婦幼保健院臨床抗菌藥物使用與管理實施細則一、前言抗菌藥物是臨床應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。近年來由于我國對臨床抗菌藥物使用缺乏有效管理，致使濫用現象日趨嚴重，由此導致細菌耐藥的快速發展。目前耐藥菌的感染已成為臨床抗感染治療的難題，感染發生率在增加，感染相關的病死率在提高。面對目前細菌耐藥在進一步快速發展的嚴峻態勢，加強抗菌藥物臨床使用的管理，提倡合理使用已逼在眉睫。為此，我省衛生廳醫政處組織了三個醫療管理中心專家反復討論，制定并下發了《XX省抗菌藥物臨床合理應用指導方案》(試行)，要求各級醫療機構以該指導方案為基礎，結合自身實際情況制訂出本院的具體管理實施細則，并予認真貫徹落實。我院在《XX省抗菌藥物臨床合理應用指導方案》(試行)基礎上制訂了《瑞醫臨床抗菌藥物使用與管理實施細則》，現將該細則下發給大家，望各科遵照細則執行，努力提高我院臨床抗菌藥物合理使用水平。二、抗菌藥物臨床使用基本原則(一)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用(個別也可局部應用)的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥。以上各類藥物均列入到我院抗菌藥物臨床使用的管理范圍。(二)臨床醫生使用抗菌藥物應嚴格掌握適應癥。抗菌藥物應用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述病原體感染原則上不得使用抗菌藥物。(三)抗菌藥物的使用應遵循安全、有效、經濟的原則。抗菌藥物的合理應用體現在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內菌群失調，減少患者藥物不良反應與細菌耐藥性的產生。盡量以相對窄譜、價格低廉的第一線抗菌藥物為主，二、三線藥物的使用應有明確依據。(四)力爭在使用抗菌藥物治療前及更改抗菌藥物前有樣必采，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據，并為調整用藥方案提供參考。未獲病原學檢查結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經驗治療。一旦獲得培養結果，則應根據該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結果、臨床用藥效果等決定是否對治療方案進行合理調整，進行目標治療。(五)細菌培養與藥敏試驗結果必須結合臨床表現評價其意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能，無感染表現的陽性結果多無意義。(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)抗菌藥物使用療程：一般待感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥2-3天，特殊感染按特定療程執行。(八)不應過分依賴抗菌藥物，抗菌治療的同時不可忽視必要的綜合治療，有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。(九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥，以防對臨床常用藥物耐藥菌株的產生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。滴眼劑的使用參照眼科專業規定。(十)加強對抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現不良反應并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監測菌群失調、二重感染。(十一)對病情復雜的難治性感染病例，應組織有關專業人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本效果比。三、醫院對抗菌藥物臨床使用的行政管理措施(一)臨床抗菌藥物應用的管理納入到我院醫療質量管理和綜合目標考核中，并有具體的獎罰措施。(二)成立“合理使用抗菌藥物專家小組”管理指導全院抗藥物的使用。專家小組由主管業務院長直接負責，醫院感染管理科、醫務科具體管理，由臨床抗感染專家、臨床微生物醫師及臨床藥師共同組成。(三)抗菌藥物臨床使用專家組的職責和具體任務有：1、負責對全院抗菌藥物使用的督查；2、承擔疑難、危重感染的臨床會診；3、定期統計分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，調查和分析全院抗菌藥物使用合理性；4、負責全院抗感染知識宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平。(四)實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用，對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用從嚴管理。(五)預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。如不屬于外科圍手術期的預防使用抗菌藥物，須由醫療小組負責醫生查房，嚴格掌握使用指征，在病程記錄中具體記錄使用指征、所選藥品及選擇理由、用藥方法，并在病程錄上簽名，特殊情況時報請科主任審批后使用。使用三線藥品按分線管理的具體規定執行。(六)門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日(抗結核藥物除外)。無明確聯合用藥指征情況下不得多藥聯用。(七)對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質量考核。(八)臨床微生物實驗室進一步提高檢測水平，努力滿足臨床需求。常規開展重要耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、超廣譜β-內酰胺酶等的監測。(九)提倡首次使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，力求做到有樣必采，對執行較差的科室及個人與獎金掛鉤。(十)醫院藥房做好各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，監測抗菌藥物消耗的異常動態，發現有明顯藥商違規行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家小組”進行教育，必要時予以停用。四、抗菌藥物分線管理規定按照《XX省抗菌藥物臨床合理應用指導方案》(試行)對抗菌藥物分級管理的原則，我院對抗菌藥物的臨床使用實施嚴格的分線管理。根據抗菌譜、抗菌特點、臨床療效、耐藥性、安全性、價格以及貨源是否充足等將抗菌藥物分為一、二、三線。(一)第一線藥物該類藥品系抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，見下表，依臨床需要使用，但需嚴格掌握應用指征。分類一線抗菌藥物青霉素類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、呋脲芐西林頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替唑氨基糖苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯基糖類氯霉素大環內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環素強力霉素(多西環素)喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液(二)第二線藥物1、品種該類藥品抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發展較為迅速的品種，見下表，屬控制使用品種。2、臨床使用管理措施有藥敏結果證實；若無，二線抗菌藥物應經具有二喚醫師﹝醫院藥事委員會發文的具有二喚藥物處方權的醫生﹞同意，并簽名，或有感染相關專科醫生或“合理使用抗菌藥物專家小組”成員會診后使用。