第15章抗精神病藥/抗抑郁藥/抗躁狂藥DRUGTREATMENTOFPSYCHOSIS

2021/7/91Aseverementaldisorder,withorwithoutorganicdamage,characterizedbyderangementofpersonalityandlossofcontactwithrealityandcausingdeteriorationofnormalsocialfunctioning.一種嚴重的精神障礙。有或沒有機體損害.以人格錯亂和與現實失去聯系為特征，引起患者的正常社會性職能的衰退Psychosis2021/7/92

精神分裂癥常見的精神失常有躁狂、抑郁性精神病

焦慮癥精神病的癥狀：陽性癥狀群(I型)：妄想、幻覺、思維紊亂陰性癥狀群(II型)：思維貧乏、情感淡漠、意志減退、社交能力降低Psychosis本章述及藥物大多對Ⅰ型治療效果好，對Ⅱ型則效果較差2021/7/93正常情緒

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖2021/7/94病理情緒躁狂Mania抑郁Depression焦慮Anxiety驚恐Panic恐怖Phobia偏執Paranoidstate敵對Hostility2021/7/95

1L-多巴使精神失常的患者癥狀加重2精神失常的患者腦內的多巴胺羥化酶活性比正常人低3使用多巴胺羥化酶抑制劑－雙硫醒產生精神病樣的反應4多巴胺和NA的釋放促進劑－苯丙胺中毒時產生急、慢性妄想型精神分裂癥，并能使其癥狀惡化

精神分裂癥發病原因的多巴胺假說*synthesis

羥化酶脫羧酶β-羥化酶

酪氨酸多巴多巴胺（DA）NA

2021/7/965手術損傷與多巴胺有關的中樞部位，使精神病的癥狀緩解6尸解見未經治療的Ⅰ型患者的殼核和伏膈核的D-R(特別是D2-R亞型)數目↑;7能減少DA合成、貯存,或能阻斷D2樣R的藥物（氯丙嗪、氯氮平）對神經失常有效，其程度與效應平行提示精神分裂癥病因的多巴胺假說

認為精神分裂癥是由于中樞DA系統功能亢進所致2021/7/97腦內5-HT能系統功能的缺損GABA神經元的退變NA功能不足新近提出的興奮性氨基酸系統功能低下等另外與以下因素有關2021/7/98黑質紋體通路：影響錐體外系 中腦-邊緣葉通路：精神，情緒，行為中腦-皮質通路：精神，情緒，行為結節漏斗通路：下丘腦激素分泌腦內的DA能神經通路

2021/7/991.Nigrostriatal 3.Mesocortical2.Mesolimbic 4.Tuberoinfudibular(Hypothalamic-pituitary)DopaminergicPathways2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:52PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911DopamineReceptorsThereareatleastfivesubtypesofreceptors:

Receptor

D1 D2 D3 D4 D5 2021/7/912DopamineReceptors經重組DNA技術,將其分為：D1、D2、D3、D4、D5亞型

Receptor

2oMessengerSystem

D1 cAMP

D2 cAMP,K+ch.,Ca2+ch. D3 cAMP,K+ch.,Ca2+ch. D4 cAMP D5 cAMP2021/7/913藥理學特征：D1、D5－D1樣受體D2、D3、D4

－D2樣受體黑質紋狀體通路：D1樣受體,D2樣受體中的D2、D3型（阻斷可致錐體外反應）中腦-皮質和中腦-邊緣通路：D2樣受體（與精神分裂癥有關）結節漏斗通路：D2樣受體的D2型

2021/7/914Antipsychotics/NeurolepticsOldantiphsychotics/neurolepticsareD2dopaminereceptorantagonists.AlthoughtheyarealsoeffectiveantagonistsatACh,5-HT,NAreceptors.dopaminereceptorantagonistD22021/7/915抗精神病藥分類三環類抗精神病藥吩噻嗪類二甲胺類：氯丙嗪哌嗪類：奮乃靜，氟奮乃靜，三氟拉嗪哌啶類：硫利噠嗪

抗精神病作用強度：哌嗪類>二甲胺類>哌啶類硫雜蒽類 代表藥：氯丙硫蒽非三環類抗精神病藥丁酰苯類 代表藥：氟哌啶醇其他類代表藥:五氟利多舒必利等第一節抗精神病藥2021/7/916【作用及應用】

（一）抑制CNS1.鎮靜安定（神經安定）：動物：減少自發活動,使易入睡,但對刺激有良好的覺醒反應人：致安靜,表情淡漠,易入睡,對外界事物不感興趣,理智正常特點：①↑抗精神病作用；

②誘導入睡；

③

↑劑量不麻醉；④↑中樞抑制藥作用

⑤有耐受性

氯丙嗪（Chlorpromazine、冬眠靈，Wintermin）2021/7/9172.

