個案護理

2016年7月內容簡介病情介紹護理過程個案總結一.病情介紹——【基本情況】住院號：D887754

性別：女

姓名：蔡穎

年齡：49歲入院時間：2016年7月13日

入院方式：車床

入院診斷：1、頸5椎體骨折并不全癱

2、顱腦外傷3、雙下肺挫傷4、全身多處軟組織挫傷

主訴：外傷致全身多處疼痛伴雙下肢感覺活動障礙1天。既往史：30余年前曾行“闌尾手術”家族史：無

過敏史：無

婚姻狀況：已婚

生育情況：育有一女費用類型：醫保?？茩z查1、一般情況：脊柱外觀無畸形，生理彎曲存在；發際以下至頸7水平棘突、椎旁肌壓痛，脊柱縱向叩痛，頸椎活動度受限。雙手握力下降，雙下肢活動不存在。2、感覺（1）淺感覺：乳頭水平以下淺感覺減退；鞍區前感覺減退。（2）深感覺：本體感覺存在。3、運動（1）肌容積：雙側對稱，無明顯萎縮、肥大。

（2）肌力：雙下肢肌力0級。

（3）肌張力：雙上肢、雙下肢肌張力正常。4、病理反射：未引出一.病情介紹——【入院體查】體格檢查T：36.℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮膚多處擦傷。

其余未見明顯異常。2023/2/3一.病情介紹——【治療過程】日期診療措施2016-07-13計劃檢查項目：三大常規、肝腎功能、特殊病原學檢查，心電圖、胸片、腹部B超、頸椎X片和MRI。治療方案：臥床休息，頸圍外固定。給予消腫脫水、營養神經、抗氧化、護胃、改善微循環等對癥處理，完善相關檢查，擇期手術。2016-07-15頸椎MRI提示：C4-7頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫骨折、C5椎體骨折。行術前討論，全科醫生、患者及家屬同意行手術治療。2016-07-17術前準備：備皮、PG皮試、普魯卡因皮試、禁食禁飲、灌腸。2016-07-18在插管全麻下行右側C4-C6單開門+鈦板內固定+C3、C7部分椎板切除減壓術。16.50安返病房，予一級護理，心電監護和吸氧，禁食6小時。注意生命體征、引流量和傷口愈合情況、術后予：脫水、抗感染、營養神經等對癥治療。2016-07-21拔除傷口引流管，繼續支持、對癥治療。乳頭水平以下、鞍區淺感覺較前好轉，雙下肢肌力1級。囑積極功能鍛煉。2016-07-28右足X片顯示：第2-5趾近節趾骨骨折，第1趾遠節趾骨骨折。次日予石膏外固定。2016-08-03復查頸椎X片和MRI（提示內固定釘固定良好），雙下肢肌力2級，手術切口愈合好已拆線。予出院轉中醫康復機構繼續治療。

*廣州市第一人民醫院骨科日期項目（正常值）07-14日期項目（正常值）07-14血紅蛋白:115-150g/l134白細胞總數3.5-9.5*109/L10.54紅細胞總數3.8-5.1*1012/L4.29總鈣2.0-2.6mmol/l53鉀:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常規+沉渣計數無異常大便常規+潛血無異常二.護理過程——【協助醫生檢查】檢查項目檢查時間結果心電圖2016-07-14心動過緩。胸片2016-07-14右肺滲出灶，炎癥？主動脈硬化。頸椎X片2016-07-14頸椎退行性變。C5棘突骨折，C6椎體前下緣斯脫骨折。頸椎MRI2016-07-14C4-7椎體水平頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫傷、C5椎體骨折,頸椎退行性變。顱腦MRI2016-07-14未見明顯異常B超四項2016-07-15未見明顯異常二.護理過程——【協助醫生檢查】二.護理過程——手術前日期護理問題護理措施護理結局評價7-13疼痛