分類二線抗菌藥物青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林、替卡西林/克拉維酸頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替坦、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特化酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯其它β內酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素類甲砜霉素大環內酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環素四環素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、奧硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁、利福霉素、利福昔明抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、奧司他韋(三)第三線藥物1、品種該類藥品抗菌譜極廣(如碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、超廣譜β內酰胺/酶抑制劑的復合制劑等)或療效獨特但毒性較大(萬古霉素、兩性霉素B等)，或新研制上市且價格昂貴的抗菌藥物以及一些處方依據不足的β內酰胺/酶抑制劑的復合制(如頭孢曲松/舒巴坦、氨芐西林/克拉維酸等)等，且該類抗菌藥品一旦發生耐藥即會產生嚴重后果。分類三線抗菌藥物青霉素類哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素類/酶抑制劑復合物(包括氨芐西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦等)頭孢菌素孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦及其它頭孢菌素/酶抑制劑復合物(包括頭孢曲松/舒巴坦、頭孢他定/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦等)胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆其它β內酰胺亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素類、惡唑烷酮類、夫西地酸、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B2、臨床使用管理措施應患者病情需要應用三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，三喚醫師﹝醫院藥事委員會發文的具有三喚藥物處方權的醫生﹞同意，并簽名，或有感染相關專科醫生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報院“合理使用抗菌藥物專家小組”批準，或致病菌只對三線抗菌藥物敏感。萬古霉素應用指征僅限于：①多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；②其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術的預防性使用。(四)門、急診抗菌藥物處方的分線管理規定1、門診處方管理規定：門診住院醫生和進修醫生可開具第一線抗菌藥物處方，如病情確需第二線抗菌藥物，則處方須由相應科室主治或主治以上的本院上級醫生簽名；如病情需要，本院主治或主治以上醫生可開具第二線抗菌藥物；門診停止使用第三線抗菌藥物。2、急診處方管理規定：要求急診住院醫生和進修醫生使用第一線抗菌藥物，如病情確需第二線抗菌藥物，則必須在急診病歷中詳細記錄使用依據，由醫務科、藥劑科和院感科負責督查；如病情需要，本院主治或主治以上醫生可開具第二線抗菌藥物；如確需使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院高級職稱醫生簽名或請會診后確定。(五)下列情況可緊急使用一線以上藥物進行治療，但須在24小時內補充相應查房記錄或補辦審批手續，若培養及藥敏證實第一線藥物有效時應及時改為第一線藥物。1、感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC＜1×109/L或中性粒細胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。五、內科使用抗菌藥物的具體規定(一)內科系統抗菌藥物的使用包括治療性使用和預防性應用。治療性使用包括病原菌明確的目標性治療和缺乏病原學診斷的經驗性用藥。(二)目標性治療：根據病原學檢查結果，綜合病情特點，首先選用針對性強、安全性高、價格低廉的抗菌藥物，在首選品種郴適合時可在次選品種和其他品種中擇優選用。目標性治療藥物選擇參見附表2。(三)經驗性用藥1、經驗治療不能忽視病原學診斷，在開始抗菌藥物治療前應力爭采集標本送病原學檢查，以提高檢出率，為經驗用藥提供科學依據。一旦獲得病原學檢查結果，應及時有針對性地調整用藥方案。2、在經驗治療前應盡快判斷感染性質，對輕型的社區獲得性感染，或初治患者可選用第一線抗菌藥物；對醫院感染或嚴重感染、難治性感染應根據臨床表現及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑。3、對導致臟器功能不全、危及生命的重癥感染應盡早給予初始治療，所選用的抗菌藥物應覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌，必要時還要覆蓋厭氧菌和真菌。4、要注意導致感染遷延不愈的其他因素的處理，有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。5、臨床醫生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學特性、不良反應等，了解本地區、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥，選用藥物應以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。6、經驗用藥還要綜合考慮以下因素：(1)患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態等。(2)藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等)，藥效學特點及不良反應等。(3)本地區、醫療機構、病區細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。(4)給藥途徑：應根據感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的扣服制劑。(5)其它：藥物的相互作用、供應能否保證等。7、臨床常見感染性疾病經驗治療選用藥物參考附表3。(四)預防性用藥1、是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物，需充分考慮感染發生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、菌群失調的發生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。抗菌藥物不能長期預防一切可能發生的感染，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。3、要規范用藥品種與給藥方案，通常針對一種或二種最可能病原菌的感染進行預防用藥，不應隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴重的藥物作為預防用藥。4、一旦疑有感染的存在，應先送有關標本作病原學檢查，才能開始經驗性治療。病原學診斷明確后則應根據該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案，進行目標治療。5、常見內科預防用藥指征及方法參見附表4。六、外科圍手術期預防應用抗菌藥物推薦方案(一)外科圍手術期預防應用抗菌藥物是指在圍術期適當時機通過全身給予合適抗菌藥物，使整個手術過程中可能受病原菌污染的手術部位組織，保持有效藥物濃度抑殺污染細菌，從而達到減少術后相關部位感染(SSI)發生。