工程名稱結構類型工程地址現場主干線設置形式配電線路高壓電線防護線方式TN—-S接零保護系統驗收日期電箱標準配電箱檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 -=無此項序號驗收驗收內容驗收結果備注1外電防護在建工程（含腳手架、塔吊等）的周邊與外電線路的邊線之間小于安全距離的必須要制定外電防護措施2配電室要做到五防一通（防潮、防火、防雷、防雨、防小動物、通風）良好，應配備絕緣防護用具及絕緣滅火器材3室內不堆雜物，配電柜前后地面應鋪設絕緣墊，通道的寬度是否滿足要求4保護系統蠡接零工作接地電阻不大于4Q,重復接地電阻不大于10Q。施工現場必須采用TN-S接零保護系統5保護接零必須采用（PE線）保護零線，嚴禁混接；PE線上嚴禁裝設開關或熔斷器、通過工作電流、斷線6配電箱及開關箱必須實行“三級配電、兩級漏電保護系統〃，開關箱（末級）一定要裝置漏電保護器，而且保護器的漏電動作靈7敏可靠 箱內必須安裝可見斷點的電源隔離開關，進、出線要穿管，上管頭要有防水彎，箱外周邊無雜物堆放，箱必須有門有鎖 8箱內斷路器，開關、電器排列整齊，標志明確，保護裝置要符合要求，箱內一切電器設備必須完好無損，必須時合格產品；配電箱電器安裝板上N線端子板和PE線端子板必須分設9必須實行“一機、一閘、一漏、一箱"制，箱內漏電保護器及電器裝置參數是否匹配，箱體（鐵制）外殼必須要有良好的保護接零10現照明開關箱內必須裝置單項漏電保護器，而且安裝電源隔離開關，燈具金屬外殼，必須要作接零保護表12.5施工現場臨時用電安全驗收表

施工現場臨時用電安全驗收表11場照 明_室內線路及燈具安裝高度不得彳低于2.5米，否則必須使用安全電壓供電。工作燈采用36V以下安全電壓，線路不能混亂,接頭處要絕緣布包扎續表12.5序號驗收驗收內容驗收結果備注12項目對于潮濕地面、坑井、溝道或金屬容器內的行燈電壓不得超過12V，行燈要有鋼網護罩，電線米用橡皮軟電纜13凡使用高溫燈具（碘鎢燈、鈉燈等）時，應與易燃物保持不小于500mm的距離14配電線路架空線路必須采用絕緣導線。電纜中必須包含全部工作芯線和用作保護零線或保護線的芯線，需要三相四線制配電的電纜線路必須采用五芯電纜，禁止使用四芯電纜外綁扎一根線代替五芯電纜線。線路嚴禁亂拉接15電源線路距地面高度不得彳低于4m，跨越通車地段不得低于6m，線路與各種塔吊起重臂、鋼絲繩、起重物件、井架、龍門架、鋼架等應符合《臨時用電規范》表,4.1。3.4.1.4.7.1。9規定16架空線必須加設在專用電桿、橫擔、瓷瓶上。其中木電桿的梢徑應不小于140mm,架空敷設的電纜宜采用鋼索配線方式，吊架間距不宜大于12m，而且動力線、照明線應分開架設.接頭、破頭處必須作絕緣包扎17暫設工程中的動力，照明線路通過墻壁、樓板、頂棚時應加絕緣套管，嚴禁將電線捆繞在金屬體上，嚴禁插銷連接18電器裝置隔離開關、斷路器或熔斷器，以及漏電保護器與設備容量必須要匹配19一切電器設備絕緣電阻必須在0。5MQ以上，設備金屬外殼必須有可靠的接零保護，其重復接地電阻應小于20各種移動式、手持電動工具，應裝置漏電保護器，并使用橡皮軟電纜線21各種電動設備應設單獨開關箱.露天電氣設備及開關裝置應具有防雨措施22安全管電工必須經過按國家現行標準考核合格后，持證上崗工作；安裝、巡檢、維修或拆除臨時用電設備和線路，必須由電工完成，并應有人監護23臨時用電必須按規定編制用電組織設計或制定安全用電和電氣防火措施;對操作人員進行交底

