收縮期高血壓診治的現代觀點新疆醫科大學一附院心臟中心何秉賢國際和中國高血壓指南均越來越強調對收縮壓的重視為什么？一.對收縮期高血壓的認識JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)對于>50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素收縮壓達標是治療的首要目標更加關注收縮壓2003年美國高血壓指南(JNC7)

歐洲指南對收縮壓的描述

強調收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險因素

收縮壓↑，脈壓↑，與心、腦血管危險呈明顯正相關，是重要的危險因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險的相關性尤其明顯，比舒張壓的作用更強。2005中國高血壓防治指南指出中國人和日本人,血壓升高對腦卒中發病作用強度為西方人的1.5倍。我國人SBP水平與腦卒中再發有關，SBP每升高10mmHg腦卒中危險增加25％首鋼男性研究SBP120-130mmHg，冠心病相對危險比＜120mmHg者增高40％。140-149mmHg者比＜140mmHg者增加1.3倍眾多研究對ISH降壓可使腦卒中下降33％，冠心事件下降23％脈壓增大是反映動脈彈性差的指標因此，目前全球的共識是：

通過流行病學調查、臨床研究均證實收縮壓是比舒張壓更重要的危險因素；國際指南越來越重視收縮壓對于心腦血管疾病終點的影響；臨床應該更加重視對于收縮壓的治療。NHANESIII：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布ISH(單純收縮期高血壓)SDH(混合型高血壓)IDH(單純舒張期高血壓)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)各年齡組男女ISH患病率的情況(FraminghamHeartStudy)二.收縮期高血壓的患病率概況收縮期高血壓男女、各年齡段患病率情況三.收縮期高血壓形成的機制和危害血壓在一生中的演變收縮壓，而不是舒張壓，

隨著年齡的增長持續升高隨著年齡的增長，收縮壓持續升高，而舒張壓有降低的趨勢

收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經過平臺期，在60歲左右緩慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBP臨床特征單純收縮期高血壓并發癥多而且嚴重白大衣高血壓和假性高血壓血壓波動大

體位性低血壓的定義1.經典定義

①站立1~3minSBP↓≥20mmHg及或DBP↓≥10mmHg，有無癥狀均可。②站立時SBP↓＞20mmHg或SBP＜90mmHg，有無癥狀均可。2.JNC7的定義

直立時SBP↓＞10mmHg，并出現頭暈或暈厥。3.傾斜試驗60°出現上述BP下降者。我國單純收縮期高血壓的

危險人群巨大ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調查資料我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總人數的53.21%老年人群中：單純收縮期高血壓占所有高血壓病的60%老年男性患者(65-89歲)老年女性患者(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%僵硬的血管的壓力

曲線比彈性血管陡ISH的發病機理心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動脈血管彈性好血管僵硬主動脈彈性減退+潛在的血管收縮小動脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流舒張期主動脈回縮力減退，血流量小增加主動脈的容積和主動脈壁張力收縮壓升高

脈壓差增加正常血壓和收縮期高血壓的脈搏圖收縮壓和舒張壓對冠脈供血的影響血流自動調節機制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動脈壓(mmHg)正常血壓者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風80mmHgMeanarterialbloodpressureCerebralbloodflowpercentofcontrolNormotensivepatientsTreatedhypertensivepatientsHypertensivepatients60 100 150 200mmHg10050主動脈壁彈性對血壓及血流的作用收縮壓升高與危險度水平AmJHypertens.1997,10:634012345男性女性NTIDHSDHISH正常血壓單純舒張期高血壓收縮和舒張期高血壓單純收縮期高血壓MacMahonSW,etal.Arteriosclerosis.1985;5:391-396.TC

6.5mmol/L(250mg/dL)的患者%高血壓定義為BP150/95mmHg背景高血壓患者的高膽固醇血癥發生率更高膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099高血壓和高血脂是冠心病的主要危險因素ShurtleffD.1974;USDHEW,Pubno(NIH)74-599,sec30;

