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3201南 京 市 地 方 標 準DB3201/T1128—2022兒童福利機構模擬家庭工作規(guī)范南京市市場監(jiān)督管理局??南京市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布2022-12-182022-12-15DB3201/T1128DB3201/T1128—2022DB3201/T1128DB3201/T1128—2022目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1總體原則和要求 1場所及設施要求 2人員要求 3工作程序 3日常服務要求 5檔案管理 7附錄A（資料性）模擬家庭家長申請表 8I附錄C（資料性）模擬家庭兒童轉入綜合評估表 10附錄I附錄C（資料性）模擬家庭兒童轉入綜合評估表 10附錄D（資料性）模擬家庭信息登記表 12附錄E（資料性）融合期試養(yǎng)育協議書 13附錄F（資料性）模擬家庭融合期評估記錄表 14附錄G（資料性）模擬家庭養(yǎng)育協議書 15附錄H（資料性）模擬家庭兒童日常觀察記錄表 17附錄I（資料性）模擬家庭走訪記錄表 18IIII前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由南京市民政局提出并歸口。本文件起草單位：南京市社會兒童福利院。本文件主要起草人：孫毅、朱洪、閆昭澎、金江英、杜杰、宗曉菲、季惠、李昭樺、周葉凝。兒童福利機構模擬家庭工作規(guī)范范圍本文件適用于兒童福利機構（以下簡稱“機構”）開展的模擬家庭工作。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB/T18883 室內空氣質量標準GB50096-2011 住宅設計規(guī)范1總體原則接納原則1總體原則接納原則（兒童利益最大化原則以兒童為中心，從兒童身心發(fā)展特點、需求和利益出發(fā)提供專業(yè)服務，最大限度保障兒童權益。4 總體原則和要求MZ/T010界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1模擬家庭 simulatedfamily3 術語和定義MZ/T167-2021 兒童福利機構社會工作服務規(guī)范建標145 兒童福利院建設標準模擬家庭環(huán)境原則（給予兒童情感投入與成長關懷，打造溫暖并有父母關愛的模擬家庭環(huán)境。促進兒童全面健康發(fā)展原則培養(yǎng)兒童生活自理能力，促進兒童認知、溝通、交往、情感、人格等全方面健康發(fā)展。總體要求機構建立模擬家庭，應向上級主管部門報備。機構應提供兒童的生活費用，可通過專業(yè)合作、鏈接社會組織、資源共享等方式保障模擬家庭的運營，在政策、規(guī)范、專業(yè)和管理等方面對模擬家庭給予支持。機構應制定各項管理制度，包括但不限于模擬家庭安全管理、家長考核、水電及公物管理、突發(fā)事件應急預案等。MZ/T010的相關規(guī)定為模擬家庭的運行提供各項服務。場所及設施要求模擬家庭住宅住宅選址應安排在機構內，住宅建設與改造應符合兒童對空間和設備的要求，建設標準應符合GB50096-2011和建標145的相關規(guī)定，同時應至少滿足以下條件：住房結構為普通家庭單元房，設有客廳、臥室、衛(wèi)生間和廚房；有父母臥室和兒童臥室，6周歲以上兒童臥室男女分開；有滿足兒童成長需要的教育和娛樂空間；GB/T18883房屋設計符合兒童需求，室內裝修溫馨、環(huán)保、易清潔。