1、VTE防治基礎知識一、定義及相關概念1 .靜脈血栓栓塞癥（VTE是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT和肺動脈血栓栓塞癥（PTE,兩者相互關聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。2 .深靜脈血栓形成（DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。3 .肺動脈血栓栓塞癥（PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導致住院患者死亡的重要原因之一。二、VTE臨床表現(xiàn)隨發(fā)生的部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。1 .肢體淺靜脈血栓

2、部位有疼痛、紅腫和壓痛，急性炎癥反復發(fā)作后，病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。2 .下肢深靜脈血栓形成，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和骼股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性疼痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊張發(fā)亮、脛后動脈搏動消失。3 .肺動脈栓塞是VTE最嚴重的表現(xiàn)，具臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者僅累及23個肺段，可無任何癥狀；重者1516個肺段，可發(fā)生休克或猝死。三、VTE的危險因素遺傳性易栓傾向獲得性危險因素因子Vleiden突變（活化蛋白C抵抗）

3、；凝血酶原20210A基因突變；抗凝血酶m缺乏蛋白C缺乏；蛋白S缺乏；ADRB2口LPL基因多態(tài)性身齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病受、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史、創(chuàng)傷、腦卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或是激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉復除顫器植入和中心靜脈置管等。四、VTE常用輔助檢查1. 常規(guī)實驗室檢查：血漿D-二聚體測定、動脈血氣分析和肺功能檢查、心電圖、X線胸片、超聲心動圖；2. DVT相關影像學檢查：多普勒加壓靜脈超聲（DCVUB下肢深靜脈核素顯影（RDCCT靜脈造影（CTM、磁共振靜脈造影（MRV

4、、X線靜脈造影（CM；3. PTE相關影像學檢查：螺旋CT肺動脈造影（CTPA、磁共振肺動脈造影（MRPA肺動脈造影（PAA。五、VTE預防措施（一）警示標識：評估高危或極高危患者放置VTE高風險警示標識。（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)（三）基礎預防1 .術中和術后適度補液、飲水、避免脫水；2 .抬高患肢：抬高下肢2030°（略高于心臟水平），禁止月國窩及小腿下單獨墊枕；3 .改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4 .規(guī)范靜脈穿刺技術，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；5 .早期活動，盡早下床（1）被動運動對于因疾病原因或手術要求等雙下肢不

5、能自主活動的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關節(jié)被動運動。人工擠壓腓腸肌，應避開傷口，從足部到大腿由遠到近被動按摩，1030分鐘/次，68次/日；足踝關節(jié)屈伸運動，10秒*1030次/組，至少8組/日。（2）主動運動臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導患者主動踝泵運動（用力、最大限度、反復地屈伸踝關節(jié)），10秒*1030次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關節(jié)屈伸運動；指導術后患者行深呼吸，每小時1020次，增加膈肌運動，促進血液回流。（四）物理預防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。物理預防的適應癥：圍手術期病人；不能使用抗凝劑的情況

6、下；抗凝治療的病人，起協(xié)同作用；長期臥床的病人；肢體癱瘓。1.梯度壓力襪應用機制：使用GCS®血流速度加快增加至120%-138%GCSt彈力階差，由足底遠端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠向近順序受壓，增加靜脈回流量，減少血流在小腿中淤滯。注意事項：(1)根據尺寸選擇對應型號的梯度壓力襪。(2)可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預防方案。護士應注意定時查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運情況。禁忌癥：(1)腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥(2)嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙(3)潰瘍、近期皮膚移植2.間歇性

7、充氣加壓裝置作用機理：加速靜脈排空，促進纖溶過程，減少血液淤滯。禁忌癥：(1)已知或懷疑存在深靜脈血栓；(2)嚴重心衰；肺水腫；(3)嚴重的動脈硬化或其他缺血性疾病；(4)嚴重感染；(5)四肢疼痛不敏感；(6)當增加靜脈血液或淋巴回流對身體有風險；(7)嚴重的四肢畸形；壞疽；皮炎；(8)近期做過皮膚移植；（五）藥物預防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強用藥護理。對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。1 .普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間；監(jiān)測血小板計數(shù)；長期應用肝素可能會導致骨質疏松。2 .