24理臨時用電工程應定期檢查。定期檢查時，應復查接地電阻值和絕緣電阻值.臨時用電工程定期檢查應按分部、分項工程進行，對安全隱患必須及時處理，并應履行復查驗收工是 續表12.5序號驗收YiHpr驗收內容驗收結果備注25全建立電氣檢修制度，并要有專人負責26各類電箱、電纜、電器設施等是否進行進場驗收；各類設施是否通過國家“CCC”認證一 、骨項目部意見：（簽章）項目經理簽字：技術負責人： 專職安全管理人員：年 月 日監理單位意見：（簽章）年 月 日臨邊洞口、交叉作業防護設施安全驗收表 表12140工程名稱結構類型工程地址檐口高度

驗收部位建筑面積驗收日期結構層數檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 -=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1管理根據工程特點制定了專項的臨邊防護施工方案2對臨邊防護設施應建立相應的安全責任制3因作業需要，臨時拆除或變動安全防護設施時，經項目負責人同意，并采取相應的可靠措施，作業后立即恢復4臨邊作業防護措施及要求墜落高度基準面2m及以上進行臨邊作業時，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉5頭層墻高度超過3。2m的二層樓面周邊，以及無外腳手的高度超過3°2m的樓層周邊,要在外圍架設一道安全平網6分層施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應安裝防護欄桿；外設樓梯口、樓梯平臺和梯段邊還應采用密目式安全立網封閉7施工升降機、龍門架和井架物料提升機等各類垂直運輸設備設施與建筑物間設置的通道平臺兩側邊，應設置防護欄桿、擋腳板，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉-棚 8各類垂直運輸接料平臺口應設置高度不低于1.80m的樓層防護門，并應設置防外開裝置；多籠井架物料提升機通道中間，應分別設置隔離設施 9臨邊作業的防護欄桿應由橫桿、立桿及不低于180mm高的擋腳板或定型化防護圍欄10防護欄桿應為兩道橫桿，上桿距地面高度應為1°2m，下桿應在上桿和擋腳板中間設置。當防護欄桿高度大于1。2m時，應增設橫桿，橫桿間距不應大于600m續表12.14

序號驗收項目驗收內容驗收結果備注11臨邊作業防護措施及要求防護欄桿立桿間距不應大于2m12防護欄桿立桿底端應固定牢固，并應符合下列規定13欄桿立桿和橫桿的設置、固定及連接，應確保防護欄桿在上下橫桿和立桿任何處，均能承受任何方向的最小1kN外力作用，當欄桿所處位置有發生人群擁擠、車輛沖擊和物件碰撞等可能時，應加大橫桿截面或加密立桿間距14防護欄桿桿件的規格及連接，應符合下列規定：1、 當采用鋼管作為防護欄桿桿件時，橫桿及欄桿立桿應采用腳手鋼管，并應采用扣件、焊接、定型套管等方式進行連接固定2、 當采用其他型材作防護欄桿桿件時，應選用與腳手鋼管材質強度相當規格的材料，并應采用螺栓、銷軸或焊接等方式進行連接固定15洞口作業防護措施及要求垂直洞口短邊邊長小于500mm時，設置縱橫向鋼筋網片；當垂直洞口短邊邊長大于或等于500m時,應在臨空一側設置高度不小于1o2m的防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉，設置擋腳板16當非垂直洞口短邊尺寸為25mm?500mm時，應米用承載力滿足使用要求的蓋板覆蓋，蓋板四周擱置應均衡,且應防止蓋板移位17當非垂直洞口短邊邊長為500mm?1500mm時，應米用專項設計蓋板覆蓋，并應采取固定措施18當非垂直洞口短邊長大于或等于1500mm時，應在洞口作業側設置高度不小于1。2m的防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉；洞口應采用安全平網封閉19電梯井口應設置防護門,其高度不應小于1o5m，防護門底端距地面高度不應大于50m,并應設置擋板20在進入電梯安裝施工工序之前，同時井道內應層設置縱橫向鋼筋網片并覆蓋防護。電梯井內的施工層上部，應設置隔離防護設施