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.冠心病發生率/1000心血管病可能性(1000s)年齡40506070Framingham研究(N=5209)背景IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)收縮壓越高危害危險性越大多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127CVDandCHDmortalityratesaccordingtoSBP(a)andDBP(b)inmentreatedforhypertensionBenetosA,etal.ArchInternMed2002;162:557-581

疾病相對危險性腎功能衰竭(ESRD)2.8腦卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=終末期腎臟疾病;SBP165mmHg.*男性.單純收縮壓升高使

心血管和腎臟疾病的危險性增加收縮壓升高與心腦血管事件*

男性? 女性?冠心病 1.5倍1.6倍中風2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍?Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94歲的人群中隨訪36年

單純收縮期高血壓發生卒中的危險最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對風險HeJ,etat.AmHeartJ.1999;138:211-219收縮壓舒張壓冠心病死亡相對危險度

<112

<7112345678910112-

71-118-

76-121-

79-125-

81-129-

84-132-

86-137-

89-142-

92->151

>98MRFIT中血壓對冠心病死亡率影響巨大

最高與最低血壓間危險度相差近4倍收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)*Menaged35-57yearsfollowedforameanof12years.Neatonetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.

<120120-139140-159160+CHDDeathRateper

10,000Person-Years100+80-8970-74<7075-7990-99EffectofSystolicBPandDiastolicBPonCHDMortality:MRFITScreenees(N=316,099)*48.337.434.743.838.180.631.025.524.625.325.224.923.816.913.912.812.611.820.610.311.88.88.59.2SystolicBP

(mmHg)DiastolicBP

(mmHg)收縮壓升高,冠心病的危險性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率老年收縮期高血壓降壓治療目標

SBP：140-150/90mmHgDBP：不低于65mmHgKaplanNM.ArchInternMed.2001;161:511四.收縮期高血壓的現代治療現在認為若有心血管危險因素者:家族史、吸煙、肥胖、代謝綜合征等SBP應＜130mmHg

防治腦卒中降壓問題，有報告（RothwellPM，etalStroke2003；34：2583）：有頸動脈單側或雙側狹窄者，SBP降到150mmHg以下會增加腦梗塞的危險性，故不宜降到此水平以下。

DBP70mmHg人口數(百萬)DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.0

27%未達標73%達標LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血壓患者的舒張壓控制率情況NHANESIII高血壓患者的收縮壓控制率低

NHANESIII人口數(百萬)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–250

66%未達標！

34%達標LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收縮壓未能控制的患者人群是舒張壓未能控制人群的2倍老年人群的收縮壓控制率低SDHISHSBP>140mmHg/DBP<90mmHg血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSBP

<140mmHg/DBP>90mmHgSBP>140mmHg/DBP>90mmHgLapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數為ISH<40歲組:4%>60歲組:

68%40-49歲組:10%50-59歲組:18%降低收縮壓對預防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）VALUE研究的資料在6個月時，收縮壓<140mmHg比>140mmHg者主要終點下降25％卒中危險下降45％心梗危險下降24％所有原因死亡率下降21％心衰住院率減少34％再次支持“血壓控制質量決定治療益處降壓治療帶給單純收縮期高血壓患者顯著的臨床益處試驗血壓降低 RRR ARR（1千病人,5年）(mmHg) 中風所有CVD中風所有CVDSHEP11.1/3.4

36%32%30%55%Syst-Eur10.1/4.5 42%31%29%53%Syst-China9.1/3.2 38%37%39%59%SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.相對危險降低百分率(95%CI)StrokeCHD活性治療組對安慰劑組CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病終點0%-20%-40%-60%40%20%相對危險降低百分率(95%CI)StrokeMI活性治療組對安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P<0.00114%AllCVD30%Syst-Eur研究心血管疾病終點0%-20%-40%-60%Eventreductioninpatientsonactiveantihypertensivetreatment

StrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalitySystolic-diastolichypertensionStrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalityIsolatedsystolichypertension<0.001<0.01<0.01<0.001NSNS<0.001<0.0010.020.01ESH-ESCHypertensionguidelines,JHypertens2003-50-40-30-20-100%-50-40-30-20-100%Syst-China:結果*P=.01;?P=.003;?P=.03;&P=.02§P=.004.危險性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*腦卒中所有原因引起的死亡–39?心血管病死亡–39?致死性腦卒中–58&所有致死/非致死心臟終點–37§危險性降低收縮壓≥160mmHg的超老齡患者應進行降壓治療尚未解決的問題：超老齡患者的降壓目標？需要另一個老老年患者的“HOT研究”來證實終點每千人年發生率（事件數）吲達帕胺安慰劑未校正危險比(95%CI)P值致死性/非致死性卒中12.4(51)17.7(69)0.70(0.49~1.01)0.06卒中所致死亡6.5(27)10.7(42)0.61(0.38~0.99)0.046任何原因所致死亡47.2(196)59.6(235)0.79(0.65~0.95)0.02心血管原因死亡23.9(99)30.7(121)0.77(0.60~1.01)0.06HYVET試驗：積極降壓獲益更多2008年NEnglJMed2008;358.收縮壓持續增高的危害性如此之大

該如何治療？？Syst-Eur：

延長隨訪期研究的意義及早積極控制血壓能帶來更多的獲益需要多少藥物控制血壓Hanssonetal.Lancet1998;351:17562個及以上藥物(69%)1個藥物(31%)TheHOTStudyTheHOTStudy需要多少藥物控制血壓UKPDS38.BMJ1998;317:703-713控制不嚴格n=390嚴格控制血壓組n=7581個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1(69%)

2個藥物(23%)3個以上(8%)TheUKPDSStudyAASK MAP<92TargetBP(mmHg)Multipleantihypertensiveagents

areneededtoachievetargetBPNumberofantihypertensiveagents1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80Trial234DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressureIDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90BakrisGL,etal.AmJKidneyDis2000;36:646-661;

LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-860;

CushmanWC,etal.JClinHypertens2002;4:393-404益處風險治療的困境

多長時間降壓達標？積極的達標治療才可顯示降壓的益處收縮壓每下降2-5mmHg腦卒中的死亡降低6-14%冠心病的的死亡降低4-9%總死亡率下降3-7%JNC7Bloodpressuretargets:Normalpopulation <149/90mmHgDiabeticpatients <130/80mmHgNephropathy<125/75mmHg (proteinuria>1g/24hr)JNCVIIreport.JAMA2003.為達到目標血壓，絕大部分患者需要服用二種或以上的降壓藥物“20/10法則”:若血壓比目標水平>20/10mmHg

以上，(即>160/100mmHg)，初始治療即應啟用兩種藥物的聯合治療，其中一類藥物為噻嗪類利尿劑TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)更加關注收縮壓最新的高血壓指南JNC7(2003)

高血壓治療的趨勢

β-受體阻滯劑長期治療可以增加新發糖尿病的風險？

觀察12,550例患者6年，不同藥物對新發糖尿病的影響T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12*p<0.0500.20.40.60.811.21.4未用藥ACEICCBβ-阻滯劑噻嗪類利尿劑12.5mg相對危險性觀察12,550例患者6年顯示：

小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓并不增加新發糖尿病T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12低劑量利尿劑的作用和安全性*p<0.05相對危險性00.20.40.60.811.21.4未用藥ACEICCBB-阻滯劑噻嗪類利尿劑MatersonBJetal.JHumanHypertens1996;12:1130利尿劑聯合用藥提高有效率020406080100聯用利尿劑020406080100聯用利尿劑未聯用利尿劑020406080100P<0.01血壓控制比例收縮壓舒張壓血壓控制比例P=0.0778%60%64%50%未聯用利尿劑聯合用藥的意義單藥治療只能控制30-40%病人血壓達標，聯合治療可達到80%以上單藥治療只干預一種升壓機理，聯合治療干預多種機理減少或抵銷不良反應不同峰效應時間的藥物聯合有可能延長降壓作用時間交感神經系統腎素-血管緊張素系統人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發病機制冠心病或其他心血管病死亡率降低7%腦卒中死亡率降低10%收縮壓降低2mmHgLancet2002,360:1903血壓多降低一點就能帶來較大收益

