晨晚間護理

冷熱療法與約束帶的使用晨晚間護理一、定義根據病情需要，為危重、昏迷、癱瘓、高熱、大手術后或年老體弱的病人，于晨間及晚間所進行的生活護理，稱為晨晚間護理。輕病人的晨晚間護理，可在護士指導與必要的協助下進行。

二、目的1、晨間護理：于清晨診療前完成。（1）使病人清潔舒適，預防褥瘡及肺炎等并發癥，保持病室的整潔。（2）觀察和了解病情，為診斷、治療和護理計劃的制訂提供依據。（3）進行心理護理及衛生宣傳。32、晚間護理（1）使病人清潔、舒適、易于入睡。（2）保持病室安靜整潔，空氣流通。（3）觀察和了解病情，為診斷、治療和護理計劃的制訂提供依據。三、用物護理車上備梳洗用具，口腔護理，褥瘡護理的用物，床刷，消毒的毛巾袋或掃床巾（一床一巾），清潔衣褲，床單等。四、晨晚間護理的內容

1、晨間護理晨間護理要給病人以一個振奮的面貌迎接新的一天，并給病人一天生活創造一個整潔、舒適的環境。

①問候病人。②協助病人排便、刷牙、漱口（口腔護理）、洗臉、洗手，梳頭、大小便失禁的病人還要清洗會陰及擦浴。③給病人翻身并檢查全身皮膚受壓情況，按摩背部及骨突出部。

④觀察病情變化，了解病人夜間睡眠情況，進行心理護理和健康指導。

⑤按需更換衣、被、床單等，整理床單位及病室，物品歸類擺放，使病室病床整潔、有序、美觀。

⑥酌情開窗通風，保持病室空氣新鮮。2、晚間護理晚間護理可使病人清潔、舒適，利于睡眠。

①協助患者生活護理。刷牙、漱口（口腔護理）、洗臉、洗手，熱水泡腳、沖洗會陰、壓瘡護理、按需更換衣、被、床單，整理床單位，加蓋棉被等等。

②幫助患者入睡。創造安靜舒適的環境；減少痛苦和不適；指導患者養成良好的睡眠習慣。

③巡視病房。了解患者的睡眠，觀察病情并酌情處理。

7五、晨晚間護理工作程序

一問二看三做四教

1、問侯①床旁問侯病人，自我介紹并介紹責護、負責醫生、護士長。②了解病人病情，向患者解釋基礎護理及平面整理的目的和意義。

2、查看①病人病情有無異常，衣服、頭發、皮膚、會陰、指甲是否清潔，臥位是否舒服。各種管道是否規范標識，引流是否通暢，引流液是否異常（顏色、量、性質），床頭卡是否與病人相符。②特殊病人手腕帶，約束帶及床欄、防跌倒或墜床標識等。

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3、做護理

①完成基礎護理。包括：病人更衣、面部清潔與梳頭、口腔護理、指（趾）甲護理、會陰護理、足部清潔、排泄護理等。

②整理病人床單位。保持被服整潔、干燥，床下及床周無雜物，床頭柜上用的擺放整齊，符合要求（熱水瓶、水杯、藥杯等擺放有序），床頭柜內無過期霉變食品，食品與用物分開放置。

③取正確臥位，妥善固定引流管。觀察引流液的情況，落實壓瘡、墜床、吞咽障礙等并發癥預防措施。

④病房整潔、舒適。無雜色被服，無靠椅及用物無亂拉亂掛現象，設備帶及床頭燈完好，窗臺無雜物。

⑤病室通風每天2次，每次大于30分鐘。。4、宣教①在護理過程中，針對病人病情做好疾病相關健康知識宣教,訪問期間征求其意見和建議，發現問題及時整改。②宣教科室分級護理、探視及安全制度。③指導地燈及床欄等設備使用10六、規范晨晚間護理的意義