21施工現場通道附近的洞口、坑、溝、槽、高處臨邊等危險作業處，應懸掛安全警示標志外，夜間應設燈光警示22邊長不大于500mm洞口所加蓋板，應能承受不小于1.1kN/E的荷載續表12.14序號驗收項目驗收內容驗收結果備注23垃圾井道和煙道或管線井，隨樓層的砌筑或安裝而消除洞口，或采取其它防護措施24墻面等處落地的豎向洞口、窗臺高度低于800m的豎向洞口及框架結構在澆注完混凝土沒有砌筑墻體時的洞口，應按臨邊防護要求設置防護欄桿25交叉作業防護措施及要求施工現場人員進出的通道口應搭設防護棚26處于起重設備的起重機臂回轉范圍之內的通道，頂部應搭設防護棚27防護棚的頂棚使用竹笆或膠合板搭設時，應采用雙層搭設,間距不應小于700mm；頂部雙層防護中至少采用一層鋼板（厚度不小于4mm）28懸挑式防護棚懸挑桿的一端應與建筑物結構可靠連接29防護棚棚頂不得堆放物料項目部意見：（簽章）項目經理簽字：技術負責人： 專職安全管理人員：年 月 日

工程名稱結構類型工程地址建筑面積生產廠家產品型號驗收日期產品數量檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 -=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1安全帽安全帽符合GB2811標準規范的產品，不得使用缺襯、缺帶及破損得安全帽2安全帶安全帶使用符合GB6095標準規范的產品，生產廠家須經勞動部門批準3安全網安全網符合GB5725標準規范的產品，必須有產品生產許可證和檢驗合格證4勞保用品管理生產廠家的生產許可證、產品合格證等相關材料，權威部門提供的安全鑒定報告勞動防護用品具有安全標志，且安全標志證書由國家安全生產監督管理總局監制勞保用品各部件連接、組裝嚴密,外觀無缺陷和破損，轉動部位靈活，符合本項目的安全技術要求表12。17勞動防護用品安全驗收表

勞動防護用品安全驗收表工程名稱結構類型工程地址驗收日期機械型號MB903A出廠編號檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1安全管理有控制噪聲措施2預防物體飛濺危害措施3明確責任人，有定期維護、檢修記錄簿4機旁應懸掛圓盤鋸操作規程5整機要求機械安裝應堅實穩固，保持水平位置6金屬結構不應有開焊、裂紋、變形表12.19木工機械安裝安全驗收表

木工機械安裝安全驗收表7機構應完整，零部件應齊全，連接應可靠8機械應保持清潔，安全防護裝置應齊全可靠，工作臺上不得放置雜物9傳動系統運轉應平穩10操作系統應靈敏可靠，配置操作按鈕、手輪、手柄應齊全,反應應靈敏;各儀表指示數據應準確11刀具安裝應牢固，定位應準確有效12防外露傳動部分防護罩殼應齊全完整，安裝應牢靠護13裝防護壓板、護罩等安全防護裝置應齊全、可靠、有效置14電必須設置“一機、一閘、一漏、一箱”，位置合理，操作方便，開關箱與圓盤鋸距離W3mm15氣接零保護設置應正確，接地電阻應符合用電規定16安短路保護、過載保護、失壓保護裝置動作應靈敏有效17裝漏電保護器參數應匹配，安裝應正確，動作應靈敏可靠18電機不得使用同臺電機驅動多種刃具、鉆具的多功能木工19消防rtrtt.t機具圓盤鋸附近必須設置足夠的消防器材20器材標志設置安全防護棚21安全防止傷手標志;禁止煙火標志

工程名稱結構類型工程地址驗收日期機械型號出廠編號檢查結果代號說明："=合格 X=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1鋼筋倜傳動機構運轉應平穩，不應有異響，傳動齒輪及花鍵軸不應有斷齒、啃齒、裂紋及表面脫落2傳動皮帶數量應齊全，不應有破損、斷裂，松緊度應適宜表12.20鋼筋機械安裝安全驗收表

鋼筋機械安裝安全驗收表3直切調直筒、軸不應有彎曲、裂紋和軸銷磨損等;料架料槽應平直，應對準導向筒、調直筒和F刀切孔的中心線4斷機自動落料機構開閉應靈活，落料應準確，落料架各部件連接應牢固5牽引輪工作應有效，調節機構應靈敏，滑塊移動不應有卡阻6調節螺母、回位彈簧及鏈輪機構應靈敏可靠.7機座、電機、軸承座和調直筒等連接應牢固，各軸、銷應齊全完好8傳動機構應運轉平穩，不應有異響，曲軸、連桿不應有裂紋、扭曲開式傳動齒輪齒面不應有裂紋、點蝕和變形，咕合應9鋼良好，磨損量不應超過齒厚的25%；滑動軸承不應有筋刮傷、燒蝕，徑向磨損不應大于O.5mm10切滑塊與導軌縱向游動間隙應小于0.5mm，橫向間隙應小于0。2mm11斷刀具安裝牢固不應松動；刀口不應有缺損、裂紋，襯機刀和沖切間隙應正常，剪切刀具與被剪材料應匹配12接送料的工作臺面應和切刀下部保持水平13液壓傳動式切斷機作業前，應檢查并確認液壓油位及電動機旋轉方向符合要求，防護罩應無破損續表12。2014鋼筋彎曲機工作臺和彎曲機臺面應保持水平；傳動齒輪啃合應良好，位置不應偏移15芯軸、成型軸、檔鐵軸或可變檔架的安裝必須與鋼筋的直徑和彎曲半徑相匹配，芯軸直徑為鋼筋直徑2。5倍;擋鐵軸有軸套16芯軸、成型軸、檔鐵軸和軸套完整，安裝牢固，工作臺轉動靈活，沒有卡阻