(二)圍手術期預防應用抗菌藥物的適應證1、圍手術期應用抗菌藥物預防外科手術相關部位感染(SSI)的效果在不少手術部位已經過大量動物試驗、隨機對照臨床試驗等證實，但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類切口即清潔切口手術，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素。2、圍手術期預防應用抗菌藥物的具體適應證有：(1)Ⅱ類(清潔-污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術，主要是進入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術；(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術等；(3)清潔大手術，手術時間長、創傷較大，或一旦發生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。3、已有嚴重污染的多數Ⅲ類(污染)切口及Ⅳ類(污穢-感染)切口手術(如開放創傷、消化道穿孔等)，應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續應用，不列為預防性應用。4、手術切口分類見表5。(三)圍手術期用藥必須根據各類手術術中污染程度、手術創傷程度、最易引起手術相關部位感染的病原菌、手術持續時間等因素，合理使用抗菌藥物。1、給藥方法：首劑通常在皮膚切開術前半小進或在麻醉誘導期使用，靜脈推注或快速滴注(20-30min內滴定)，以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度(＞MIC)，如手術超過4小時，術中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。2、術后可不再使用或僅使用24-72小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發生率。3、預防用抗生素的選擇：根據各種手術切口類別、發生SSI的常見病原菌(表6)、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對窄譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松第三代頭孢菌素，避免選用超廣譜抗菌藥物及或喹諾酮類藥物。4、各類手術最易引起SSI的病原菌及具體預防用藥選擇可參考附表6。(四)嚴格控制術前數天預防用藥術前數天預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶且有全身感染癥狀患者直腸手術的術前腸道準備。術前腸道準備推薦術前1天開始，應選擇口服吸收少、腸道內藥物濃度高、受腸內容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。七、抗菌藥物的聯合用藥原則(一)嚴格掌握聯合用藥的原則和指征，以期達到提高療效、減少患者不良反應、減少細菌耐藥性產生。(二)聯合應用一般為兩種以上的抗菌藥物聯合應用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(β-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯合或β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑聯合，以獲協同抗菌作用。聯合用藥適用于下列情況：1.病原體不明的嚴重感染。2.單一藥物不能有效控制的混合感染。3.單一藥物不能有效控制的嚴重感染。4.單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫院感染。5.聯合用藥的協同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應。6.需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯、鞏固期以二聯為宜。八、感染會診對疑難、危重感染，經科室討論處理后，如療效不佳，應請醫院“合理使用抗菌藥物專家小組”中臨床抗感染專家成員進行有關感染的會診，或請本院內科副高或副高以上醫生會診，會診意見也可作為第二、第三線抗菌藥物使用的依據。本院會診專家名單：屈瑞雪、鄭俊虎、陳秀清、蔡蘭富、溫海燕、金麗桂。九、抗菌藥物使用病程記錄(一)首次使用、每次更改、停用抗菌藥物均要有病程記錄。(二)病程記錄內容要有符合“分線管理”規定的相應級別醫生查房分析，包括使用抗菌藥物指征、藥品種類及選擇依據、使用方法等，并有其親筆簽名。(三)三線藥物使用病歷記載：具體記錄(如具有高級職稱的科主任或具有高級職稱的醫療小組負責醫生查房意見或有感染相關專科醫生會診意見，或有全院疑難病例討論意見，或經“合理使用抗菌藥物專家小組”批準，或病原菌僅對三線藥敏感)。十、抗菌藥物臨床使用管理目標及監督考核辦法(一)醫院“合理使用抗菌藥物專家小組”負責督查、指導全院抗菌藥物的使用。(二)醫務科、藥劑科和感染管理科具體負責醫院抗菌藥物臨床使用的考核。(三)全院藥品消耗占醫療總收入比例及抗菌藥物占藥品總消耗量要逐年降低。(四)全院住院病人抗菌藥物使用率要逐年降低。(五)全院病原學檢查標本有樣必采送檢率要逐年提高。(六)醫院實行獎罰制度，對抗菌藥物臨床合理使用執行較好的科室、個人年底給予必要的獎勵，較差的將與科室、個人獎金掛鉤。十一、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(一)腎功能不全患者選擇抗菌藥物時的注意事項1、腎功能不全患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對抗菌藥物藥代動力學的影響，血液透析及腹膜透析對藥物清除的影響等。2、腎功能不全患者抗菌藥物選擇，給藥劑量、給藥間隔時間的調整。腎功能不全患者抗菌藥物品種選擇見表7。腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表8。此外，也可按估計法調整劑量。(1)估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清除，其維持劑量可通過下表進行估算。腎功能減退時抗菌藥物給藥劑量的估計腎功能試驗正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(ml/min)＞50＞5010-50＜10給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量腎功能損害的程度以內生肌酐清除率最具參考價值，并可根據內生肌酐清除率調整給藥劑量及給藥時間間隔。內生肌酐清除率可直接測定或通過患者血肌酐值按下述公式計算：成年男性內生肌酐清除率(m1/min)=(140-年齡)×標準體重(kg)/(72×血肌酐濃度)成年女性內生肌酐清除率(m1/min)=(140-年齡)×標準體重(kg)/(85×血肌酐濃度)(2)必須選用某些不良反應明顯的品種時，有條件者應作血藥濃度監測。(二)肝功能不全患者選用抗菌藥物時的注意事項肝功能不全患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發生毒性反應的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動力學的影響等。但目前還難以根據肝功能試驗的結果對抗菌藥物的給藥劑量與方案作出較為準確的調整。肝功能不全患者抗菌藥物品種選擇見附表9。(三)新生兒患者選用抗菌藥物時的注意事項新生兒患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態，新生兒抗菌藥物藥代動力學特點，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未充分發育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對新生兒生長發育的影響等。新生兒不宜肌內注射。新生兒患者應避免使用或慎用的抗菌藥物見附表10。(四)妊娠期使用抗菌藥物的注意項妊娠期選擇抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應注意：避免不必要的用藥，選擇其風險/效果之比最小的藥物。