8、低分子肝素特點：可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。3 .Xa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉；（2）直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班。4 .維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（INR）,調整劑量控制INR在2.02.5,INR>3,0會增加出血危險；（2）易受藥物及食物影響。（六）健康宣教VTE風險患者的宣教（三字訣）1

9、.禁煙酒煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5C,影響末梢的血液循環(huán)，而過量飲酒會使血細胞受損，二者均大大增加了形成血栓的風險；2,控飲食飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜（如番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（蘋果、鴨梨等），保持大便通暢，以利于下肢靜脈血液回流；3 .少吃油減少肉、蛋、油炸食品等高脂肪實物攝入量，多吃深海魚,具體內含有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇、中性脂肪，預防血栓形成；4 .多喝茶適當飲茶可以抑制血小板凝集，同時能保證充足的液體入量，防止血液濃縮，進而防止血栓形成；5 .吃早餐不吃早餐的人，血小板更容易黏稠

10、與凝集，容易形成血栓；6 .勤鍛煉加強肢體被動活動，對偏癱和自主活動不便的病人，被動按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌，并做足踝被動運動。7 .常泡澡條件允許，每周泡次熱水澡，水溫能加速血液流動，從而使溶栓能力隨之增加。每次20分鐘，水溫以舒適為宜；8 .鞋襪松衣服、鞋襪不要太緊，血液循環(huán)差會促使血栓凝聚。鼓勵病人穿醫(yī)用彈力襪預防血栓的發(fā)生；9 .慎服藥做好患者的用藥指導，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，造成血栓或出血。六、VTE的護理措施（一）一般護理1 .病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復。2 .為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓

11、迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。3 .注意觀察患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑（骸骨上緣上15cn骸骨下緣下10CF踝上5cm）,并與前日記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。（二）用藥護理每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。（三）彈力襪及彈力繃帶的使用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹

12、的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日早晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘，使靜脈血排空。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除，應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。（四）溶栓護理1 .注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少穿刺次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。2 .療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。3 .并發(fā)癥觀察：嚴

13、密觀察有無牙齦出血、鼻觸、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。4 .為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注5 .血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫絹、高度提示肺栓塞（P6。（五）VTE患者的宣教（以下宣教知

14、識均在VTE預防常規(guī)健康宣教的基礎上進行）1 .休息與活動告知病人抗凝治療期間嚴格臥床、抬高患肢并制動的重要性，指導并協(xié)助病人患肢抬高15。30°,略高于心臟水平，膝關節(jié)屈曲15°20°,避免膝下墊枕，骼內靜脈呈松弛狀態(tài)，有助靜脈回流，減輕患肢脹疼。囑病人及家屬嚴禁冷熱敷和不能用力按摩下肢，DVT形成后12周最不穩(wěn)定，警惕栓子脫落導致肺栓塞的危險性。當全身癥狀與局部壓痛緩解后，遵醫(yī)囑指導患者進行輕便活動，下床活動時可使用彈力襪。2 .心理疏導患者疼痛、腫脹、活動受限、擔心疾病預后、昂貴的治療費等都會導致病人產生焦慮、憂郁和急躁心理，我們針對不同患者的心理需求，采用

15、心理疏導等方法，消除其不良心理，詳細介紹DVTW因、治療方案、預后及注意事項，有條件時請治愈者現(xiàn)身說法以減輕心理壓力。3 .抗凝治療期指導用藥前了解患者有無出血性疾病，指導患者正確服藥；在抗凝溶栓期間，要密切觀察并教會患者及家屬對常見出血部位（穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚粘膜等）的觀察，指導患者禁食可能引起黑便的食物（如肉類、血制品、肝臟、綠葉蔬菜等）；教會患者提高自我防護意識，如刷牙時動作要輕柔，避免摳鼻，防止跌倒等，以避免出血情況的發(fā)生。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷、過熱，以免部分溶解的血栓脫落至肺栓塞。4 .出院指導告知患者出院后36個月門診復查，指導患者規(guī)律服用抗凝藥物，根據醫(yī)