模擬家庭設施住宅應配備必要的安全設施和無障礙設施，包括但不限于：窗戶護欄、兒童床護欄；滅火器、火災探測器等消防設施；支撐扶手、電梯、低位洗漱臺等無障礙設施。住宅內應配備必要的生活設施，包括但不限于：沙發(fā)、茶幾、電視等休閑娛樂設施；熱水器、洗手臺、馬桶等衛(wèi)生洗漱設施；灶具、廚具、餐具、餐桌椅等餐飲設施；大人床和兒童床、儲物柜；降溫、保暖、通風設備。必要時為有需要的兒童配備助行器、輪椅等輔助器具。2人員要求模擬家庭家長身體健康，未患有傳染病、精神疾病、心理疾病或其他不利于兒童養(yǎng)育、成長的疾病；無犯罪記錄或不良嗜好；具有養(yǎng)育、照料兒童的經驗和能力，其子女不與父母同住；家庭關系和睦，家庭其他成員同意和支持其從事模擬家庭服務工作；3065周歲之間，具有初中及以上文化水平。模擬家庭管理員應設置若干模擬家庭管理員（以下簡稱“管理員”），負責監(jiān)督、檢查、指導家長履行職責。管理員可來自機構內部工作人員或合作社會組織。管理員應滿足包括但不限于以下條件：熟悉相關法律法規(guī)及機構各項管理制度；具備一定的組織能力，能獨立解決問題；具備良好的觀察能力和傾聽技巧，善于溝通；具備模擬家庭管理知識與能力；具備指導和培訓家長的能力。其他工作人員工作程序招募和匹配模擬家庭家長招募和培訓機構可委托社會組織向社會開展模擬家庭宣傳工作，發(fā)布家長招募信息。A）。6.1條的家長招募條件要求，機構對申請人員進行考察評估，并填寫《模擬家庭家長評估表》（B）。對通過考察評估的人員開展各項培訓，培訓內容包括但不限于：a）相關法律、法規(guī)、政策，兒童福利機構各項規(guī)章制度，模擬家庭養(yǎng)育服務標準和要求；b）兒童日常生活照料知識，包括兒童清潔衛(wèi)生、兒童營養(yǎng)需求、膳食安排與喂養(yǎng)知識等；c）兒童安全保護知識，包括日常安全注意事項、突發(fā)事件應對策略等；d）3a）b）研討交流；c）現場觀摩；d）案例研究。兒童安置評估擬安置到模擬家庭的兒童至少應符合下列條件：18周歲的孤兒、查找不到生父母的棄嬰和兒童，或由民政部門承擔臨時監(jiān)護責任的困境兒童；對家庭養(yǎng)育環(huán)境有實際需求；短時期內不會被收養(yǎng)或轉入其他機構；無重度障礙、重度疾病、傳染病、精神病癥，無癲癇等經常性突發(fā)疾病或反復發(fā)作性疾病，無暴力行為。由機構社會工作者所在部門組織召開聯席會議，醫(yī)療、養(yǎng)育、教育、康復各崗位人員應參加7.1.2.1條要求的兒童進行綜合評估與確認，兒童安置評估內容包括但不限于：兒童基本信息；養(yǎng)育評估；康復評估；教育評估；康復評估；教育評估；心理行為發(fā)展評估；綜合評估；8周歲以上、具有正常認知的兒童，應征得兒童的同意。7.1.2.3 評估后相關工作人員應填寫《模擬家庭兒童轉入綜合評估表》（C），出具安置報告。模擬家庭匹配對通過評估的家長和兒童按以下要求進行匹配：4名兒童；不同年齡層次、不同性別的兒童宜混合匹配到各個家庭；不同殘障程度的兒童宜混合匹配到各個家庭。工作人員為完成匹配的模擬家庭填寫《模擬家庭信息登記表》（D）。模擬家庭融合模擬家庭融合期不少于三個月，應簽訂《融合期試養(yǎng)育協議書》（E）。（出具評估意見。融合期評估內容包括但不限于：兒童適應情況；家長適應情況；家庭生活情況；4依戀關系發(fā)展情況；兒童意愿；家長意愿。7.2.3 融合期評估合格的模擬家庭可在融合期滿后建立正式的養(yǎng)育關系，不合格的家庭重新匹配。組建模擬家庭通過融合期評估的家長應簽訂《模擬家庭養(yǎng)育協議書》（參見附錄G）。協議期內家長不可隨意要求更換兒童，特殊情況應與機構商議后再決定。