61項前瞻性試驗958074例成人資料的匯總分析2002年具有高危因素高血壓患者的最佳血壓

----130/80mmHg！*P<0.05，***P<0.001100806040200<130130-139140-149150-159≥160<7575-7980-8585-89≥90***************SBP水平（mmHg）DBP水平（mmHg）心血管事件發生率（%）每1000患者年糖尿病患者n=2,018非糖尿病患者n=2,685患有2型糖尿病，CKD或左心室肥厚的患者血壓高于130/80mmHg，其心血管事件的風險即會增加，未合并這些疾病的患者血壓水平≥140/85mmHg時心血管事件的風險才會增加大阪醫學大學研究生院ToshioOgihara教授.ESH2008.分析數據來自CASE-J試驗2007年腦卒中發生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬腦卒中：我國重大的公共衛生問題8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發表的中國-MONICA-北京調查結果

現況1991年我國血壓抽樣調查：55～64歲、65～74歲及75歲以上高血壓患病率分別為29.4％、41.9％和51.2％2002-2003年北京部分城區60～74歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制率分別為60.5％、60.9％和23.4％

ISH降壓治療的獲益(Syst-Eur)4,695patientswithISHCCBvsplacebo(medianFUof2years)FamPract1996;13:138-43

SHEP4,736patientswithISHdiuretic-basedantihypertensivevs

placebo(meanFUof4.5years)JAmGeriatrSoc1994;42:1143-9

Syst-China-2,394patients,

-meanage66.5years,

-SBP160-219mmHg

-DBP<95mmHgTreatmentregimen:Nitrendipine,pluscaptopril,and/orhydrochlorothiazide,ifnecessarytoreachtargetSBP<150mmHg,orplaceboJHumHypertens1998;16:1823-9

JAMA1998;279:839-846-40-36-53

老年高血壓非藥物干預臨床試驗(TONE)老年高血壓的藥物治療5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）ISH降壓治療的目標值中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應該給予降壓治療舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、認知功能障礙的發生率增加，應保持舒張壓在60～65mmHg以上老年ISH降壓治療注意事項逐步降低血壓，避免降壓過快盡量避免體位性低血壓結合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標值關注藥物不良反應高齡老年高血壓血壓與生存率

(Mattilaetal,BMJ1988:296;887)561aged84-102(mean88)5year生存率SystolicPressure

mmHgDiastolicPressure

mmHg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？

INDANA薈萃分析（≥80Years,

n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet1999;353:793-796指南觀點基于證據的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國高血壓防治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療起點以及目標血壓值2004年日本JSH：75～84歲輕度高血壓患者目標血壓值為＜140/90mmHg，而SBP≥160mmHg的75歲以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值＜150mmHg，如果耐受再降至140mmHg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑

研究設計:多國參與，多中心，隨機雙盲安慰劑對照入選標準:排除標準:

≥80歲,

站立SBP<140mmHg

SBP;160-199mmHg過去6月內有卒中發生

+DBP;<110mmHg,

癡呆知情同意 生活不能自理

首要終點:各種卒中(致死性,非致死性)研究藥物：以吲達帕胺緩釋片為基礎，必要時加用培哚普利目標血壓：150/80mmHg總結：高血壓治療新策略—

“SELECT”優化治療平穩降壓(SmoothReduction)早期降壓(EarlyReduction)長期降壓(Long-termReduction)有效降壓(E