17芯軸、擋鐵軸、轉盤等不應有裂紋和損傷，防護罩應堅固可靠18數控鋼筋彎箍機電氣線路應無破損、斷裂、脫落、短路等現象。19切刀應完好；彈簧、彈簧張緊螺母、電磁鐵和可移動制動器應有效20壓緊輪的固定螺栓應無松動21鋼筋冷拉機傳動齒輪啃合應良好，彈性聯軸節不應松曠22制動塊磨損量不應大于原厚度的50%，制動應靈敏23冷拉夾具、夾肯應完好，夾持功能應有效24冷拉場地應裝設防護板及警告標志25鋼筋直螺紋成型機擺線針輪減速機運轉應平穩，設備運行時不應有異常沖擊、振動、爬行、竄動、噪聲和超溫、超壓26箱體內外應清潔，油質應清潔，油量應充足;密封裝置應有效，不應漏油27進給機構各擋變速應正常、靈活、可靠、齊全28自動開合機構應開合自如、自鎖良好29冷卻水泵工作應有效30冷卻液體箱應清潔,并應定期清理31預應力鋼筋拉伸設備米用鋼模配套張拉,兩端要有地錨，還必須配有卡具、錨具，鋼筋兩端須鐓頭，場地兩端外側有防護欄和警告標志；32卡具、錨具及被拉鋼筋兩端鐓頭，無裂紋或破損；33檢查油路無泄露34空載運轉，校正千斤頂和壓力表的指示噸位，定出表上的數字，對比張拉鋼筋所需噸位及延伸長度；續表12。20

序號驗收項目驗收內容驗收結果備注35機械安裝所有機械的安裝必須堅實穩固，保持水平位置，所有傳動部位必須安裝防護裝置36固定式機械有可靠的基礎37移動式機械作業時楔緊行車輪38電氣安裝必須設置“一機、一閘、一漏、一箱”，位置合理，操作方便，開關箱與鋼筋機械設備距離W3m39電氣安裝設備外殼必須保護接地，接地電阻不大于10Q40機械防護棚室外作業設置機棚，搭設要牢固41機旁應有堆放原料、半成品的場地，場地要保持整潔42安全管理現場應懸掛鋼筋機械操作規程43明確責任人,有維護、保養、檢修記錄44安全標志防止機械傷手45防止觸電46防止物料飛濺傷人

工程名稱結構類型工程地址驗收日期焊機型號出廠編號檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1安全管理從事焊接作業人員必須參加專業學習，經考核合格后，由有關部門頒發的操作證書，方可上崗作業2檢測焊機的絕緣電阻達到要求，及保護接零良好，要有數字記錄4作業場所作業場所懸掛焊工安全技術操作規程5有動火作業申請審批單表12.22焊接機械安裝安全驗收表

焊接機械安裝安全驗收表6現場使用的焊機，應設有防雨、防潮、防曬、防砸的機棚，并應裝設相應的消防器材7有預防電磁輻射（強光）危害措施8干燥、明亮、無積水9焊接區域及焊渣飛濺范圍內不得有易燃易爆物品10整機要求焊機內外應整潔，不應有明顯銹蝕11各部件連接螺栓應緊回牢靠，不應有缺損12機架、機殼、蓋罩不應有變形、開焊和開裂13行走輪及牽引件應完整,行走輪潤滑應良好14焊接機械的零部件應完整，不應有缺損15電氣要求電焊機導線應具有良好的絕緣，絕緣電阻不得小于0。5MQ，接地線接地電阻不得大于4Q；接線部分不得有腐蝕和受潮16電焊鉗應有良好的絕緣和隔熱性能；電焊鉗握柄絕緣應良好，握柄和導線連接應牢靠，接觸應良好17電焊機的二次線應采用防水橡皮護套銅芯軟電纜，電纜長度不宜大于30m，一次線長度不宜大于5m，電焊機必須設單獨的電源開關和自動斷電裝置，應配裝二次側空載降壓器.兩側接線應壓接牢固，必須安裝可靠防護罩18防護安全安全防護裝置應齊全有效；漏電保護器參數應匹配，安裝應正確，動作應靈敏可靠；接零應良好

