護理查房

食管癌

胸外科：王紅霞患者基本資料姓名：徐家田性別：男年齡：62歲職業：退休人員入院時間：2013年5月11日主訴：4個月前無明顯誘因出現進食后吞咽不適，有哽咽感，尤感進硬質食物，米飯不適感較重，伴胸骨后燒灼樣痛，進食軟流質食物無上述不適，偶有反酸，噯氣，惡心等不適。病后食欲較差，體重明顯減輕約10公斤。食管癌早中期表現入院前患者于2013年5月來我院，行胃鏡檢查，病檢結果“食管鱗癌II級”，為進一步治療于5月11日入我科治療。入院診斷：食管中分化鱗癌體查：生命體征平穩，無明顯陽性體征血常規：5月13日：白細胞3.75*10^9/L

5月16日，白細胞1.98*10^9/L(請血液科醫生會診，骨髓穿刺：示粒系增生，白細胞減少,予以升白細胞藥物治療)5月21日：白細胞5.15*10^9/L輔助檢查上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，邊緣欠整齊，充盈缺損，局部食道皺襞紊亂。幻燈片8幻燈片9電子胃鏡，活檢示：食管鱗癌II級(確診的主要手段)幻燈片10手術治療治療食管癌首選方法入院處理藥物治療：“艾迪”抗腫瘤，“氨基酸，脂肪乳”營養支持，“慶大霉素”口服消化道準備。體能鍛煉：囑患者深呼吸，有效咳嗽咳痰指導，加強運動功能鍛煉。加強營養：給予高熱量，高蛋白，高維生素的流質或半流質完善相關檢查積極完善術前準備后，擬5月

30日行食管癌根治術。得知做手術，患者有如下疑問：

我為什么會得這種病？一定要做手術，可以保守治療嗎？做完手術后，我能恢復正常飲食嗎？

亞硝胺類化合物酸菜和霉變食物不良的飲食習慣和嗜好營養和微量元素缺乏家族傾向性生物因素（真菌）食管癌治療放療免疫治療中醫中藥治療手術治療化療放療首選方法飲食護理進食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的藥片可碾碎后服用。飲食護理① 術后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續胃腸減壓，注意經靜脈補充水分和營養③ 術后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，腸蠕動恢復后，經十二指腸營養管滴入營養液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據患者的耐量增加至1500～2000ml。飲食護理⑤ 應避免進食生、冷，硬食物，以免導致后期吻合口瘺⑥ 進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養，待3-4日水腫消退后再繼續進食⑦ 食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致，建議病人少食多餐，經1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術后，可發生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。經過充分的術前積極治療與準備，患者于2013年5月30日在全麻插管下行食管癌根治術，于18:15術畢安返ICU，麻醉未醒，予持續呼吸機輔助呼吸，心電監護。手術當日夜間心率較快，最高160次/分，BE：-8.8.mmol/L,考慮欠容，予補液，糾酸，鎮靜后好轉。于術后第一天上午脫機，自主呼吸良好。術后第二天6月1日06:20,患者自行拔出十二指腸營養管，鼻胃管，拒絕抽血，輸液治療，表現固執，偏激，表示要求回當地醫院治療。患者拒絕監護室治療，于積極安撫無效，遵醫囑于6月1日12:30轉普通病房繼續治療。術后護理診斷P1.焦慮：與對癌癥的恐懼與擔心疾病預后有關抑郁心理抑郁的顯著特征是情緒低落，是一種極為復雜的情緒障礙。表現為個性固執，偏激，檢查及治療不合作6月2日患者呼吸困難，轉入ICU后經口腔吸痰，面罩給氧，初時SPO2波動在50-70%，后患者咳嗽排痰無力，呼吸短促，費力，面罩大流量下低至30%，立即致電麻醉科氣管插管，插管后，給予100%純氧，SPO2波動于87%。患者呼吸淺快，純氧下SPO2下降至60-70%，立即予行氣管切開，夜間安靜，SPO2在91-99%之間。患者咳痰無力，6月6日，行支氣管鏡檢查與灌洗治療，可見黃粘分泌物及白色附著物，考慮肺部感染。6月8日（術后第九天），胃管引流清亮黃綠色液體，量不多，遵醫囑予5%GNS以20ml/h泵入胃管，無不適,6月9日增加到30ml/h，9日左胸管共引出清亮淡黃色液體900ml，予胸水乳糜試驗，胃管內注入美蘭試驗，結果均為陰性，暫不考慮瘺口出現6月10日，左胸管引出150ml淡黃色清亮液體，11日予以胃管內營養液泵入，逐漸加量，患者無明顯不適，并逐漸減低呼吸機參數，間斷脫機。6月14日，患者在全麻下行空腸造瘺術，術畢安返ICU，后予以流質泵入，逐漸加量。6月18日，患者手術至今一直未解大便，腹部稍膨，腹部聽診5min未聞及腸鳴音，胃腸功能較差，停用空腸營養，加強靜脈營養。持續氣管內給氧，SPO2波動在97-100%之間，患者能自行咳出黃稀痰，予19日復查CT后轉普通病房繼續治療。心理護理心理護理的基本方法1、建立良好的護患關系護患關系是心理護理的基礎，也是心理護理成敗的關鍵，其

