冠心病心絞痛的診斷流程和規范化治療選擇2021/4/261

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于粥樣硬化引起的冠狀動脈管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據病情是否穩定分為急性冠脈綜合癥（ACS）和慢性穩定型心絞痛（SAP）。前者特指冠心病中急性發病的類型，包括急性ST段抬高MI(STEMI)、非ST抬高AMI(NSTEMI)和不穩定心絞痛(UAP)。定義和分類2021/4/262ThinCapVulnerablePlaqueThrombusUnstable“ActiveVolcano”ThickCapCalcifiedPlaqueFlow-limitingLesionStableAngina“DormantVolcano”冠心病臨床表現SAPACSpressureorasqueezingpain!!!2021/4/263

穩定心絞痛——不穩定心絞痛——STEMI&NSTEMI

急性冠狀動脈綜合征

（Acutecoronarysyndromes,ACS）

2021/4/264WHO臨床分型心絞痛

急劇、暫時心肌缺血致胸痛，無心肌壞死

心肌梗死

冠脈血供突然阻斷致心肌壞死

心力衰竭和心律失常

心臟擴大，心律失常及心力衰竭（缺血性心肌?。┾?/p>

原發型心臟驟停

隱匿型

無癥狀，無組織學變化，靜息或運動ECG有變化

2021/4/265心肌梗死:動脈硬化斑塊上的血栓形成完全閉塞的冠狀動脈帶富含脂質斑塊的動脈正常動脈2021/4/266心血管疾病危害巨大2000→

2020死因排序心肌梗死第5位→第1位腦卒中第6位→第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度美國心血管死亡率已出現拐點，中國繼續在上升。2020年目標，出現拐點，進入下降通道！2021/4/267診斷病史及體格檢查基本實驗室檢查心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動、核素心室造影負荷試驗CT及ＭＲＩ有創性檢查2021/4/268病史重視病史的詢問，詳細了解胸痛的性質部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有頸、肩背、上腹、左臂、左手指內側等部位的放射。每次心絞痛發作的部位往往是相似的。性質：緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶、胸憋等，主觀感覺個體差異較大。2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:38PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病史持續時間：長短不等。心絞痛一般呈陣發性，持續數分鐘，一般不超過10分鐘，也不會轉瞬即逝或持續數小時。誘發因素及緩解方式：與勞累或情緒激動有關，如快步走、爬樓時誘發，休息可緩解，多發生于勞累當時而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分鐘內緩解。2021/4/2612體格檢查穩定心絞痛常無明顯異常，心絞痛發作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律、心尖收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音?？赡馨l現其他如瓣膜病、心肌病，還可以發現高血壓、脂代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。注意體重指數、腰圍等提示代謝綜合癥表現。2021/4/2613實驗室檢查冠心病危險因素篩查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要時查OGTT。查血常規，了解有無貧血。甲狀腺功能在冠脈造影前完善：肝腎功、電解質、PT+A、尿常規、感染四項（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。2021/4/2614實驗室檢查血清酶學指標起始（小時）達峰（小時）恢復（天）CK6243-4CKMB4-816-243-4TnI3-614-205-7Myo0.5-2.05-1218-30（小時）LDH8-1048-727-14AST6-1224-483-6胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。2021/4/2615心電圖檢查所有胸痛患者均應行靜息18導心電圖檢查。胸痛發作時爭取行18導ECG檢查，緩解后立即復查。靜息ECG正常不能除外心絞痛，但如果有ST-T改變特別是在疼痛發作時，支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊心肌梗死時則心絞痛的可能性增加。2021/4/2616心電圖檢查胸痛時ECG假性正?；欣谛慕g痛的診斷。24小時動態ECG與有癥狀時ST-T變化一致對診斷有參考價值。靜息ECG的ST-T改變要注意相關鑒別（束支阻滯、電解質異常、心包疾病等）靜息ECG正常者需行心電圖負荷實驗。2021/4/2617胸部X線檢查對心絞痛無診斷意義，但有助于了解心肺疾病的情況，有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。2021/4/2618超聲心動、核素心室造影I類1、有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。2、評價有陳舊心梗、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復雜心律失常患者的左室功能。可根據左室功能進行危險分層。3、對有心肌梗死病史或ECG異常Q波者評價左心室室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發作30分鐘內可觀察到局部收縮性室壁運動異常，并可評估心肌缺血范圍。2021/4/2619超聲心動、核素心室造影IIb類超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類心電圖正常，無心梗病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷無必要常規行UCG或核素心室造影。