利于發現病情。保證晨晚間護理的質量。提高護士的專業水平。提高病人的滿意度。提高護士與病人的溝通技巧。體現了“以病人為中心，保證優質服務”的服務理念。

七、分級護理細化標準

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。(一)特級護理

病情依據：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。(一)特級護理護理要求：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理

（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理特級護理護理內容（二）Ⅰ級護理

病情依據：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者Ⅰ級護理護理要求：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理

（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理Ⅰ級護理內容患者生活完全不能自理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭（二）晚間護理1.協助面部清潔1次/日2.協助會陰護理3.協助足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理

（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.協助床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理Ⅰ級護理內容患者生活部分自理。（三）Ⅱ級護理病情依據：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要求：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施提供護理相關的健康指導項目項目內涵備注患者生活部分自理（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭（二）晚間護理1.協助面部清潔1次/日2.協助會陰護理3.協助足部清潔（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理1.協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理

（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴

1次/2-3日（冬季）；1次/日(夏季)（七）其他護理1.協助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理患者生活完全自理（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理Ⅱ級護理內容（四）Ⅲ級護理病情依據：生活完全自理且處于康復期的患者。生活完全自理且病情穩定的患者。護理要求：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。項目項目內涵備注整理床單位

1次/日患者安全管理Ⅲ級護理內容冷、熱療法一、定義是利用低于或高于人體溫度的物質作用于人體表面，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官的收縮和舒張，改變機體各系統體液循環和新陳代謝，達到治療目的的方法。二、冷、熱療法的效應生理效應

效應相對繼發效應

－用冷或用熱超過一定時間，產生與生理反應相反的作用，這種現象稱為繼發效應－適宜時間

20-30min三、影響冷、熱療法效果的因素

個體差異部位時間面積方式溫度26四、冷、熱療法的作用

冷療法熱療法減輕局部充血或出血

減輕疼痛

控制炎癥擴散

降低體溫

減輕深部組織的充血與腫脹緩解疼痛.促進炎癥的消散或局限

保暖27五、冷、熱療法的禁忌冷療法熱療法血液循環障礙

慢性炎癥或深部化膿病灶、組織損傷、破裂

對冷過敏者昏迷，感覺異常，老年體弱者慎用禁忌部位枕后、耳廓、陰囊處，心前區，腹部，足底。急性腹痛未明確診斷前面部危險三角區的感染

各種臟器的內出血時

軟組織損傷或扭傷早期

其它情況六、冷、熱療法的應用（－、）冷療法

局部冷療法–冰袋–冰帽或冰槽–冷濕敷–化學制冷袋

全身冷療法–溫水擦浴–乙醇擦浴–冰毯機（二、）熱療法干熱法

–熱水袋–烤燈–暖箱濕熱法–熱濕敷–熱水坐浴–溫水浸泡29操作前準備

評估患者患者準備護士自身準備用物準備環境準備1、評估病人的年齡、病情、體溫、及治療情況。2、局部皮膚情況、顏色、溫度，有無硬結、出血，有無感覺障礙及對冷過敏等。3、病人的意識狀況、活動能力及合作程度。衣帽整潔、洗手，熟悉冷熱療法的作用及用法病人理解用冷熱的目的、部位，主動配合。1、調節室溫。2、注意安全。3、屏風遮擋（必要時）。

（－、）冷療法的應用1、冰袋目的

降溫、止血、鎮痛、消炎操作前準備:操作

備冰、裝袋、驅氣、檢查、加套（裝袋1/2～2/3滿）部位高熱：冰袋放在前額頭頂部體表大血管（頸部、腋窩、腹股溝）。扁桃體術后：頸前頜下。時間不超過30min，防止繼發反應的發生。觀察效果與反應。記錄部位、時間、效果、反應。碎冰裝冰33驅氣檢查套布套