在必須用藥時，要告知患者對繼續妊娠可能引起的風險。常用抗菌藥物對妊娠的影響分類見表11。妊娠期抗菌藥物選用見附表12。(五)哺乳期婦女使用抗菌藥物時的注意事項必須使用抗菌藥物時，須使用最安全的藥物，并調整用藥與哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。(六)老年人使用抗菌藥物時的注意事項老年人的生理病理狀態與青壯年人不同，如組織器官萎縮、生理功能減退、重要臟器功能儲備降低、往往患有多種原發疾病等，自身生理調節能力下降，對疾病及藥物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是嚴重的細菌性感染，且臨床表現往往不典型，病情變化較快，并發癥較多，易引起多器官功能衰竭，藥物療效較年輕人差，病死率高。抗菌藥物在老年人體內的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力學過程均可發生變化，其中以藥物排泄過程的影響最大。老年人的腎血流量減少，腎小球濾過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內的消除，從而使老年人更容易發生藥物不良反應，甚至加重病情或導致藥源性疾病的發生。因此，老年人使用抗菌藥物時，必須根據感染程度、細菌培養和藥敏試驗結果以及藥品不良反應等具體情況，結合老年人的生理特點合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應小的殺菌藥物，并依據腎功能(內生肌酐清除率)調整用藥劑量及給藥間隔時間，以達到安全、有效的使用抗菌藥物。附表1.抗感染藥的分類種類抗菌藥物青霉素類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、羧氯西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V、美西林、美洛西林、阿洛西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林頭孢菌素第一代頭孢菌素頭孢塞吩、頭孢噻啶、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢丙烯、頭孢硫咪第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢克羅、頭孢孟多第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢唑南、頭孢磺啶、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢力啶、頭孢唑蘭其他β-內酰胺類碳青霉烯亞胺培面-西司他丁、美羅培南、帕尼培南加酶抑制劑復合藥阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、及其它任何加酶抑制劑的復合藥(包括氨芐西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦等)氧頭孢烯拉氧頭孢、氟氧頭孢頭霉素頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢替安酯單環類安曲南、卡蘆莫南喹諾酮類奈啶酸、吡哌酸、諾氟沙星、培氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、托氟沙星、氟羅沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、帕株沙星、克林沙星等氨基糖苷類新霉素、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、異帕米星、巴龍霉素、大觀霉素、西索米星、福提米星、地貝卡星、阿貝卡星、小諾霉素、核糖霉素等大環內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、無味紅霉素、麥迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、丙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素、氟紅霉素、地紅霉素等四環素類四環素、米諾環素、多西環素、土霉素、美他環素(甲烯土霉素)糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧林可霉素類林可霉素、克林霉素磺胺類磺胺嘧啶、復方新諾明(SMZ-TMP)等抗真菌藥物制霉菌素、二性霉素B、5-氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑、灰黃霉素、球紅霉素等硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等抗結核藥鏈霉素、雷米封、利福平、利福布丁、利福噴丁、乙胺丁醇等其它磷霉素、氟霉素、甲砜霉素、硝基呋喃類(呋喃妥因)、鏈陽霉素(喹奴普丁/達福普丁)、利奈唑胺、夫西地酸等附表2.針對不同病原體的目標治療抗菌藥物選擇參考細菌或真菌首選次選其他選擇化膿性鏈球菌青霉素G苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、頭孢一代，大環內酯類克林霉素，多西環素肺炎鏈球菌(青霉素耐藥株，MIC＜2μg/ml)青霉素G頭孢菌素(頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松)；口服頭孢(頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢地尼或頭孢呋辛)；阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸(去甲)萬古霉素，頭孢吡肟，碳青霉烯類，抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)肺炎鏈球菌(青霉素耐藥株，MIC≥2μg/ml)頭孢噻肟或頭孢曲松抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)(去甲)萬古霉素MSSA和MSCNS青霉素G(非產青霉素酶株)或苯唑西林、氯唑西林(產酶株)頭孢一代，頭孢呋辛，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，克林霉素，SMZ00氟喹諾硐類，碳青霉烯類(去甲)萬古霉素MRSA和MRCNS(去甲)萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑烷，鏈陽霉素糞腸球菌青霉素G，氨芐西林、可加氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)氨芐西林/舒巴坦+氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)(去甲)萬古霉素，替考拉寧，利奈唑烷屎腸球菌青霉素G、氨芐西林、氯霉素；可加氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)大劑量氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦+氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)替考拉寧+/-慶大霉素，利奈唑烷，鏈陽菌素卡他莫拉菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，SMZco，大環內酯類頭孢二、三代，氟喹諾酮，多西環素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林頭孢一、二代，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，阿齊霉素，多西環素、SMZco氟喹諾酮，頭孢三代，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌廣譜青霉素，頭孢唑啉，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸；呋喃妥因(尿路感染)頭孢二、三代，氨曲南；產ESBLs菌株選頭孢美唑或β內酰胺/酶抑制劑復合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/-阿米卡星碳青霉烯類肺炎克雷伯菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸頭孢二、三代，氨曲南；產ESBLs菌株選頭孢美唑或β內酰胺/酶抑制劑復合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/-阿米卡星，或氟喹諾酮碳青霉烯類腸桿菌屬、枸櫞酸窺屬、沙雷菌屬、普通變形桿菌、摩根菌哌拉西林或頭孢三代+/-氨基糖苷類頭孢四代(頭孢吡肟，氨曲南，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氟喹諾酮，SMZco)碳青霉烯類銅綠假單胞菌抗綠膿β-內酰胺類(哌拉西林、阿洛西林、頭孢他定)環丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦頭孢四代，碳青霉烯類，磷霉素頭孢哌酮等)+/-妥布霉素或阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦+/-氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，氟喹諾酮碳青霉烯類，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦嗜麥芽窄食單胞菌SMZco靜脈給藥替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定，氨曲南，氟喹諾酮多西環素志賀菌屬氨芐西林，呋喃唑酮黃連素，諾氟沙星，SMZco,氯霉素沙門菌屬氯霉素，SMZco氨芐西林，阿莫西林，氟喹諾酮，氨基糖苷類頭孢三代支原體、衣原體大環內酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮SMZco軍團菌大環內酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮SMZco消化鏈球菌青霉素G克林霉素，氯霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸大環內酯類、多西霉素、(去甲)萬古霉素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，頭孢西丁，頭孢美唑替硝唑，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯類產氣莢膜梭菌青霉素G，克林霉素頭孢西丁，頭孢美唑，氯霉素大環內酯類，米諾環素，碳青霉烯類，(去甲)萬古霉素艱難梭菌(腸炎)甲硝唑口服(去甲)萬古霉素口服桿菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)兩性霉素B(iv兩性霉素B脂持體或膠質分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B毛霉菌兩性霉素B兩性霉素B脂質體或膠質分散體注：MSSA：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌附表3.感染性疾病經驗治療選用藥物參考感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物敗血癥(septicemia)皮膚軟組織感染創傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡萄菌唑西林(或氯唑西林)或頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨用或加氨基糖苷類苯林可霉素，克林霉素，紅霉素，(去甲)萬古霉素，氟喹諾酮類注射劑膿毒血癥(Spesis)大面積燒傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮+酶抑制劑復合劑單用或聯合氨基糖苷類氟喹諾酮類注射單用或聯合氨基糖苷類，碳青霉烯類氣管切開、呼吸機應用、慢性肺部感染腸桿菌細菌、銅綠假單胞菌、金葡萄哌拉西林或第三代頭孢菌素+氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基糖苷類，頭孢他啶，頭孢哌酮，碳青霉烯類吸入性肺炎(院外)口腔常居菌青霉素(大劑量)，克林霉素，第二、三代頭孢菌素氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸，甲硝唑吸入性肺炎(院內)腸桿菌科細菌、厭氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦氨基糖苷類+克林霉素或甲硝唑，頭孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類保留導尿、尿路手術操作、前列腺肥大等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬哌拉西林等+氨基糖苷類，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)頭孢哌酮或頭孢他啶±氨基糖苷類，頭孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類婦科手術后、流產分娩后脆弱類桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素，第二、三代頭孢菌素+甲硝唑膽管、腸道手術腸桿菌科細菌、脆弱擬桿菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)慶大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素，頭孢曲松，頭孢哌酮感染性心內膜炎敗血癥、肺炎等嚴重感染金葡萄、肺炎鏈球菌、產堿桿菌等苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷類(去甲)萬古霉去，頭孢他啶或氟喹諾酮類+氨基糖苷類人工瓣膜置換術后心內膜炎(早期術后2個月內)葡萄球菌屬、腸球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、類白喉桿菌、念珠菌屬苯唑西林等耐酶青霉素+慶大霉素(或阿米卡星)(去甲)萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類嗜毒者靜脈注射毒品金葡菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類靜脈補液(保留靜脈導管)葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌屬苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑+氨基糖苷類口腔、尿路手術或操作(原有心臟病變)草綠色鏈球菌、腸球菌屬、腸桿菌科細菌青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類氨芐西林，(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類人工瓣膜置換術后心內膜炎(遲發，術后2個月以上)草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類，第二、三代頭孢菌素+氨基糖苷類化膿性心包炎金葡菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素+哌拉西林腦膜炎年齡＜2個月大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、B組溶血性鏈球菌頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松頭孢吡肟2個月至10歲的兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松成人肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌青霉素(大劑量)氨霉素，頭孢噻肟，頭孢曲松免疫缺陷、嗜酒、年齡＞60歲同上，另有