2021/4/2620超聲心動2021/4/2621負荷試驗-心電圖運動試驗適應證I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進行運動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩定性冠心病患者用于危險分層。IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復發者。2021/4/2622負荷試驗-心電圖運動試驗禁忌證急性心肌梗死早期、末經治療穩定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚⑽纯刂频男牧λソ?、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。2021/4/2623負荷試驗-心電圖運動試驗

下列情況不宜行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定:靜息心電圖ST段下降＞1mm完全性左束支傳導阻滯（LBBB）預激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者2021/4/2624負荷試驗-心電圖運動試驗方案:采用Bruce方案，運動試驗的陽性標準為運動中出現典型心絞痛，運動中或運動后出現ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點后60-8Oms)，或運動中出現血壓下降者。2021/4/2625負荷試驗-心電圖運動試驗PQ段2.J點3.J點后80ms2021/4/2626負荷試驗-心電圖運動試驗有下列情況一項者需終止運動試驗:出現明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運動相對指征；≥4mm為終止運動絕對指征)。ST段抬高≥lmm。出現有意義的心律失常；收縮壓持續降低>10mmHg(1mmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞115mmHg)。己達目標心率者。2021/4/2627負荷試驗-心電圖運動試驗危險分層:運動試驗不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴重程度。Duke活動平板評分是一經過驗證的根據運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分＝運動時間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數)心絞痛指數:0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。Duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。2021/4/2628負荷UCG、心肌負荷顯像運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。(2)心電圖運動試驗不能下結論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復發，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。(4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。(5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2021/4/2629負荷UCG、心肌負荷顯像藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。I類、IIa類適應證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。如負荷試驗陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負荷試驗正常則是低?；颊?，隨后的心血管事件的發生率也較低。2021/4/2630核素心肌顯像廣泛前壁心梗后對照下壁心梗后對照2021/4/2631多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯系，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態的無創檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當普遍，因此，僅能作為參考。2021/4/26322021/4/2633冠脈核磁2021/4/2634有創性檢查

冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預后。為診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應證如下:I類:(1)嚴重穩定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據水平B)。(2)無創方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何(證據水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據水平B)。(4)患者有嚴重的室性心律失常(證據水平C)。2021/4/2635有創性檢查(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復發(證據水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據水平C)。(7)無創評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時(如主動脈瘤修復，頸動脈內膜剝脫術，股動脈搭橋等)。IIa類:(1)無創檢查不能下結論；或冠心病中-高危者，但不同的無創檢查結論不一致(證據水平C)。(2)對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據水平C)。2021/4/2636有創性檢查(3)特殊職業人群必須確診者，如飛行員、運動員等(證據水平C)。(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發試驗者(證據水平C)。IIb類:

輕－中度心絞痛(CCSl－2級)患者，心功能好、無創檢查非高?；颊?證據水平C)。III類(不推薦行冠狀動脈造影):

嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于正常風險者。2021/4/2637冠脈內超聲檢查臨界病變左主干病變冠脈斑塊的定性冠脈斑塊進展退化研究，斑塊負荷，正性重塑支架術后再狹窄觀察2021/4/26382021/4/2639軟斑塊鈣化斑塊2021/4/2640冠狀動脈內超聲(IVUS)圖片

冠狀動脈內超聲（IVUS）是近年發展和應用于臨床的一項全新的技術。它不僅能夠實時提供探頭所到位置的血管腔的形態，而且能夠顯示血管壁的形態、結構和功能。目前認為它是診斷冠狀動脈病變及指導和判斷冠狀動脈介入治療效果的又一可靠手段因此有★★"活體組織學"★★和★★

