ReflexSympatheticDystrophy

(反射性交感神經(jīng)性肌萎縮)

為了避免發(fā)生為了避免漏診在日常的醫(yī)療行為中也存在導致RSD發(fā)病的情況。病例介紹其病態(tài)何時發(fā)病怎樣才能止痛治療方法避免漏診的要點與患者的接觸方式病例

26歲女

公司職員對右拇指血管瘤行摘除術(shù)后，因未改善疼痛，后來又2次進行手術(shù)。到本科來住院時已經(jīng)過了5年，已經(jīng)變成了慢性期的RSD.可見拇指指甲變形、皮膚萎縮、變薄、關(guān)節(jié)僵硬、食指的ｐｅｎｃｉｌ－ｐｏｉｎｔｉｎｇ狀變形。熱像圖可見不僅僅是拇指，皮膚低溫領(lǐng)域已經(jīng)擴展到了腕部，可見骨萎縮已經(jīng)涉及到拇指和食指。畑野榮治等人、Sawarabi1-11991病例

55歲女性

右側(cè)橈骨末端骨折后骨萎縮接受MP關(guān)節(jié)的石膏固定、因在此期間基本沒有進行自主活動，出現(xiàn)了右手的僵硬和腫脹。另外，右手可見出冷汗和多毛傾向。受傷后2個月的X光照片。可見以橈骨末端位中心的骨萎縮。水關(guān)

隆也等人、Sawarabi3-11992病例

人咬癥因為受傷后沒有進行徹底的清洗、清創(chuàng)，以傷口位中心感染擴散了。特征是無法忍耐的疼痛、腫脹。受傷后2個月的X光照片可見以第5MP關(guān)節(jié)為中心的明顯骨萎縮。水關(guān)

隆也等人、Sawarabi3-11992病例

25歲

女性

在6年前接受右肘內(nèi)上髁切除術(shù)后發(fā)病，進行了各種各樣的治療。因為只要有風就會引起疼痛，因此用繃帶將上肢包起，為防止接觸和上肢的運動，用裝置將上肢固定保護起來。食指-小指的指甲全都脫落了。戶田

克廣等人、

骨科5110942000Gibbons等人的RSD評分1．異常性疼痛、痛覺過敏

2．灼熱痛3．浮腫4．皮膚顏色、體毛的變化5．出汗的變化6．患肢的溫度變化7．Ⅹ光片上的骨脫鈣現(xiàn)象8．血管運動障礙?出汗功能障礙的定量測定9．骨掃描所見10．交感神經(jīng)阻斷的效果有關(guān)各診斷項目：

陽性＝1分

假陽性＝0.5分

陰性?未評價＝0分對合計分數(shù)的評價≦2.5：不是RSD3.0～4.5：有是RSD的可能

≧5.0：RSD的可能性很高J.J.Gibbonsetal.,TheClinicalJournalofPain,8,260(1992)RSD的發(fā)病RSD的流行病學相關(guān)報告約所有外傷的5%發(fā)病Colles骨折后發(fā)病率為7~37%心肌梗塞和腦梗塞后的肩手綜合征的發(fā)病率約為20%采血和靜脈注射后的發(fā)病率為1%弱小兒（3歲）開始發(fā)病、約有全部患者的5%是家族內(nèi)發(fā)病。RSD的病因需要采血、靜脈注射、局部注射、穿刺的檢查（關(guān)節(jié)鏡檢查等）或治療手術(shù)、外傷心肌梗塞、腦梗塞骨折、捻挫、拔牙帶狀皰疹RSD和灼熱性神經(jīng)痛和CRPS癥狀非常劇烈的疼痛水腫、出汗異常、皮膚溫度變化等交感神經(jīng)癥狀皮膚變薄、骨萎縮等局部營養(yǎng)不良關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙異常疼痛、感覺過敏及感覺降低等知覺異常

外傷、手術(shù)、骨折、捻挫、拔牙

采血、靜脈注射、穿刺

心肌梗塞、腦梗塞帶狀皰疹向心性傳導路阻斷痛CRPS灼熱性神經(jīng)痛RSD有神經(jīng)損傷無神經(jīng)損傷RSD發(fā)病機制的各種學說交感神經(jīng)節(jié)后角脊髓延髓中腦大腦皮質(zhì)丘腦丘腦下部中心灰質(zhì)正中縫核巨大細胞網(wǎng)狀核感覺神經(jīng)中樞性変化與交感神經(jīng)傳出途徑相關(guān)末梢性變化下行性疼痛抑制系統(tǒng)的變化在神經(jīng)的損傷部分產(chǎn)生異常的興奮。疼痛的沖動反復持續(xù)產(chǎn)生造成二次神經(jīng)元過敏。交感神經(jīng)反射性興奮進一步加重末梢循環(huán)障礙。因受損神經(jīng)對兒茶酚胺的反應性增高，所以交感神經(jīng)活動使疼痛增強。在長時間接收疼痛沖動的脊髓神經(jīng)細胞中發(fā)現(xiàn)了疼痛的記憶基因。疼痛的抑制系統(tǒng)中的下行性疼痛抑制系統(tǒng)的功能下降。RSD的發(fā)病機制

惡性循環(huán)學說惡性循環(huán)RSD異常的交感神經(jīng)反射過剩的交感神經(jīng)反射體質(zhì)外傷疼痛性疾病內(nèi)臟疾病性格偏見痛覺過敏循環(huán)停滯纖維化組織供氧不足組織反應水腫運動不足疼痛血管痙攣營養(yǎng)不良關(guān)節(jié)僵硬，功能不良，異常營養(yǎng)癥RSD的分期和臨床癥狀疼痛的定義