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭孢菌素哌拉西林+氨基糖苷類腦外科手術后金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代頭孢(銅綠假單胞菌用頭孢他啶)頭孢他啶等第三代頭孢菌素+(去甲)萬古霉素腦外傷3天內肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌青霉素(大劑量)哌拉西林+氨基糖苷類4天以上同腦外科手術后腦膜炎治療同腦外科手術后腦膜炎腦膿腫繼發于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素(大劑量)氨芐西林或(去甲)萬古霉素繼發于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代頭孢菌素+甲硝唑創傷或手術后金葡萄、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(去甲)萬古霉素+第三代頭孢菌素硬膜下積膿年齡＜5歲的幼兒同腦膜炎同腦膜炎成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成同腦膜炎同腦膜炎咽炎細菌滲出性咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素膜性咽炎白喉桿菌、梭桿菌屬和螺旋體(潰瘍膜性咽炎)青霉素紅霉素會厭炎流感嗜血桿菌氨芐西林氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)，頭孢呋辛鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌氨芐西林阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，SMZco甲硝唑慢性鼻竇炎類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬青霉素(大劑量)，琥乙紅霉素阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦，甲硝唑，克林霉素喉炎病毒(占90%)、A組溶血性鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素，琥乙紅霉素阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦支氣管炎小兒細菌性支氣管炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體琥乙紅霉素，阿莫西林，頭孢拉定SMZco阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦，頭孢克羅成人急性支氣管炎肺炎支原體、流感嗜血桿菌紅霉素等大環內酯類多西環素，氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎急性加重肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌多西環素，SMZco阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦哌拉西林、第二代頭孢菌素，大環內酯類(如紅霉類等)成人肺炎院外感染、不嗜酒、無流感肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌青霉素、氨芐西林(阿莫西林)，大環內酯類紅霉素+頭孢呋辛等第二代頭孢菌素院外感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、金葡菌阿莫西林±慶大霉素頭孢唑啉，阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦院內感染革蘭陰性桿菌、金葡菌青霉素，氨芐西林，哌拉西林，大環內酯+第一、二代頭孢菌素第三代頭孢菌素氣管切開革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌哌拉西林、第二代頭孢菌素±氨基糖苷類頭孢他啶，頭孢哌酮，環丙沙星中性粒細胞減少癥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、類桿菌屬哌拉西林+氨基糖苷類頭孢他啶，頭孢哌酮，環丙沙星注射劑，(去甲)萬古霉素±氨基糖苷類細胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等革蘭陰性桿菌、軍團菌屬、曲菌屬、肺孢子蟲等哌拉西林+氨基糖苷類，SMZco，兩性霉素B頭孢他啶，頭孢哌酮，環丙沙星注射劑±氨基糖苷類獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)肺孢菌、非典型分枝桿菌、軍團菌屬，念珠菌屬SMZco+紅霉素，氟康唑克拉霉素，阿奇霉素+氟喹諾酮類兒童肺炎2個月內肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌、金葡菌青霉素，氨芐西林+第一、二代頭孢菌素第三代頭孢菌素2個月至6歲流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、金葡菌青霉素，氨芐西林，大環內酯+第一、二代頭孢菌素第三代頭孢菌素年齡＞6歲肺炎支原體、肺炎鏈球菌青霉素，紅霉素阿莫西林+克拉維酸，第二代頭孢菌素吸入性肺炎見敗血癥－－－肺膿腫痰臭味類桿菌屬、消化鏈球菌，梭桿菌屬克林霉素、青霉素(大劑量)、頭孢西丁阿莫西林+克拉維酸，哌拉西林+甲硝唑痰無臭味肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌青霉素(大劑量)、頭孢呋辛阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，哌拉西林+氨基糖苷類膀胱炎大腸埃希菌、其他革蘭陰性桿菌、腸球菌屬氟喹諾酮類、SMZco〖頭孢氨芐(或頭孢呋辛)，阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，諾氟沙星等腎盂腎炎首次發作大腸埃希菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬哌拉西林+氨基糖苷類第二、三代頭孢菌素，氟喹諾酮類反復發作大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬第二、三代頭孢菌素(頭孢他啶)，氟喹諾酮類哌拉西林±氨基糖苷類腎周膿腫伴金葡菌敗血癥、伴腎盂炎金葡菌、腸桿菌科細菌苯唑西林等耐酶青霉素左氧氟沙星注射劑第一代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素，第二代或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類前列腺炎急性腸桿菌科細菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、淋病奈瑟球菌、脲原體氟喹諾酮類注射劑SMZco，多西環素，四環素，紅霉素慢性腸桿菌科細菌氟喹諾酮類大環內酯類附睪炎、睪丸炎淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體、腸桿菌科細菌、結核分枝桿菌氨芐西林或阿莫西林，多西環素頭孢呋辛、頭孢曲松+多西環素，大環內酯類膿毒性流產羊膜炎類桿菌屬、表皮葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌哌拉西林±氨基糖苷類氨基糖苷類+克林霉素(或甲硝唑)，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)產后晚期(48h至6周內)多在經陰道生產后沙眼衣原體多西環素紅霉素輸卵管炎，盆腔炎類桿菌屬、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬、淋病奈瑟球菌、衣原體屬、支原體屬哌拉西林或氟喹諾酮類+甲硝唑，頭孢曲松+多西環素，紅霉素克林霉素+氟喹諾酮類或氨基糖苷類陰道炎念珠菌屬、陰道滴蟲甲硝唑制霉菌素栓劑，咪康唑霜，克霉唑霜膽道感染大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