抗精神病

控制興奮躁動，緩解幻覺、妄想及躁狂改善思維障礙，恢復理智及生活自理無耐受性2021/7/918作用機制

氯丙嗪抗精神病作用主要是通過阻斷中腦邊緣系統和中腦皮質通路的D2樣受體而發揮療效.注意:多種抗精神病藥物在發揮療效時，卻不同程度地引起錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質—紋狀體通路的D2樣受體所致2021/7/919

?適應癥：

Ⅰ型精神分裂癥；伴有幻覺、妄想、躁狂等癥狀的其他精神病；器質性和癥狀性精神病急性期效好（口服、肌注、靜注）

＃Ⅱ型、抑郁癥禁用D2樣-R阻斷阻斷中腦-皮層系統中腦-邊緣系統5-HT受體2021/7/9203.鎮吐：強大小劑量抑制延腦CTZ；大劑量抑制嘔吐中樞

適應癥：各種嘔吐（暈動病效差）、頑固呃逆4.對體溫調節的影響：抑制體溫調節中樞并使其調節失靈發熱及正常體溫↓；體溫隨外界溫度而變化

適應癥：

低溫麻醉—28℃，心臟直視手術

人工冬眠療法：合劑（加用異丙嗪、哌替啶）嚴重感染、中樞性高熱、甲亢危象等2021/7/921（二）植物NS1.阻斷α-R:擴張血管，BP

2.阻斷M-R:口干、便秘、視力模糊等（三）內分泌系統

阻斷結節-漏斗通路D2R：催乳素：溢乳、閉經、乳腺腫大生長激素：兒童生長緩慢、試用于巨人癥ACTH：腎上腺皮質萎縮2021/7/922不良反應1．錐體外系反應：

1）帕金森綜合征(parkinsonism,藥源性帕金森癥):運動不能,震顫,肌強直,面容呆板,流涎

2)急性肌張力障礙(舌,面,頸及背部肌肉痙攣).

3)靜坐不能與阻斷黑質紋狀體通路D2樣R有關.用苯海索防治4）遲發性運動障礙：因:長期阻斷D-R導致D-R數量↑所致2021/7/9232．藥源性精神異常、驚厥、癲癇：

注意與原有疾病癥狀的鑒別，若發生立即減量或停藥3.其他：視力模糊、少汗、口干、便秘、排尿困難等；鼻塞、體位性BP↓、心率↑；乳房腫大、閉經、性功能↓、生長緩慢；

嗜睡、無力、頭暈、皮疹、肝損害，偶有粒細胞↓等2021/7/924其他吩噻嗪類藥物藥物抗精神病(mg/d)

鎮靜

錐外系降壓作用氯丙嗪25~300++++++++(im）++（po）氟奮乃靜2~20++++++三氟拉嗪5~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達嗪150~300+++++++2021/7/925丁酰苯類藥物抗精神病適應癥其它氟哌啶醇抗幻覺、妄想強同氯丙嗪慢性癥狀效好對心血管、肝影響小；錐外系反應嚴重氟哌利多同氟哌啶醇神經阻滯鎮痛術麻醉前給藥鎮吐芬太尼鎮痛用匹莫齊特同氟哌啶醇同氯丙嗪錐外系反應嚴重心臟病禁用2021/7/926其他類藥物抗精神病適應癥錐外系反應五氟利多似氯丙嗪，強，長效,1次/周，口服急、慢性精神分裂癥嚴重舒必利似氯丙嗪、振奮情緒、抗抑郁急、慢性緊張型精神分裂癥輕氯氮平似氯丙嗪，快、強阻斷5-HT2A–RDA-R各型精神分裂癥、其他藥無效者無粒細胞缺乏利培酮阻斷5-HT–R、DA2-R；快、量小各型精神分裂癥輕2021/7/927WHO統計，全世界抑郁癥的發病率約為11％（男5.8％，女9.5％），患者共達3.4億，是精神分裂癥患者的7～8倍，消耗的費用總計約為600億美元。我國目前精神疾病患者約有1600萬人。WHO、世界銀行和哈佛大學的一項聯合研究表明，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結一生。中國每年有20萬人以自殺方式結束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥。

第二節抗抑郁藥2021/7/928遺傳：50%經常患抑郁癥的人，有家族史大腦中的神經遞質失去平衡（單胺學說）*性格特質：自卑、悲觀、完美主義者及依賴性強者環境或社會因素與多種疾病有關*飲食習慣：神經沖動傳導物質會受我們所吃的食物影響患抑郁癥原因？

2021/7/929發病機理：“單胺”學說腦組織5-HT↓

腦NA↓：抑郁-情緒低落、寡語、運動遲緩、喪失社會交往能力、自殺等

腦NA↑:躁狂—情緒高漲、聯想敏捷、活動增多、語言不能自制等

藥物：AllofthedrugsinthisgroupincreasetheconcentrationofNAorserotonin(5-HT)inthesynapticcleft.