國際疼痛學會用語委員會與組織的實質(zhì)性或潛在性傷害相關(guān)，使用表達這種傷害語言所敘述的不適感覺、情緒體驗。MerskeyandBogduk.1994感覺方面的疼痛

情緒方面的疼痛感覺方面的疼痛?新脊髓丘腦束是通知疼痛的場所、強度的預警系統(tǒng)情緒方面的疼痛?舊脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀體是與一有疼痛痛就出冷汗、變得沒有食欲等機體反應相關(guān)的系統(tǒng)。即使是現(xiàn)實狀態(tài)下沒有疼痛刺激，根據(jù)過去的感覺體驗也可以獲得疼痛感覺。疼痛的分類外來傷害被動性疼痛神經(jīng)源性疼痛心因性疼痛外來傷害被動性疼痛是外來傷害感受器被刺激的疼痛平時感受到的切割傷和燒傷等疼痛用NSAIDs見效較快。神經(jīng)源性疼痛是傳導疼痛的神經(jīng)受傷后產(chǎn)生的疼痛。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛、RSD等應用抗抑郁劑、利多卡因、神經(jīng)妥樂平等有效。心因性疼痛是與精神因素密切相關(guān)的疼痛。抑郁癥、歇斯底里等，安定藥物有效。RSD的治療藥物1．神經(jīng)阻斷療法

a．硬膜外阻斷（1次法、持續(xù)法）（局部麻醉藥及麻藥?拮抗性鎮(zhèn)痛劑）

b．局部麻藥注射

c．星狀神經(jīng)節(jié)阻斷

d．胸部?腰部交感神經(jīng)節(jié)阻斷

e．交感神經(jīng)節(jié)酒精阻斷2．局部靜脈內(nèi)交感神經(jīng)阻斷（胍乙啶,利血平）3．藥物療法

a．抗抑郁劑（三環(huán)類、四環(huán)類）

b．抗痙攣藥（鹽酸卡馬西平）

c．抗焦躁藥物

d．抗精神藥物

e．Β阻斷劑（心得安）

f．Α阻斷劑（哌唑嗪、多沙唑嗪）

g．鈣拮抗劑

h．血管擴張劑

i．類固醇

j．非甾體性消炎藥物

k．牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥皮膚提取液（神經(jīng)妥樂平））

l.抗五羥色胺藥物（sarpogrelate）m．中藥

n．降鈣素

o．氯氨酮療法

p．丁丙諾費肛塞劑

q．慢心利

r．戊巴比妥4．光線治療5．硬膜外通電刺激療法6．經(jīng)皮電刺激療法（TENS：transcutaneouselectricnervestimulation）

7．針灸治療8．胸腔鏡下胸部交感神經(jīng)燒灼術(shù)或切除術(shù)9．高頻熱凝固法（脊髓神經(jīng)根、脊髓神經(jīng)后根內(nèi)側(cè)枝）10．脊髓神經(jīng)根入口處破壞術(shù)11．利多卡因貼片12．可樂定軟膏13．物理療法14．精神療法有田英子:疼痛コントロールのABCp.194日本醫(yī)師會編病例

75歲女性

minortraumaticdystorophy在診斷為RSD后，給予神經(jīng)妥樂平1日4片。給藥2周后腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)可動范圍有所改善。從右手背部采血后，出現(xiàn)了同一部位的腫脹、疼痛和手指的運動障礙。初期被懷疑是感染癥，進行了抗生素、消炎鎮(zhèn)痛劑的給藥，但癥狀并沒有減輕。水關(guān)隆也等人、Sawarabi3-11992給藥前給藥后反射性交感神經(jīng)性肌萎縮

ReflexSympatheticDystrophy(RSD)52歲男性左手無名指的彈發(fā)指手術(shù)后，出現(xiàn)了腫脹和向整個上肢的放散痛。神經(jīng)妥樂平片劑給藥2周后，腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)的僵硬減輕。40歲男性右手食指被換氣扇所傷，可見疼痛和右手食指指尖部的萎縮。給予神經(jīng)妥樂平片劑后食指~中指的皮膚溫度上升、疼痛、冷感消失。可以行使功能。水關(guān)隆也等人、Sawarabi3-11992給藥前給藥后給藥前給藥后預防RSD發(fā)病的對策

從文獻摘取首先，要認識到RSD這種疾病的存在；RSD在平時的外傷治療中，隨時都有發(fā)生的可能；一旦發(fā)現(xiàn)有RSD的跡象，應該毫不猶豫地開始治療；有RSD的典型癥狀出現(xiàn)的時候，就算不上早期治療了；在采血和靜脈注射是有[尖銳的疼痛，之后疼痛變強]的主訴時，應該馬上開始治療。初期治療的RSD與平常不一樣的經(jīng)歷所造成的外傷性疾病疼痛一時難以治愈，而且對疼痛非常敏感，有時有點歇斯底里；隨著時間的推移，剛受傷時的腫脹并沒有減輕；

與皮下出血的腫脹不同，是感覺軟乎乎的柔軟的腫脹；在此期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；X片顯示以受傷部位為中心出現(xiàn)骨萎縮；患者不同意進行溫熱療法和運動療法，碰一下就感到疼痛；皮膚溫度升高、略發(fā)紅，因為出汗而比較濕潤，但患肢末端冰冷。選自片田重彥、石黑隆骨科初期治療手冊RSD的發(fā)病機制

惡性循環(huán)學說惡性循環(huán)RSD異常的交感神經(jīng)反射過剩的交感神經(jīng)反射體質(zhì)外傷疼痛性