、腸球菌屬、厭氧菌氨芐西林或哌拉西林±氨基糖苷類，第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類±甲硝唑或克林霉素感染性腹瀉痢疾樣大便志賀菌屬、腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)、空腸彎曲菌沙門菌屬氟喹諾酮類SMZco，磷霉素大便無膿血致病性大腸桿菌磷霉素、頭孢氨芐、氟喹諾酮類SMZco多西環素旅游者腹瀉脫水不嚴重(輕型)產腸毒素性大腸桿菌(ETEC)、沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲菌屬、氣單胞菌、輪狀病毒對癥治療氟喹諾酮類失水較明顯(重癥)霍亂弧菌、ETEC、副溶血弧菌等多西環素、四環素氟喹諾酮類肝膿腫腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬、金葡菌、溶組織阿米巴原蟲哌拉西林+氨基糖苷類，哌拉西林+甲硝唑第三代頭孢菌素(或氟喹諾酮類)±甲硝唑膈下膿腫見繼發性腹膜炎同腹膜炎腹膜炎原發性(見于肝硬化或腎病病人)腸桿菌科細菌、鏈球菌、腸球菌、金葡菌第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類哌拉西林+氨基糖苷類繼發性(腸穿孔等)腸桿菌科細菌、腸球菌屬類桿菌屬頭孢他啶或頭孢吡肟+甲硝唑氨基糖苷類+克林霉素，第三代頭孢菌素(或氟喹諾酮類)+甲硝唑，頭孢美唑，β-內酰胺酶抑制劑復合劑，碳青霉烯類直腸周圍膿腫白血病、中性粒細胞減少腸桿菌科細菌、類桿菌屬腸球菌屬、假單胞菌屬哌拉西林+克林霉素，第三代頭孢菌素+甲硝唑氨基糖苷類或氟喹諾酮類+甲硝唑，β-內酰胺酶抑制劑復合劑，頭孢美唑癤、癰、丹毒、膿胞、蜂窩織炎、上升性淋巴管炎反復發作金葡菌、A組溶血性鏈球菌苯唑西林或氯唑西林、青霉素頭孢唑啉，林可霉素，紅霉素，氨芐西林+舒巴坦(阿莫西林+克拉維酸)乳腺炎、乳腺膿腫產褥期金葡菌苯唑西林或氯唑西林紅霉素、林可霉素、頭孢唑啉化膿性關節炎嬰幼兒金葡菌、腸桿菌科細菌、B組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代頭孢菌素苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，如為MRSA用(去甲)萬古霉素兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、A組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨芐西林頭孢呋辛，克林霉素，(去甲)萬古霉素成人金葡菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌、淋病奈瑟球菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林第三代頭孢菌素，克林霉素，(去甲)萬古霉素人工關節、手術后、關節腔內注射表皮葡萄球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，苯唑西林+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素(或克林霉素)+氟喹諾酮類骨髓炎嬰幼兒(小于6個月)A組和B組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(或第三代頭孢菌素)第三代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素大于6個月的兒童及成人金葡菌苯唑西林(或氯唑西林)，第一、二代頭孢菌素克林霉素+頭孢唑啉，(去甲)萬古霉素骨關節術后金葡菌，腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(或氟喹諾酮類)克林霉素+氨基糖苷類，(去甲)萬古霉素+氟喹諾酮類注：氨基糖苷類、氯霉素類、四環素類原則上不作為兒童的一線用藥，氟喹諾酮類不用于兒童。氨基糖苷類作為老年人的一線用藥應慎重。兒童如應用萬古霉素或氨基糖苷類抗菌素時應常規進行血藥濃度監測。附表4非手術感染的預防用藥綜合病癥預防用藥指征預防用藥方法昏迷1、體溫〉38℃2、周圍血象WBC＞12×109＇L，N＞80%3、呼吸道分泌物明顯增加(喉頭痰鳴)4、有多器官功能衰退5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后1、定期進行菌群調查2、符合左側用藥指征中的一項以上，按優勢菌藥敏試驗選藥3、消化道局部去污染。中性粒細胞減少中性粒細胞＜1×109＇L1、成人可選用喹喏酮類、大環內酯類，小兒可選用大環內酯類等。2、必要時進行腸道局部去污染。細胞免疫功能低下，抗體生成障礙1、與急性傳染病有密切接觸史2、進行導尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作1、根據各種可能病原體預防用藥。2、操作前預防用藥1次。上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發細菌感染2、年齡＜3歲或＞60歲3、周圍血象WBC＞10×109＇L，N＞80%針對病原菌選藥，以β-內酰胺類藥物為佳。菌尿癥下述病人需留置導尿者：1、妊娠期婦女，老年人2、中性粒細胞＜1×109＇L3、免疫功能低下者插導尿管及留置導尿管前半小時各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養，若出現菌尿盡量拔管并按優勢菌藥敏選用抗菌藥物進行治療。留置導尿者在拔管時追加一次藥物。腸源性感染1、重度免疫缺損2、各種原因所致休克3、器官或骨髓移植受體4、中性粒細胞＜1×109＇L5、重癥肝炎、肝昏迷6、嚴重燒傷病人7、接受結腸—直腸手術者8、多器官功能衰竭危重期進行消化道局部去污染，選用新霉素，多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等，也可口服鏈霉素及制霉菌素。國外介紹的配方有：多粘菌素E100mg妥布霉素80mg兩性霉素B500mg以上3種口服qid×1-3天。同時可用2%糊狀混合劑涂搽口腔粘膜，每日4次。也可根據菌群調查結果選用藥物。細菌性心內膜炎風心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項：1、進行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術操作2、尿路或胃腸手術或其他侵入性操作術前靜脈用青霉素G80萬-160萬U，術后同量q8h×1-2天；青霉素過敏者可選用林可霉素0.6或慶大霉素8萬U肌注或靜滴，術前一次，術后8小時再用一次。或術前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術后用藥q8h×１天；預防腸球菌感染可用去甲萬古霉素0.4靜滴1-2次(間隔8小時)。真菌感染1、長期應用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素、細胞毒性藥物治療的病人2、細胞免疫功能低下者3、大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1、經常觀察有無淺表真菌感染(如口腔、會陰部位)2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養3、可每1-2周選用抗真菌藥物如制霉菌素或氟康唑預防用藥3天風濕熱復發1、反復發作鏈球菌咽炎的青少年2、有風濕熱病史者3、有風濕性心瓣膜病者長效青霉素120萬U肌注，每月一次，持續5年以上(或用至25歲)。青霉素過敏者改用紅霉素0.2bid定期服用。流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護、醫務人員磺胺嘧啶1-2g/日，小兒0.25-0.5g/日，分2次口服，同服等量碳酸氫鈉。對磺胺過敏者改用利福平0.4-0.6/日，小兒10mg/kg/天，＜1歲減半，q12h×2天。輸血瘧疾瘧疾高發區受血者輸血同時口服氯喹2片(每片含基質0.15g)，每天一次，連續2天。結核病1、PPD試驗陽轉的糖尿病人和未接種卡介苗的嬰幼兒。2、PPD試驗陽轉或前后2次比較增大6mm者。