工程名稱結構類型工程地址驗收日期型號準用證號檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1安全管理車輛進出場進行沖洗2有安全操作規程3司機持證上崗，嚴禁無證駕駛4安全裝置有完善的維修保養制度,嚴禁帶病運轉5各傳動部位運轉正常，無漏油現象，機容機貌整潔6制動、轉向靈敏可靠，照明燈、轉向:燈齊全有效表12.24場內機動車輛安全驗收表場內機動車輛安全驗收表項目部意見：（簽章）項目經理簽字：技術負責人：專職安全管理人員：水泵安全驗收表年月日水泵安全驗收表工程名稱結構類型工程地址驗收日期型號準用證號檢查結果代號說明：”=合格x=不合格一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1技術設置專用開關箱.漏電保護器額定漏電動作電流不大于15mA、動作時間Qo1s并靈敏可靠2要求電動機定子繞組對地的絕緣電阻不低于0。5MQ3電纜線使用專用防水橡皮電纜，電纜線無接頭表12。25

工程名稱結構類型工程地址驗收日期型號準用證號檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 -=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1技術要求設置專用開關箱、移動配電箱2漏電保護器額定漏電動作電流不大于15mA、動作時間Go1s并靈敏可靠。3設置保護接零、漏電保護裝置4電纜線長度小于3G米，未拖地5操作人員穿戴絕緣手套、絕緣鞋

工程名稱結構類型工程地址開挖方式明挖驗收部位建筑面積驗收日期基坑（槽）深度檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1施工方案基坑深度超過3m或地質條件復雜未編制專項施工方-案 2應經專豕論證的方案未組織專豕論證并按專豕意見修改完善3方案未經施工單位技術負責人、總監理工程師審查、簽字4方案應具有針對性并且指導施工5臨邊防護深度超過2m的基坑施工應設置臨邊防護措施6臨邊及其它防護應符合要求7基坑支護基坑支撐系統符合設計要求8鋼支撐應經過檢測合格或混凝土撐應有強度報告表12。27般基坑支護安全驗收表

般基坑支護安全驗收表9基坑支護應及時10鋼支撐和腰梁架設、與圍護結構連接（包括斜支撐設置防滑移裝置），防鋼支撐墜落措施、預加應力應符11合設計或力案要小支護結構拆除應符合設計或方案要求12降基坑施工應采取有效排水措施13排水深基坑施工采用坑外降水時應設置防止臨時建筑沉降超限措施13圍護結構應設置防止漏水措施措續表12。2714坑邊荷載棄土、料具堆放距坑邊距離小于設計規定15基坑周圍堆載不應超過設計允許值16上下通道人員上下專用通道，專用通道應符合要求17無方開挖施工機械進場應進行驗收18挖土機作業位置應符合要求；作業半徑應設置警示或人員監護19開挖面邊坡應符合要求20作業環境立體交叉作業有隔離防護21坑邊安全范圍外的料具應設置防滑落入基坑措施項目部意見：（簽章）項目經理簽字：技術負責人：專職安全管理人員：施工現場消防安全驗收表年月日施工現場消防安全驗收表工程名稱結構類型工程地址驗收日期驗收部位建筑面積檢查結果代號說明："=合格 x=不合格 一=無此項序號驗收項目驗收內容驗收結果備注1現場布置施工現場應設置有出入口、圍墻、圍擋，場內臨時道路；應按要求設置給水管網或管路和配電線路敷設或架設的走向、高度2施工現場應合理布置辦公用房、宿舍、發電機房、變配電房、可燃材料庫房、易燃易爆危險品庫房、可燃材料表12。29

堆場及其加工場、固定動火作業場等3施工現場設置有臨時消防車道、消防救援場地和消防水源4易燃易爆危險品庫房與在建工程的防火間距不應小于15m，可燃材料堆