冰袋放至所需部位

高熱降溫，冰袋放在前額、頭頂、側頸、腋下、腹股溝等大血管部位扁桃體術后放在頸前頜下

注意事項

-觀察、檢查冰袋，保持布袋干燥。

-觀察局部皮膚情況

-如為降溫，冰袋使用后30min需測體溫，當體溫降至39℃以下，應取下冰袋，并做好記錄。2、冰帽冰槽

-目的

頭部降溫，預防腦水腫

-操作前準備:評估患者、患者準備、護士自身準備、用物備、環境準備-核對

-備冰

-頭部置冰帽(冰槽)

中，后頸部、雙耳廓墊海綿冰槽降溫,雙耳塞不脫脂棉球,雙眼覆蓋凡士林紗布

-觀察效果與反應

-用物處理

-記錄部位、時間、效果、反應

41注意事項-觀察冰帽有無破損、漏水，冰槽內的冰塊融化后，應及時更加換或添加

-用冷時間，不超過30min-觀察局部皮膚及肛溫

維持肛溫33℃左右,不低于30℃３、冷濕敷

目的

降溫、止血、消炎、止痛操作前準備操作步驟-核對

-患處準備涂凡士林于受敷部位，上蓋紗布，下墊橡膠單和治療單

-敷布浸透，擰敷布至不滴水

-時間15～20min-觀察效果與反應

-用物處理

-記錄部位、時間、效果、反應冷、熱濕敷擰敷布法444、溫水擦浴或乙醇擦浴目的

為高熱患者降溫39.5℃操作前準備-評估患者并解釋

-患者準備

-護士自身準備

-用物準備

-環境準備

操作步驟-核對-松床尾、脫衣

-冰袋置頭部，熱水袋置足底

-擦浴方法大毛巾墊拭浴部位下，小毛巾纏成手套狀，離心方向擦拭，最后大毛巾擦干。

-拭浴溫度、濃度溫水拭浴32～34℃

乙醇拭浴30℃,25%～35%乙醇-時間每側部位3min（<20min)-觀察寒顫、面色蒼白、脈搏、呼吸異常-浴畢取下熱水袋-記錄部位、時間、效果、反應-測溫浴后30min測體溫，若<39℃,取下冰袋

擦浴順序

側頸－肩－上臂外側－前臂外側－手背側胸－腋窩－上臂內側－肘窩－前臂內側－手心頸下肩部－臀部（穿好上衣，脫去褲子）髖部－下肢外側－足部腹股溝－下肢內側－內踝臀下溝－下肢后側－腘窩－足跟體表大血管處（腋窩、肘窩、腹股溝、腘窩）用力擦拭并延長時間47

注意事項-觀察局部皮膚情況及患者反應

-拭浴禁忌部位

(1)胸前區、腹部、后頸、足底

(2)乙醇拭浴禁用于新生兒及血液病者

-拭浴時，以拍拭（輕拍）方式進行，避免摩擦方式，因摩擦易生熱５、冰毯機單純降溫法

用于高熱患者降溫亞低溫治療法

用于重型顱腦損傷患者５、冰毯機目的

高熱病人的降溫、用于重型顱腦損傷患者防治腦水腫。操作前準備操作方法及程序

1.接通電源，打開開關。

2．檢查降溫毯工作狀態正常后，將降溫毯面上覆蓋一中單或床單，并置于病人身下。

3.根據患者的病情設置水溫和體溫。

4.連接傳感器。

5.密切監護患者病情變化、皮膚、肢端情況及生命體征變化，并做好記錄。

5051撤機步驟1．關機時先關閉總電源開關，切斷電源。2.按要求取下傳感器。3．撤下降溫毯，按規定進行消毒。4.整理床單位，清理用物。5.記錄患者的病情、開關機時間及評價治療效果。５、冰毯機注意事項

