方的服?務對象。?二、甲?方職責?甲方須為?服務對象?提供以下?服務：?1．免費?物理體檢?（每年一?次，包括?內科、外?科、婦科?、五官科?等的物理?檢查及血?糖化驗）?；2．?免費發放?健康教育?資料；?3．免費?建立健康?檔案；?4．24?小時免費?接受電話?咨詢，進?行健康、?營養、保?健咨詢和?指導；?5．幫助?聯系轉診?醫院，電?話預約門?診，向家?庭保健醫?生的專家?支持系統?預約專家?會診；?6．上門?初步診斷?疾病，慢?性病、老?年病送藥?、送化驗?單上門；?7．聯?系有關科?室和人員?為所需區?民提供預?防、保健?、康復、?健康教育?和計劃生?育技術指?導服務。?三、甲?方在接到?乙方的求?助電話后?，須及時?上門服務?，緊急情?況幫助聯?系急救助?。為保證?乙方及時?得到醫療?服務，在?甲方有特?殊醫療工?作難以保?證上門服?務時，可?以請丙方?指派其他?醫師上門?服務。?四、乙方?在聘請家?庭醫生后?，須向丙?方繳納家?庭保健保?償費每人?每年__?___元?，共__?___元?。五、?其它服務?項目費用?按有關收?費標準執?行（收費?標準見附?件）。?六、丙方?須加強對?甲方的管?理，并為?甲方在為?乙方服務?過程提供?其他科室?的支持和?后勤保障?。要求并?督促甲方?按協議書?的要求做?好工作。?乙方對?甲方不滿?意，可請?丙方協商?解決，也?可申請重?新選擇家?庭醫生。?七、本?協議自簽?訂之日起?生效，協?議書與附?件具有同?等法律效?力，有效?期一年。?八、本?協議一式?三份，甲?、乙、丙?三方各執?一份。?甲方（簽?字）：_?____?

????????乙方?（簽字）?：___?___?____?