建立在相互尊重、信任和合作的基本上．這種關系主要是通過護理人員的言行、神態去影響病人而建立了良好的護患關系，護理人員就可以更深入細致地了解病人的各種情況，并通過自己的言語、表情、態度和行為去影響他們，進一步建立起信任感，促使病人產生安全感和增強康復的信心。2、促進病友間良好的交往病友間良好的交往可以增進他們之間的友誼，促使彼此間相互幫助和照顧，這對消除病人的不良情緒是極其有利的。護理人員一方面應鼓勵和引導這些良好的交往另外還應注意分別安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干擾．3、重視家屬、親友的配合家屬及親友的言語、舉止和情緒直接影響病人，他們的良好情緒特別能使病人得到安慰和支持．因此要重視家屬和親友也是心理護理的對象，對他們進行宣傳和教育，使他們懂得如何用自己的情緒去影響病人，影響治療，要求他們不論遇到什么情況都需保持沉著冷靜的態度，和顏悅色地給病人以安慰、鼓勵和支持，切不可形露于色。4、加強護理健康教育介紹病區環境及管床醫師和護士，介紹病人結識同類手術康復者，使病人通過后者的現身說法體會成功的經驗。以認真細致的工作態度、嫻熟的技術贏得病人的信任。術后護理診斷P2.有引流管脫出的危險：與護理操作不當、患者不配合治療有關護理措施：妥善固定，防止扭曲和受壓。翻身時，保持引流管長度，勿強行牽拉。胃管脫出后應嚴密觀察病情，立即通知醫生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。術后護理診斷P3.營養失調：低于機體需要量與術后患者長期無法進食有關護理措施：病人長期不能進食且營養狀況差，應靜脈補充液體、電解質或者提供腸內、腸外營養。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正.

術后護理診斷P2：清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物增加，患者咳痰無力有關肺部感染術前監測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術尤其是損害了膈肌的完整性，使患側肺的同期泵受到嚴重損傷，所以容易產生呼吸道感染。當出現頸、胸或上腹雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，部切口疼痛，或胃已拉入胸內使肺受壓縮時，病人可能在術后24-72小時出現不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對于食道癌術后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術后肺部監護工作，可給予一定的抗生素治療，及早應用支氣管擴張劑。要及時清除呼吸道內的分泌物，協助翻身、拍背。同時鼓勵病人早期下床，鍛煉肺部功能。術后氣管插管者，肺部體療，間斷氣管內濕化，及時吸痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰。營養支持治療。胃腸減壓的護理術后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣對吻合口的影響。胃腸減壓的護理妥善固定胃管和十二指腸營養管，記錄好長度并在鼻尖處做記號;向患者反復交代，各管道的目的及重要性;各班嚴格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄引流液的性質、量。術后24～48h引流出少量血液，應視為正常，如引出大量血液應立即報告醫生處理。保持通暢。胃腸減壓管保留5～7d，以減少吻合口張力，以利愈合。每日口腔護理兩次，可坐起的患者，鼓勵患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。十二指腸營養管的護理食道血供呈節段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日由靜脈補液。術后24～48h，腸蠕動恢復后，經導管滴入營養液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據患者的耐量增加至1500～2000ml。輸注時患者應取頭高30°～45°或半坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內腔，防止食物粘堵管腔，然后以無菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營養管可維持10d左右。在此護理操作過程中

我們要注意以下幾點

1、臥位滴入營養液時患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產生張力，加速排空2、操作中切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內，在操作中懸掛明顯的標志以示區分，同時在導管處也應做好標識。3、營養液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動加快導致腹瀉。5、保持營養管通暢空腸營養管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時每天應定時用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營養液過程中應勤巡視、勤觀察、、調節合適的滴速，發現故障及時排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現以上情況，給予以相應的處理。在此護理操作過程中

我們要注意以下幾點

術后護理診斷P4.有皮膚受損的危險：與患者營養不良，消瘦有關護理措施：1勤翻身，Q2H翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后在身體著力空隙處墊海綿或軟枕受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。2勤擦洗注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環。3勤整理床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。4勤更換及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料早期表現1.哽噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕進展期表現1.進行性吞咽困