大血管手術后監護與治療第一篇大血管術后病理生理改變

中樞神經系統

脊髓

心臟

內臟

腎臟呼吸系統四肢血供中樞神經系統--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：高血壓--血管硬化、腦供血不足。術前：夾層累及頭臂血管、左頸總動脈，血供不足，意識異常。術中：深低溫、停循環（盡管選擇性腦灌注），大腦對缺氧敏感，中樞神經系統各個層面并發癥。大腦皮層彌漫性缺氧，以及局灶性、或更大部位定位體征的腦損傷。（病理生理改變）脊髓--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層累及胸主動脈，部分脊髓血供受到影響、部分脊髓假腔供血。術中：深低溫、停循環使脊髓一過性供血停止、敏感者出現脊髓功能異常。象鼻子以遠真腔開放，假腔內血栓形成，原來假腔供血脊髓段，造成缺血，脊髓功能障礙。癥狀：從感覺異常到截癱不等的所有癥狀。（病理生理改變）心臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層涉及主動脈根部，主動脈根部增寬、瓣環擴張，主動脈瓣反流，心包積液、累及冠狀動脈導致心臟供血不足，術前的心功能不足。術前：高血壓、高血脂等導致的心功能不全。手術本身影響，主動脈瓣膜置換、升主動脈及大血管置換、術中心肌保護欠佳等。（病理生理改變）內臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：夾層累及腹主動脈，部分腹腔臟器供血障礙，表現腹脹、腹部不適、腸鳴音減少、腹痛等癥狀及肝功能障礙。腹膜外進行腹主動脈手術，創面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血腫，刺激胃腸道，對胃腸道功能的影響很大。手術時：腹腔血供重建不充分，胃腸道的功能明顯受損。胸腹動脈置換時，創面大，胃腸道作為代償器官，隨著病情恢復，胃腸道的功能呈現明顯的恢復滯后。（病理生理改變）腎臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術前：高血壓，腎功能已有損害；部分腎臟假腔供血。主動脈手術時，腎臟血管重建程度不全。象鼻子手術時，遠端真腔供血，假腔血栓形成，部分靠假腔供血的腎臟受到影響。手術創傷極大，術中大量輸注血液制品、轉機時間長、血液反復回收等，腎臟負擔明顯加重，術后：腎功能一過性功能異常者較多。（病理生理改變）呼吸系統--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術：開胸對胸廓破壞、切斷肋弓、腹部切開對腹式呼吸的影響，術中對左肺擠壓、深低溫停循環肺缺血－再灌注損傷。手術：創面大、時間長致術后帶管時間長，呼吸機相關性肺炎增加，大量輸注血液制品造成肺功能損害。肺損傷程度變化較大，尤其涉及胸腹主動脈替換的手術，其肺損傷將明顯增加。（病理生理改變）四肢血供--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術路徑：腋動脈插管、股動靜脈插管；象鼻子手術：假腔不能完全張開，支架置入假腔。夾層導致遠端血供的異常，導致下肢血管供血障礙。（病理生理改變）第二篇大血管術后臨床監護核心心電監測