模擬家庭關系解除當發(fā)生以下情形之一時，機構可經評估解除模擬家庭關系：6.1家長有歧視、虐待養(yǎng)育兒童行為；家長出現借機對外募款斂財等違法行為；家長未經機構同意隨意變更主要照料人，經機構督促后仍不整改；家長不遵守機構管理規(guī)定或不履行協議約定的其他情形；兒童依法被收養(yǎng)、被親生父母或者其他監(jiān)護人認領或其他需要離開機構的情形；兒童因身體狀況不適宜繼續(xù)在模擬家庭養(yǎng)育；5家長服務5家長服務安全看護家長對兒童的安全看護要求包括但不限于：應遵守機構各項安全管理制度；安全看護服務以預防為主，家長應采取適當的安全防護措施；檢查并消除日常安全隱患，掌握意外災害、意外傷害、公共衛(wèi)生事件的應對和處理辦法。生活照料家長對兒童的生活照料要求包括但不限于：MZ/T010的相關規(guī)定；注重對兒童自理能力的培養(yǎng)，鼓勵兒童做力所能及的事情；平等對待每位兒童，營造和睦的家庭氛圍和健康的成長環(huán)境；注重對兒童的日常觀察與評估，填寫《模擬家庭兒童日常觀察記錄表》（H）。8 日常服務要求i) 兒童死亡。30模擬家庭養(yǎng)育關系解除后，機構應妥善安置兒童，并做好兒童及家長的情緒支持和心理輔導服務。健康照料家長對兒童的健康照料要求包括但不限于：持續(xù)監(jiān)測兒童健康狀況，陪同兒童接種疫苗，如遇兒童生病應告知相關管理人員并及時就醫(yī)；生病期間予以照護，遵醫(yī)囑給兒童服藥，詳細記錄兒童的身體狀況及用藥情況；家庭教育家長對兒童的家庭教育要求包括但不限于：尊重兒童身心發(fā)展規(guī)律、個體差異和人格尊嚴，用正確的思想、方法和行為教育兒童；注重兒童道德品質教育，培養(yǎng)兒童生活技能和行為習慣，促進兒童全面健康成長；按時接送兒童上下學，督促并輔導兒童完成作業(yè)，按學業(yè)要求做好家庭日常教育工作。機構綜合服務社會工作服務有需要的兒童提供心理治療和行為矯治等服務。醫(yī)療服務有需要的兒童提供心理治療和行為矯治等服務。醫(yī)療服務康復服務教育服務護理服務后勤保障8.3 服務質量控制6管理員應做好日常管理和監(jiān)督指導工作，每月至少走訪一次，了解兒童養(yǎng)育、醫(yī)療、康復、教（參見附I）。機構應建立模擬家庭服務質量監(jiān)督考核機制，定期對家長服務及機構綜合服務進行檢查，并根據檢查結果督促模擬家庭服務質量持續(xù)改進。檔案管理機構應建立模擬家庭服務和兒童的檔案，納入兒童成長檔案管理。MZ/T010兒童評估情況；模擬家庭評估情況；養(yǎng)育協議；走訪記錄；7兒童日常生活觀察記錄。7模擬家庭家長申請表見表A.1。

（資料性）申請人基本信息人員申請人基本信息人員姓名性別民族出生年月文化程度健康狀況身份證號碼工作單位申請人配偶家庭住址聯系電話家庭其他成員情況姓名與申請人關系性別出生年月文化程度健康狀況工作單位是否與申請人同住是否同意兒童福利機構對本人及家庭進行資格評估備注月年月年日期：申請人簽名：日DB3201/T1128DB3201/T1128—2022DB3201/T1128DB3201/T1128—202299附 錄 B（資料性）模擬家庭家長評估表模擬家庭家長評估表見表B.1。表B.1模擬家庭家長評估表申請人基本信息人員姓名性別出生年月文化程度申請人配偶申請人情況評估姓名身體狀況健康患病健康患病犯罪記錄無有無有不良嗜好無有無有是否具有養(yǎng)育、照料兒童經驗與能力是否是否家庭情況評估子女是否獨立生活且不需要與父母同住是否其他家庭成員是否支持從事模擬家庭服務工作是否其他婚姻及家庭關系評價申請成為模擬家庭家長的意愿和動機評估結論：評估日期： 年 月 日 評估人：1010附 錄 C（資料性）模擬家庭兒童轉入綜合評估表模擬家庭兒童轉入綜合評估表見表C.1。