↑5-HT↑NA

治療抑郁癥

↓

NA治療躁狂癥

2021/7/930繼發于身體疾病的抑郁障礙內科住院者16.84%外科住院者16.46%癌癥住院者42%中風后47%心肌梗塞后45%帕金森癥39%糖尿病住院者40.43%終末期腎功能衰竭透析74.47%血液病住院者35%2021/7/931SymptomsofDepressionYounolongerenjoythings likeyouoncedidYoucan’tfallasleeporyouwakeupandcan’tgobacktosleepYoufeeltiredduringthedayYounolongerenjoyfoodYoufindyourselfeatingmoreorlessthanusual2021/7/932SymptomsofDepressionYouhavegainedorlostweightYouhaveahardtimeconcentratingYoufindithardtositstillYoucannotmakeevensimpledecisionsYoufeelguiltyorbadaboutyourself2021/7/933SymptomsofDepressionYoufeelpeoplewouldbebetteroffwithoutyouYouthinkaboutsuicideoraboutwaystohurtyourselfIfanyofthesesymptomapplyorifyouhavebeenfeelingsadorhopelessformorethanafewweeks,seekhelpfromyourdoctor2021/7/934心境低落興趣減退或喪失，無快感精力減退，持續疲乏精神運動性遲滯或激動自我評價下降，自責，內疚，自罪聯想困難，思考能力下降自殺意念或行動失眠，早醒或睡眠過多食欲不振或多食，體重減輕性欲抑制癥狀2021/7/935睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%抑郁癥病人的軀體癥狀

抑郁癥231例誤認為軀體疾病74例（32.0%）

2021/7/936分類:三環類（tricyclicantidepressants，TCAs）單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs）選擇性5-HT重攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）抗抑郁藥Antidepressants2021/7/937去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺抗抑郁藥(noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant,NaSSA)5-HE/NA再攝取抑制劑(serotoninnoradrenalinere-uptakeinhibitor,SNRI)非典型（或雜環類）抗抑郁藥（typical/heterocyclicantidepressants）2021/7/93819501960 1970 1980 19902000non-selectivetricyclicADTCASSRIselectiveserotoninre-uptakeinhibitorSNRIserotoninnoradrenalinere-uptakeinhibitormono-amineoxidaseinhibitorMAOIOfferingnewtherapeuticapproachesfordepressionnoradrenergicandspecificserotonergicantidepressantNaSSADevelopmentofantidepressant

treatment

單胺氧化酶抑制劑三環類抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺抗抑郁藥5-HE/NA再攝取抑制劑2021/7/939三環類抗抑郁藥

丙米嗪（imipramine）

抗抑郁作用：提高情緒和思維敏捷性、振奮精神、增加體力活動、改善食欲和睡眠。起效慢（2～3周）機制：增加腦內NA、5-HT的濃度此外M受體口干還阻斷α1不良反應便秘

H1受體視物模糊

2021/7/940用于:

各型抑郁癥、焦慮和恐怖癥、遺尿癥不良反應：1）口干、便秘、視力模糊、心悸、疲乏、肌震顫、體位性低BP等2）過敏反應：皮疹、粒細胞↓、黃疸等

前列腺肥大、青光眼患者禁用2021/7/941Monoamineoxidaseinhibitors,MAOI

單胺氧化酶抑制劑

酪氨酸羥化酶

中樞脫羧酶外周

NA

NA

MAOI

藥理作用

高香草酸不良反應（抗抑郁）

（高血壓危相）

2021/7/942MAO可分為A和B兩類。由于非選擇性MAOIS抑制中樞+外周MAO,(-)腸道對酪胺的降解,兒茶酚生成增加,引起高血壓危象(富含酪胺食物:奶酪,紅酒,啤酒,熏魚,牛肉等.)易選用選擇性MAO-A抑制劑---嗎氯貝胺(moclobemide)非選擇性MAOIS---苯乙肼,異煙肼等2021/7/943SSRIs

selectiveserotonergicre-uptakeinhibitors

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

代表藥：氟西汀(fluoxetine百憂解)

帕羅西汀(paroxetine)

舍曲林(sertraline)

5-HTcellbodyre-uptakeprojectionfieldSSRISSRIshort-termSSRInodrug5-HT5-HT5-HT1A5-HT1A5-HT5-HT

222021/7/944SNRIs

5-HT/NA再攝取抑制劑

代表藥：文拉法新（venlafaxine）

noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRI2021/7/945第三節抗躁狂癥藥antimanicdrugs碳酸鋰（LithiumCarbonate）作用:

控制情緒高漲、煩躁不安、活動過度、思維、語言不能自制等躁狂表現。

機制：抑制NA、DA釋放;促進NA再攝取;抑制腺苷酸環化酶和磷脂酶C所介導的反應;影響Na+的作用應用:與氯丙嗪合用治療躁狂癥、精神分裂癥的興奮躁動癥狀及躁郁癥

特點:顯效慢，安全范圍窄、測定血鋰濃度，0.5～1.5mmol/L，

2mmol/L易中毒，胃