血壓的監測

中樞神經系統、脊髓的監測

胃腸道系統監測

內環境的監測

呼吸功能、腎功能監護大血管術后臨床監護核心--------------------------------------------------------------------------------------------------------大血管手術：創面大、時間長、涉及器官多、術后高危情況，明顯高于其它普通心血管外科手術。監護特點：每一患者都被認為是一個潛在危險的發生者，實行進行全面監護，從中尋找出可能危險因素，并將其控制在萌芽之中，使損傷減低到最小。預測其下一步可能發生的危險，盡早預防，使其整體受益最大。心電監測--------------------------------------------------------------------------------------------------------24小時實時心電監測：心率、心臟節律、心臟傳導、T波、ST段改變、Q-T間期，異常情況及時做心電圖核實，并與術前對比。準確電極位置，保證導聯波形正確、準確、清晰。IABP時、除顫器監護時，合理安排，5個標準電極位置。心電監護導聯監護效果不佳時，應迅速尋找原因，監護電極片24小時更換。血壓的監測--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術：監測四肢血壓和術前對比，間接判定各部位血供，是否血管吻合口狹窄。觀察置換血管遠端的血供、濕度，顏色；以及動脈壓中乳酸水平，動態觀察遠端血供是否夠用。確定真正血壓，不被某一個地方血壓影響。如左鎖骨下動脈狹窄，術中解決不滿意，術后左撓動脈血壓偏低；降主動脈放置人工支架象鼻子，張開受限，下肢動脈受到影響；大血管手術吻合口多，創面大，適當控制血壓對術后出血有重要的作用，血壓高低應保證有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平穩定。中樞神經系統、脊髓的監測--------------------------------------------------------------------------------------------------------術中：根據誘發電位，判斷脊髓和大腦的功能受損情況。返ICU后，等待麻醉藥物自然代謝，初步判定意識狀況及四肢活動情況、病理征等。根據以上情況，決定應用脫水藥、及氧療及進一步鎮靜。深低溫停循環者，留置脊髓減壓管，監測、降低腦壓，維持腦壓10～15mmHg，引流速度要慢，切忌過快，防止腦疝。胃腸道系統監測--------------------------------------------------------------------------------------------------------腹主動脈手術：腹膜后出血不易引出，每小時測量腹圍，觀察有無腹膜后出血。觀察腹部：有無腹脹、腸鳴音的次數、腹痛、消化道出血，為胃腸道血供情況提供證據。查生化全套：觀察胰腺、肝臟、酶是否升高。動態觀察動脈血的乳酸，腹腔發生血供障礙時，首先會表現為動脈血的乳酸的升高。內環境的監測--------------------------------------------------------------------------------------------------------動脈血氣，血紅蛋白、電解質、血氧、酸堿、乳酸等，早期1～2小時一次，穩定后減少次數。術中深低溫停循環導致氧債存在，部分患者隨血供增加，動脈血的乳酸會一過性升高。血常規（尤其注意血小板的情況），大血管手術時間長、創面大術后血小板下降。尿常規檢查：每日一次，觀察腎功能狀況。生華全套：每日一次，觀察腎臟、胰腺、肝臟、電解質狀態。呼吸功能、腎功能監護--------------------------------------------------------------------------------------------------------腎臟：觀察每小時尿量、尿顏色，盡快查其尿常規，觀查比重，蛋白、紅細胞。血液肌酐，判定其腎臟狀態。呼吸系統：呼吸機參數、呼吸頻率、靜態和動態順應性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X線片，有無滲出、不脹等、有無陳舊性血痰。第三篇大血管術后各系統的支持與管理循環系統的支持與管理呼吸系統的支持腎臟的支持中樞神經系統的支持胃腸道及營養支持多臟器功能不全的處理抗生素的應用循環系統的支持與管理--------------------------------------------------------------------------------------------------------創面大、滲液多，需反復、大量輸入膠體血液制品，對循環和容量干擾較大。術中氧債，高乳酸血癥，致周圍血管對于兒茶酚胺敏感性下降，血壓降低，部分需要較多血管活性藥維持血壓。涉及心臟時，注意心功能恢復，冠狀動脈血供。術后出血：血色素迅速下降、容量不足時，如引流液不多，高度注意是否有大量的液體存于胸腔或腹膜后，及時行B超或X線片確診，明顯影響到呼吸、或無法維持循環時，應積極手術。呼吸系統的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------充分止痛，利于排痰。靜脈用沐舒坦，霧化用沐舒坦＋愛全樂，促進肺部痰液稀釋、分泌物排出、增加纖毛的運動。返ICU及時吸痰，觀察氣道分泌物情況、判定肺功能。分泌物較多時增加吸痰次數。結合體位引流，保證肺部分泌物能夠得到充分的引流。合理應用抗生素，應用呼吸機，充分鎮靜，保護好胃腸道（內屏障），從根源杜絕致病菌的來源。腎臟的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------急性腎功能不全發生率約15％。輕度（肌酐增加<1倍）、中度（1~1.5倍）；重度：肌酐增加3.5倍以上、需要透析發生率為1%～4％。治療原則：維持循環和內環境穩定，減少對腎臟損害，保證腎臟血供和氧供，“等待”腎臟恢復，防止感染。CVVH：迅速清除血液中水、電解質和各種炎性介質、代謝產物。循環影響小，人為控制容易方便。預防：減少一切導致腎臟損害藥物和因素，防止低血壓。中樞神經系統的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------深低溫停循環術后，常規甘露醇125～250ml，Q8h～Q6h，注意低鉀和高滲性脫水（如高鈉）；腎功能不全時減少甘露醇用量，防止甘露醇腎小管結晶，改用白蛋白或甘油果糖1～2天，恢復后及早停用。糖皮質激素已在術中應用，術后可再用甲強0.5g，IV。充分鎮靜，減少皮層氧耗，間斷停藥判定神志。神經系統損傷時，促進神經系統恢復藥物（如醒腦靜等）；迅速、有效降低體溫36～37℃，尤其是頭部溫度；每日兩次，每次2h的純氧吸入，相當于高壓氧的治療。胃腸道及營養支持（1）--------------------------------------------------------------------------------------------------------胃腸道：上升到機體重要的內屏障，關系患者感染控制、疾病轉歸，不僅停留在營養器官。深低溫停循環使胃腸道氧債、過多血管活性藥犧牲胃腸道血供、腹膜外手術大創面，血腫不易引出，持續對胃腸道進行刺激、術前存在血供障礙、手術血供的恢復不滿意，術后胃腸道功能障礙較多。腹主動脈手術，行胃腸道減壓，觀察有無消化道出血；每小時測定腹圍，觀察有無腹膜后的出血，化驗生化全套，觀察內臟的功能情況。胃腸道及營養支持（2）--------------------------------------------------------------------------------------------------------涉及腹主動脈手術，根據有無腸鳴音，應用胃腸道動力藥、活菌、以及少量飲水。不涉及者，術后第1天進流食。無法經口進食者下胃管，及早行腸內營養。保持胃腸道運動，排便（增加纖維素），治療腹脹（馬丁林、舒力啟能；通便靈、杜秘克、四磨湯甘露醇等），足三里注射新斯得明，增加活菌攝入（培菲康、整腸生），減少抗生素對胃腸道菌群的破壞。腸內營養：不強調一步到位，但應盡早開始，先流質開始，25～35千卡/kg.天，非感染在低限，感染在高限。多臟器功能不全的處理----