3、與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護人員。4、有結核病史或胸片示有陳舊性結核病灶，因其他疾病需長期應用激素或其他免疫抑制劑者。雷米封成人0.3/日，小兒10mg/kg/天，療程6個月。百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下的兒童紅霉素50mg/kg/天×2周，或克拉霉素7.5mg/kgpobid×3天霍亂1、流行地區或密切接觸者2、流行期間非典型腹瀉四環素0.25qid或多西霉素0.1-0.2bid×3天卡氏肺孢子蟲感染1、艾滋病病人2、長期應用激素或免疫抑制劑者3、器官或骨髓移植受體SMZ/TMP0.96gbid，持續用藥(或定期清掃)對磺胺過敏者選用戊烷脒定期清掃。危重型腎綜合征出血熱1、24小時尿量〈300ml2、血肌酐〉442μmol/L(>5mg/d)3、肺水腫、咯血青霉素G80萬U-160萬Uivq8h,或頭孢噻肟1givq8h，危重期間3-5天。重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素1、定期進行咽部、糞的菌群調查。2、消化道局部去污染。3、肝性腦病可選用頭孢噻肟。A組溶血性鏈球菌或肺炎球菌感染脾切除后長效青霉素120萬U，肌注，每月一次×2-3年。甲亢危象頭孢噻肟1givq8h×１-3天新生兒感染的預防1、產婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染。2、新生兒室內有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行3、有胎膜早破6小時以上，第二產程延長，羊水Ⅱ°以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等4、產婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經產道分娩的新生兒。可選用青霉素G20萬Uq8h×3天或氨芐西林0.125ivq8h×3天可分別選用苯唑西林0.1、青霉素20萬U、氨芐西林0.1靜脈用藥q8h×3天氨芐西林0.1或頭孢噻肟0.1ivq8h×3天淋球菌：用1%硝酸銀滴眼液。衣原體：用0.5%紅霉素或1%四環素眼藥膏涂眼。放療后感染1、放療后中性粒細胞＜1×109＇L2、各個部位有放射性潰瘍1、消化道去污染2、根據優勢菌選藥，用藥5-7天皮膚感染1、大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應用激素者。2、自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素(＞60mg/日)者1、定期菌群調查2、可根據菌群調查結果針對優勢菌選藥，選用SMZco(6個月以下嬰兒不用)或紅霉素口服。附表5手術切口分類類別標準Ⅰ類(清潔)切口手術未進入炎癥區、未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者Ⅱ類(清潔-污染)切口手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類(污染)切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者Ⅳ類(污穢-感染)切口失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術附表6各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇(參考《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢唑啉(或頭孢拉定)＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定應用植入物或假體的手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛矯形外科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬關節置換)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛胸外科手術(食管、肺)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌〖頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛；頭孢美唑膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢哌酮；頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢呋辛婦產科手術蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌革頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；＋甲硝唑各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起附表7腎功能減退患者抗菌藥物應用可使用正常劑量或劑量略減者青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、氯霉素、大環內酯類、克林霉素、多西環素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、環丙沙星可選用，劑量需中等程度減少或適當或少劑量者氨芐西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、氨曲南、頭孢吡肟、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、拉氧頭孢、亞胺培南、美羅培南、林可霉素、SMZco氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、兩性霉素B脂質體、氟康唑、拉米夫定、替考拉寧避免使用或慎用必須嚴格調整劑量者(有條件可作TDM)氨基糖苷類、(去甲)萬古霉素、兩性霉素B、更苷洛韋、泛昔洛韋、AZT不宜選用者四環素、呋喃類、米諾環素附表8腎功能減退時抗菌藥物的劑量調整藥物正常治療量(1)腎功能減退(Ccrml/min)時調整劑量(2)(Ccr＞90ml/min)＞50-9010-50＜10青霉素G40萬-400萬Uq6hq6hq8hq12h氨芐西林0.25-2gq6hQ6hq6-12hq12-24h阿莫西林0.25-0.5gq6hq8hq8-12hq24h哌拉西林3gq6hq4-6hq6-8hq8h氨芐西林/舒巴坦3gq6hq6hq6-12hq12-24h替卡西林/克拉維酸3.2gq6hq6hq8hq12h頭孢唑林2gq8hq8hq12hq24-48h頭孢氨芐0.25-0.5gq6hpoq6hq8hq12h頭孢拉定1-2gq8hq8hq12hq24h頭孢呋辛0.75-1.5gq8hq8hq8-12hq24h頭孢西丁2gq8hq8hq12hq24-48h頭孢克洛0.5gq8hpoq8hq8hq12h頭孢噻肟2gq8hq8hq12-24hq24h頭孢唑肟2gq8hq8hq12-24hq24h頭孢曲松2gqdqdqdqd頭孢他啶1-2gq8hq8-12hq24-48hq48h頭孢克肟0.2gq12hpoq12h0.3gq24h0.2gq24h拉氧頭孢1gq8hq12hq24hq48h頭孢吡肟1-2gq8hq12h〖q16-24hq24-48h氨曲南1-2gq8hq8-12hq12-24hq24h亞胺培南0.5-1gq8h0.5gq8h0.5gq12h0.5gq24h慶大霉素1.5mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h60%-90%q8-12h30%-70%q12h20%-30%q24-48h妥布霉素1.5mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h60%-90%q8-12h30%-70%q12h20%-30%q24-48h奈替米星2mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h50%-90%q8-12h20%-60%q12-24h10%-20%q24-48h阿米卡星7.5mg