萬古霉素合理使用

——文獻閱讀隋洪飛2013年5月萬古霉素合理使用正確的病人：正確的藥物：正確的用法：正確的時間：正確的途徑：正確的病人說明書：MRSA及其它細菌所致的感染對金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等多數革蘭氏陽性菌包括耐β-內酰胺類抗生素的菌株具有殺菌作用；對腸球菌屬的生長具有抑制作用；革蘭陽性桿菌如白喉桿菌等棒狀桿菌；厭氧革蘭陽性桿菌：艱難梭菌，放線菌屬，李斯特菌等對青霉素過敏者正確的病人金葡菌皮膚黏膜常駐菌：創面、導管長期使用抗G-菌作用的藥物院內感染金葡菌80%為MRSA高熱、皮疹、低血壓、多臟器功能損傷化膿性感染正確的病人呼吸系統：肺炎、肺膿腫、膿胸

（英國：支擴和社區MRSA肺炎：利奈唑胺）心血管系統：敗血癥(導管）、感染性心內膜炎消化系統：腹膜炎

假膜性結腸炎（口服）中樞神經系統：腦膜炎（英國）泌尿系感染：復雜尿路感染婦科、生殖系統：？？？皮膚軟組織：灼傷、手術創傷等淺表性繼發感染骨關節：骨髓炎、關節炎正確的病人不推薦：輕中度艱難梭菌腸炎預防：心內膜炎（除青霉素過敏）；外科（除假體植入）；置管患者中性粒細胞減少發熱96h內的經驗治療1次血培養為凝固酶陰性的葡萄球菌正確的病人禁用：對萬古霉素有既往過敏性休克史的患者。對本品及糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素有既往過敏史患者。因糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素所致耳聾及其他耳聾患者（可使耳聾加重）；哺乳期婦女對于腎功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考慮其他藥物替代治療

抗菌藥物折點抗菌藥物折點：來界定體外試驗敏感和耐藥的標準，指具體的MIC值；MIC=4mg/L治療失敗率60%CLSI

2006年將金黃色葡萄球菌敏感折點降至2mg/LFDA2008年認可正確的用法用量指南推薦其他推薦用法用量15-20mg/kg，每8-12h給藥1次。MIC<1mg/L(IIA)1-1.5g，q8-12h（70kg）

每次<2g說明書0.5，q6h1g，q12h*重癥感染、病態肥胖

——負荷劑量（UCMC2.5g）濃度共識：5g/L0.5g+100ml速度1g>1h（共識：<10mg/min）1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（給藥前給予抗組胺藥）時間依賴性：持續輸注并不能更有效地改善患者預后。(IIA)不推薦萬古霉素持續輸注（IIA）說明書：每次>60min以上萬古霉素連續輸注治療革蘭氏陽性菌感染與腎毒性的風險顯著降低有關（JAntimicrobChemother.2012Jan;67(1):17-24.）*重癥感染者（敗血癥、腦膜炎、感染性心內膜炎），予以25-30mg/kg負荷劑量（1.75-2.1g）（IIIB）腎功能損傷？并非為達到AUC/MIC>400這一重點目標設計。2011-專家共識UCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg肌酐清除率給藥間隔>100q8-12h60-99q12h40-59q12-24h15-39q24-48h<15或急性腎衰竭給一劑，然后監測血藥濃度（初始劑量24-48h后的隨機濃度）間歇性血液透析見表CRRT負荷：15-25mg/kg（<2g）；維持劑量：10-25mg/kg（<2g），q24h年輕患者、復雜感染、高血液動力學：q8h50-89歲，q12h>90歲，q24hUCMC間歇性血液透析：負荷15-25mg/kg（<2g）實際體重負荷劑量50-69kg1000-1250mg70-891500-1750mg>902000mg推薦監測透析前谷濃度透析前谷濃度ug/ml透析后劑量ABW<80kgABW>=80kg<101250mg1500mg10-171000mg1250mg18-23750mg1000mg24-28500mg750mg>28NONENONETDM不推薦監測峰濃度減少腎毒性（IA）非濃度依賴性萬古霉素對金葡菌的活性與其濃度無關，AUC/MIC=400抽取血液樣本：最早第4次給藥前（第3次給藥后）（IIB）

透析給藥后6hTDM指南UCMC表觀分布容積變動大（IIA）血液動力學不穩定腎功能損傷肌酐清除率15-40ml/min腎功能不穩定（惡化或顯著改善）腎功能不穩定目標濃度15-20mg/L的患者目標治療長期治療（>3-5d）（IIB）經驗治療>5d病態肥胖患者肥胖老年人、新生兒>65歲合用其他耳腎毒性藥物入住ICU或腫瘤患者血液動力學穩定：每周監測一次；血液動力學不穩定：增加監測次數，有些需要每天監測，以預防出現藥物毒性。IIIBTDM指南說明書有效濃度下限>10ug/ml避免耐藥（IIIB）<10ug/ml（1977年的研究：5-10ug/ml）最低血藥濃度持續超過30μg/mL以上，可出現腎、聽力損害等副作用。有效濃度上限復雜性感染如菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫院獲得性金葡菌肺炎的臨床預后，推薦谷濃度維持在15-20mg/L。（MIC<1mg/L）（IIIB)指南推薦范圍10-20ug/ml（共識）給藥途徑口服不吸收：125mgqid;500mg,qid靜脈滴注腦室內注射：10mg/d*9d，濃度可達606mg/L輸注順序：PH3-5穩定氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥及堿性溶液等要分開輸注相互作用萬古霉素為陽離子藥物，一般不應與其他經腎小管排泄陽離子的藥物合用，如二甲雙胍；萬古霉素可使華法令作用增強45%氨基糖苷類合用腎損傷14%-35%安全監護——腎損傷

單用：腎毒性發生率5-7%，沒有證據支持C可以預防腎毒性（CantuTG,1994）。僅比其他沒有腎毒性的抗生素發生率稍高。連續用藥2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基線值50%（1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高44.2umol/L高危因素：高齡；長療程，療程>21d是一個危險因素；>4g/d；谷濃度30-65mg/L是高危因素；Rybak等發現，合用氨基糖苷類藥物比單用萬古霉素發生腎毒性的風險高6.7倍。安全監護——耳毒性

不推薦監測：因為罕見，而且與濃度無關當合用氨基糖苷類藥物時，推薦監測。（IIIB）與制劑純度相關。早期的萬古霉素被稱為“密西西比泥”，因為當時萬古霉素的顏色為棕色，純度為70%。1985年禮來將純度提高到92-95%，相應的嚴重ADR隨之下降。萬古霉素合理使用為正確的病人，通過正確的途徑，使用正確用法用量的萬古霉素，保證安全有效。參考文獻萬古霉素臨床應用專家共識.中國新藥與臨床雜志.2011,30（8）Therapeuticmonitoringofvancomycininadult

patients:AconsensusreviewoftheAmerican

SocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectious

DiseasesSocietyofAmerica,andtheSociety

ofInfectiousDiseasesPharmacists（2009）vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases2009；49:325-7萬古霉素治療藥物監測和臨床應用相關指南解讀.藥品評價.2011,8(8)clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary(2011)中華醫學會感染與抗微生物治療策略高峰論壇：MRSA感染的治療策略專家共識.2011,11（6）英國MRSA感染預防和治療指南.中國感染與化療雜志.2008,8（1）萬古霉素說明書UCMC指南Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想體重（idealbodyweight）(kg)

Males:IBW=50kg+2.3kgforeachinchover5feet.

Females:IBW=45.5kg+2.3kgforeachinchover5feet.