中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

預防指南2021/5/71深靜脈血栓形成－肺栓塞

一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現2021/5/72骨科大手術后VTE發生率較高

-該人群處VTE極高危狀態

國外常規血栓預防20余年術式DVT(%)PE(%)總發生率近端發生率總發生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-4532021/5/73亞洲骨科大手術后DVT發病率

02-07~03-03 亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心中國：北京協和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結果120例患者（43.2%）發生DVTAIDA研究2021/5/74國內

邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率

LMWH預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發生率的差異有統計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關節置換術后DVT發生率20.6%(83/402)

膝關節置換術后DVT發生率58.2%(109/187)

2021/5/75骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發生率骨科大手術患者必需常規預防DVT2021/5/76骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素2021/5/77預防骨科大手術DVT形成的措施

基本預防

物理預防

藥物預防2021/5/78基本預防措施

手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂2021/5/79物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711物理預防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證2021/5/712物理預防方法與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯用注意事項2021/5/713

藥物預防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班2021/5/714普通肝素治療窗窄需監測APTT并調整劑量需監測血小板計數可能會造成(HIT)長期應用可能會導致骨質疏松2021/5/715低分子肝素（LMWH）根據體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少較安全一般無需常規監測2021/5/716Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班應用方便口服較LMWH效好不增加出血風險2021/5/717維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點

治療窗窄個體差異大需常規監測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響2021/5/718藥物預防注意事項

只能用一種藥不能換用注意使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內避免用抗凝藥物區域阻滯麻醉/鎮痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間2021/5/719區域阻滯麻醉/鎮痛的注意事項阿司匹林 術前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管LMWH 末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮痛前不建議用2021/5/720藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）----禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證2021/5/721藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證2021/5/722骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節置換術（THR）

人工全膝關節置換術（TKR）髖部周圍骨折手術

基本預防+

物理預防+

藥物預防2021/5/723THR及TKR后的藥物預防

LMWH術前12hr內不再使用術后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規劑量或術后4~6hr給予常規劑量一半次日恢復常規劑量

華法林術前或術后當晚開始應用監測INR(2.0~2.5)<3.02021/5/724磺達肝癸鈉2.5mg皮下注射術后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg口服1次/日術后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑

2021/5/725THR及TKR后的藥物預防不建議單獨應用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者建議物理預防風險下降后采用藥物聯合預防注意事項2021/5/726髖部周圍骨折術后的藥物預防傷后12小時內手術者術后12~24hr（硬膜外腔導管拔除后2~4hr）皮下常規劑量LMWH

或術后4~6hr給予常規劑量一半次日常規劑量磺達肝癸鈉

2.5mg術后6~24hr皮下注射術前或術后當晚用華法林者需監測INR(2.0~2.5)調整藥物劑量2021/5/727髖部周圍骨折術后的藥物預防延遲手術者入院即開始綜合預防術前12小時停用LMWH術前不建議用磺達肝癸鈉（半衰期長）若術前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉術后用法同12小時內手術者利伐沙班暫無適應證2021/5/728髖部周圍骨折術后的藥物預防高出血風險患者推薦單獨采取物理預防風險下降后建議藥物聯合預防注意事項2021/5/729預防VTE的開始時間和時限骨科大手術圍手術期VTE高發期術后24hr內

可持續3個月權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預防最少10天