16、囑定時抽血化驗出凝血時間。若出現(xiàn)下肢再次腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。七、VTE的評估1 .評估工具及風險分級全院所有科室均使用Caprini風險評估量表(2005版)，內容包含一般情況、體質指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，根據對VTE風險的影響不同分別賦值，每個危險因素的評分15分。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危34分，極高危A5分。2 .評估與記錄(1)評估范圍：所有住院患者(2)評估時機1 .新入院患者2h內完成評估與記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成記錄；2 .患者入院/手術/病情變化/出院時評估，危重患者每日評估。(3)記錄

17、護士進行風險評估后將評估分數(shù)記錄于護理評估欄單內/記錄于護理記錄單/VTE風險評估量表內，填寫日期、時間并簽名。八、VTE護理管理流程完成患者VTE風險評估后，護士依據護理管理流程對不同風險等級患者采取針對性的處理措施。1 .低危患者：盡早活動，健康宣教，可以進行物理預防。2,中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。3 .發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應處理。九、抗凝劑皮下注射護理規(guī)范低分子肝素（LMWH是由普通肝素經過化學方法或酶解而成的一類分子量較低的肝素的總稱，廣泛用于靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防和治療。低分子肝

18、素是院內VTE預防的首選藥物。目前常用的低分子肝素主要有克賽、速碧林、法安明等，通常采取皮下注射給藥。（一）規(guī)范抗凝劑皮下注射使用建議1.1 注射部位選擇腹部，有規(guī)律地輪換（IB級證據）有規(guī)律地更換腹部注射部位，能明顯減少出血。建議注射部位為臍周左右10cmi上下5cm避開臍周l2cmi每針間隔2cm皮下注射1。1.2 注射方法注射前不排氣（VB級證據）臨床上使用的抗凝劑多為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內有0.1m1的空氣，注射時將針頭朝下。空氣彈至藥液上方，注射完畢該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒內無藥液殘留，保證了劑量的準確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減少局部淤血1。采用l

19、ml注射器，抽吸藥液時注射器內留置0.1ml左右空氣，注射前針尖向下將空氣彈至藥液上方。1.3 穿刺角度提捏皮膚垂直進針（IB級證據）左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶，于皺褶最高點垂直進針，可減少不良反應的發(fā)生。不抽回血。整個注射過程皮膚皺褶不松開1。進針深度以皮下脂肪厚度而異。1.4 注射速度采用10s持續(xù)注射后等待10s再拔針（nB級證據）可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。根據一篇Cochrane系統(tǒng)文獻綜述，注射速度采用持續(xù)30s比注射速度采用持續(xù)10s所對應的疼痛程度要低、48h及72h后的出血面積要小（證據等級中度，只納入了一篇RCTW究）3。Uzun等的研究發(fā)現(xiàn)

20、，注射時間持續(xù)30s能降低出血發(fā)生率，等待10s后再拔針能明顯減小出血面積，但不影響出血發(fā)生率4。因此，推薦緩慢、勻速注射，至少持續(xù)10s,等待10s再拔針，如條件許可，可盡量延長注射持續(xù)時間。1.5 注射后無需按壓（nb級證據）拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大.易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預灌針劑的針頭很細.拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓1。如有出血和水腫，建議按壓35min,按壓力度以皮膚下陷1cm為準，不可按壓過重。1.6 避免皮下出血硬結，禁忌熱

21、敷，避免藥物注入肌肉層（IB級證據）注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。瘀斑的發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關。為了避免瘀班發(fā)生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶.且在注射全過程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進入皮下組織，避免進入肌肉層1。（二）規(guī)范抗凝劑皮下注射操作標準2.1 注射方法使用預灌抗凝針劑，不排氣，使用非預灌抗凝針劑排氣時留0.1ml空氣，氣泡在上（如打半量，藥液預先排除），注射時選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手呈握筆式握住抗凝針劑.針尖朝下。快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推注藥液10s,停留10s,使藥液基本