1.開機30min后，應檢查降溫毯貯水槽的水溫是否在設定范圍，并檢查毯面溫度。

2.護士要經常觀察降溫毯工作情況，如出現報警或異常情況，應立即撤下降溫毯。

3.要定期檢查病人背部皮膚情況，以防凍傷，必要時予以理療，以改善局部血液循環。

4.密觀患者的生命體征變化及傳感器探頭放置位置，定期監測體溫。5.使用時冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經興奮而引起心跳過緩。6.不宜劇烈搬動患者，以免引起體位性低血壓。7.定期清潔降溫毯.冰毯機維護1.將機器安放在床邊或其他方便的地方，四個側面應與墻壁或其他物體至少保持10cm以上，保證通風良好。2.使用前檢查水箱是否漏水，水箱內水量適宜，水箱內水應現用現加。3.使用過程中床單一旦浸濕，要及時更換，并及時擦干冰毯周圍凝聚的水珠，以免影響機器的正常運轉，防止漏電發生。4.使用后要及時放出水箱內的水，以免形成水垢或變質，影響機器性能。5.定期對機身、降溫毯及連接管的清潔消毒.6.定期檢查冰毯機的性能.6、化學制冷袋是由兩種化學物質制成特點方便、實用維持2小時使用過程中需注意觀察塑料袋有無破損漏液，如聞到氨味應立即更換，防止藥液損傷皮膚。聚乙烯冰塊，可以反復使用。(二、)熱療法的應用1、熱水袋-目的保暖、解痙、鎮痛、舒適-操作前準備操作步驟-核對-測量、調節水溫一般:60～70℃;特殊:50℃-準備罐袋驅氣檢查加套

-放置所需部位，袋口朝外

-時間

<30min-觀察效果與反應

-記錄部位、時間、效果、

反應

熱水袋使用法58將熱水袋放在所需部位

使用熱水袋注意事項加強巡視，嚴格執行交接班制度患者及家屬不得自行調節熱水袋溫度一旦發現皮膚潮紅、疼痛等反應，應立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保護皮膚2、烤燈目的

消炎、鎮痛、解痙、促進創面干燥結痂、保護肉芽組織生長操作前準備操作步驟-核對

-暴露患處，體位舒適

-調節燈距、溫度燈距為30～50cm，溫熱為宜

-前胸、面頸照射應戴有色眼鏡或用紗布遮蓋

-時間20～30min-觀察效果與反應

-用物處理

-記錄部位、時間、效果、反應2、烤燈注意事項-根據治療部位選擇不同功率燈泡

-前胸、面頸照射，應戴有色眼鏡或用紗布遮蓋

-意識不清、局部感覺障礙、血液循環障礙、瘢痕者，治療時應加大燈距，防止燙傷

-照射過程中，應使病人保持舒適體位，囑病人如有過熱、心慌、頭暈等，應及時告知醫護人員。

-照射過程中，應隨時觀察病人局部皮膚反應，如皮膚出現桃紅色的均勻紅斑，為合適劑量；如皮膚出現紫紅色，應立即停止照射，并涂凡士林以保護皮膚623、熱濕敷目的解痙、消炎、消腫、止痛操作前準備操作步驟-核對

-涂凡士林于受敷部位，上蓋紗布，下墊橡膠單和治療單

-敷布浸入熱水(50～60℃)，擰干，抖開

-敷布敷于患處,上蓋棉墊

-3～5min更換一次敷布,時間15～20min-觀察、記錄

-熱敷部位有傷口，按無菌技術處理傷口3、熱濕敷注意事項

-熱敷部位不忌壓者，可在敷布上置熱水袋維持溫度

-面部熱敷者，應間隔30min方可外出，以防感冒4、熱水坐浴目的消炎、消腫、止痛用于會陰部、肛門疾病及手術后操作前準備操作步驟-核對

-配置藥液于浴盆內1/2滿，調節水溫40～45℃

-暴露、遮擋

-時間15～20min-觀察、記錄4、熱水坐浴注意事項

-坐浴前先排尿、排便

-坐浴部位有傷口，應備無菌浴盆及藥液；坐浴后按