與頸椎骨折、軟組織挫傷有關。a.指導轉移注意力和放松心情方法。b.遵醫囑使用鎮痛藥物，觀察藥效。c.告知患者疼痛的原因和鎮痛方法?；颊咛弁吹玫骄徑?-13有壓力性損傷的危險與軀體活動障礙有關a.認真做好壓力性損傷評估，告知患者和家屬有此風險，取得配合和支持。b.上氣墊床，Q2h翻身，予翻身枕和雙足緩壓具等減少摩擦力和剪切力。C.保持皮膚和床單位清潔，減少對皮膚的刺激，指導進食高熱量和高蛋白質飲食?；颊咦≡浩陂g未壓瘡發生二.護理過程——手術前日期護理問題護理措施護理結局評價7-17焦慮與擔心疾病的預后和手術效果有關。a.親切服務，消除患者陌生感，建立充分信賴的護患關系。b.安慰患者，消除緊張、恐懼心理，建議家人陪伴予以親情支持。C.耐心講解手術相關知識，提供成功案例，增強患者信心?；颊呔o張、焦慮情緒得到緩解，配合治療。7-17知識缺乏（1）向患者和家屬講解有關頸椎骨折相關知識、手術和藥物治療過程，使其了解預后，穩定情緒，配合治療。（2）向患者講頸椎病術后護理相關知識，提高患者的適應能力?；颊弑硎纠斫饧膊≈R，能積極配合治療和護理。二.護理過程——手術后日期護理問題護理措施護理結局評價7-18傷口疼痛a.做好患者和家屬解釋工作，穩定情緒，允許家屬陪護予以支持。b.指導分散注意力，看電視、聽音樂的等。c.遵醫囑予按時鎮痛藥物，觀察效果。患者疼痛緩解7-18有感染的危險與手術傷口、留置尿管、深靜脈置管有關。a.密切觀察患者生命體征，特別是體溫，注意有無發熱癥狀。b.保持傷口敷料干潔，觀察有無滲血滲液，有無紅腫熱痛等炎癥表現。C.定期更換引流瓶和尿袋，嚴格執行無菌操作，避免交叉感染。d.加強營養支持，進食高蛋白、高維生素飲食，多飲水。e.遵醫囑使用抗生素，抗感染?；颊咦≡浩陂g無感染發生二.護理過程——手術后日期護理問題護理措施護理結局評價7-18潛在并發癥：腦脊液漏a.嚴密觀察傷口引流液情況，引流液顏色是否變淡，量是否突然增多，敷料有無滲血、滲液。若發現異常及時報告醫生協助處理。b.保持傷口敷料干潔，有滲液是及時換藥或加壓包扎。c.關注患者主觀感受，是否頭暈、頭痛、惡心等低顱內壓等不適癥狀，警惕腦脊液漏癥狀的發生。向患者及家屬講解腦脊液漏相關知識，緩解患者緊張情緒?；颊咴谠浩陂g未發生腦脊液漏。7-18潛在并發癥：下肢深靜脈血栓a.患者DVT風險評估7分，做好患者和家屬相關知識宣教。b.盡早拔除右股深穿，避免下肢靜脈穿刺；觀察下肢遠端感覺、皮溫、色澤和動脈搏動。

C.指導家屬予每天喂水2000ml以上，進行下肢被動功能鍛煉?；颊咝g后未發生下肢深靜脈血栓。二.護理過程——手術后日期護理問題護理措施護理結局評價7-18知識缺乏缺乏術后康復知識a.耐心講解術后康復知識，如飲食、用藥、功能鍛煉、佩戴頸圍等等。b.示范如何佩戴腰圍、四肢功能鍛煉、雙手精細活動訓練，并及時跟進患者掌握情況?；颊吣苷f出康復知識，并能熟練佩戴頸圍和進行功能鍛煉。7-23排便困難與患者長期臥床體位不習慣、腸蠕動減弱有關a.開塞露40ml注肛無效后予溫開水灌腸一次。b.指導進食粗纖維飲食，每日晨飲蜂蜜水，保證飲水量》2000ml/天。環形按摩腹部，養成定時排便的習慣。患者可排出黃色硬便7-29右足石膏外固定a.協助醫生為患者進行右足石膏外固定，盡快使其干化。b.密切觀察肢體末端皮溫、感覺、色澤和運動情況，發現異常及時報告醫生。患者未出現相關并發癥

*廣州市第一人民醫院骨科護理過程——【?？朴^察指標】

日期項目07-13入院07-18手術07-1907-2007-2908-03出院傷口敷料———干潔干潔干潔干潔拆線傷口疼痛———中度輕度輕度輕度無平臍以下感覺減退減退減退正常減退正常雙上肢肌力4級4級4級4級4+級4+級雙下肢肌力0級0級1級1級2級2級有無呼吸道梗阻———無無無無無右足石膏外固定有效有效二.護理過程——手術后

*廣州市第一人民醫院骨科護理量表評估項目評估工具評估時間得分備注BADL量表量表表格2016-07-132016-07-182016-07-252016-08-031551515重度依賴，家屬陪護，協助生活護理重度依賴，協助術后生活護理重度依賴，協助生活護理重度依賴，協助生活護理管道滑脫風險評估量表表格2016-07-132016-07-182016-07-212016-07-222016-08-0335311低危風險低危風險低危風險低危風險低危風險跌倒/墜床風險評估量表表格2016-07-132016-07-142016-08-03788中危風險中危風險中危風險壓瘡風險評估量表表格2016-07-132016-07-191715中危風險中危風險Autar深靜脈栓塞風險評估量表表格2016-07-132016-07-182016-07-252016-08-038977低危風險低危風險低危風險低危風險

*出院處理——8月03日醫囑：患者出院一般情況：患者平臍以下感覺減退較前好轉，雙下肢肌力2級；傷口仍有輕度疼痛，傷口愈合良好，已拆線。傷口護理指導指導患者注意保持傷口敷料的清潔，污染及時當地醫院更換；家居指導避免頸部劇烈活動，禁止做過度屈伸、旋轉等動作，避免高枕、軟枕，軸線翻身，保持頸部功能位。功能鍛煉佩戴頸圍3個月，循序漸進行頸部、四肢主被動功能鍛煉；加強精細活動訓練。安全指導注意防墜床/跌倒（防跌十知）；尿管護理每天飲水》2000ml，保持會陰部清潔，避免管道受壓和反折，定期返院更換尿管和尿袋。飲食指導養成良好的飲食習慣。忌煙酒、辛辣油膩食物，多進食高維生素、高蛋白富含粗纖維飲食，保持大便通暢。復查術后3個月內每月一