"冠心病診斷新的金標準"★★之稱。2021/4/2641光學相干斷層成像系統OCT它集光學技術、超靈敏探測技術和計算機圖像處理技術之大成，能夠獲得生物組織內部微觀結構的高分辨圖像2021/4/26422021/4/2643OCTandVulnerableplaquesRaw(A)andlogarithmbase10(B)OCTimagesofafibroatheromawithalowdensityofmacrophageswithinthefibrouscap.C,CorrespondinghistologyforAandB(CD68immunoperoxidase;originalmagnificationx100).Raw(D)andlogarithmbase10(E)OCTimagesofafibroatheromawithahighdensityofmacrophageswithinthefibrouscap.(F)CorrespondinghistologyforDandE(CD68immunoperoxidase;originalmagnificationx100).GuillermoJ,etal,

Circulation.

2003;107:113-1192021/4/2644Inactiveandnon-inflamedplaqueActiveandinflamedplaquevs.Activity-ChemistryVVImagingSpectroscopyThermographyOCTIVMRIMorphologyhistologyVirtualPalpographyPhysicalpropertiesEndothelialshearstress2021/4/2645FFR=0.55RestingGradientHyperemiaAbnormalFFRmyo2021/4/2646

WhatisFFRmyo?

FFRmyovs.CFR2021/4/2647參考指標－間接反映或幫助分析了解冠狀動脈病變CarotidUltra-sonography(IMT/Plaque)Ankle-brachialIndex2021/4/2648鑒別診斷-(一)非心臟性疾病1.消化系統:①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進食有關，飽餐后、平臥位易發生，可進行相關檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發生在進餐時或進餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應消化系統癥狀。2021/4/2649鑒別診斷-(一)非心臟性疾病2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負荷增加，可做相應檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。2021/4/2650鑒別診斷(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現及體征。2021/4/2651鑒別診斷(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。2021/4/2652如何選擇冠心病的診斷流程癥狀最重要，認真仔細去詢問體檢發現不穩定的表現不是每個病人都需要做每一項檢查認真學習每項檢查的適應癥，嚴格掌握指征，避免選擇存在禁忌癥的檢查客觀、全面、動態地分析每項檢查結果，目前每項檢查都不是100%敏感和特異，都有各自的局限性2021/4/2653治療原則

改善冠脈供血降低心肌耗氧量控制危險因素藥物介入治療冠脈搭橋手術治療方法2021/4/2654VascularResistanceCoronaryBloodFolowO2CarryingCapacitySUPPLYDEMANDHeartRateContractilitySystolicWallTensionMYOCARDIALISCHEMIA2021/4/2655ABCDEA:ACEI、阿司匹林B:降低血壓、受體阻滯劑C:降低膽固醇、戒煙D:控制糖尿病、控制飲食E:適度鍛煉、健康教育冠心病的ABCDE療法2021/4/2656高血壓亞臨床疾病年齡飲食性別吸煙更年期少動血脂肥胖糖尿病中風外周血管病心絞痛心梗猝死心衰遺傳環境Benjaminetal.JACC2002;40(4):579-651內皮功能紊亂頸動脈狹窄冠脈鈣化臨床疾病炎癥左心室肥厚2021/4/2657冠狀動脈及其它血管疾病二級預防指南AHC/AACβ受體阻滯劑應用于心梗后、急性冠脈綜合征ACEI所有心梗后患者、存在高危因素時（前壁心梗、心梗病史、CHF）盡早用、冠脈或其他血管病變時用（除非有禁忌癥）抗血小板等抗凝制劑控制糖尿病

HbA1c<7%控制體重

BMI18.5-24.9kg/m2適當運動調節血脂主要目標LDL<100mg/dl嚴格控制血壓目標值<140/90mmHg心衰或腎功能不全時<130/85mmHg、伴發糖尿病時<130/80mmHg徹底戒煙Smithetal.JACC2001;38(5):1581-32021/4/2658我們離冠心病的優化治療尚距離遙遠藥物實際應用理想應用RRR額外挽救生命/年ACEI/ARB50%80%17%+30600他汀類50%70%23%+27600抗血小板藥75%90%15%+13500β-阻滯劑75%85%21%+126