表C.1模擬家庭兒童轉入綜合評估表姓名性別出生日期入院日期轉出室轉出原因擬定轉入養(yǎng)育評價：簽名： 日期：內科情況:簽名： 日期：外科情況：簽名： 日期：康復評價:簽名： 日期：醫(yī)療診斷：簽名： 日期：教育評價：簽名： 日期：1111表C.1模擬家庭兒童轉入綜合評估表（續(xù)）心理行為發(fā)展評價：簽名： 日期：綜合評估：簽名： 日期：兒童對進入模擬家庭的意愿：轉出部門意見：部門負責人簽名： 日期： 分管院長簽名： 日期：接收部門意見：部門負責人簽名： 日期： 分管院長簽名： 日期：備注：1212附 錄 D（資料性）模擬家庭信息登記表模擬家庭信息登記表見表D.1。表D.1模擬家庭信息登記表家庭名稱模擬家庭家長信息父親姓名出生年月健康狀況聯系電話文化程度民族身份證號碼母親姓名出生年月健康狀況聯系電話文化程度民族身份證號碼模擬家庭兒童信息姓名性別出生日期主要疾病進入本家庭時間離開本家庭時間備注13?13?日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日丙方（蓋章）：法定代表人：法定監(jiān)護人聯系方式:乙方（簽字）甲方（蓋章）：法定代表人：模擬家庭了解養(yǎng)育兒童的各項情況，并對試養(yǎng)育工作提出建議和意見，協助乙方開展養(yǎng)育工作。五、乙方須接受甲方和丙方的管理和指導，甲方支付乙方勞務費 元/月（大寫： 丙方支付甲方兒童的養(yǎng)育費用 元/人/月（大寫： ）。六、乙方應愛護養(yǎng)育兒童，重視、做好養(yǎng)育兒童的生活環(huán)境衛(wèi)生和疾病預防工作。八本試養(yǎng)育協議暫訂三個月自 年 月 日起至 年 月 日止經丙方評估格后簽訂正式養(yǎng)育協議。九、本協議書一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，蓋章簽字后生效。附 錄 E（資料性）融合期試養(yǎng)育協議書融合期試養(yǎng)育協議甲方： (社會組織)乙方：（男）身份證： （女）身份證： 丙方: （兒童福利機構為保護孤殘兒童的各項權益，保證模擬家庭養(yǎng)育工作的順利進行，經甲、乙、丙三方協商一致后，現將兒童暫時委托乙方進行養(yǎng)育，并實行為期三個月的試養(yǎng)期，并就此達成協議，以期共同遵守：四、甲方和丙方共同負責聯系、指導、協調處理試養(yǎng)育工作的具體事務，定期或不定期地到試養(yǎng)育1414附 錄 F（資料性）模擬家庭融合期評估記錄表模擬家庭融合期評估記錄表見表F.1。表F.1模擬家庭融合期評估記錄表兒童姓名家長姓名融合期年月日至 年月日評估時間評估地點兒童情況身體狀況：健康疾病患病時間服藥情況：無藥品名稱用藥頻康復情況：無康復師康復內容康復頻教育情況：無年級教師飲食情況：正常飯菜需要喂食添加輔食不正常生理上：行為上：情緒上：對家長評價：家長情況適應情況：非常好好一般不好非常不好衛(wèi)生情況：非常干凈干凈一般雜亂安全隱患：0處1-3處3-5處5處以上家長意愿：融合情況親子每日互動時長：0-1小時1-2小時2-3小時3-4小時4小時以上兒童之間融合情況：和睦打鬧次矛盾處理方式： 融合中存在的問題與困難及解決措施：分析結論可正式確定模擬家庭關系繼續(xù)融合解除模擬家庭關系評估人日期附 錄 G（資料性）模擬家庭養(yǎng)育協議書模擬家庭養(yǎng)育協議甲方： （社會組織）乙方：（男）身份證： （女）身份證： 丙方: （兒童福利機構為保護孤殘兒童的各項權益，保證模擬家庭養(yǎng)育工作的順利進行，經甲、乙、丙三方協商一致后，現將兒童暫時委托乙方進行養(yǎng)育。經評估后，兒童目前身體狀況適宜模擬家庭養(yǎng)育。模擬家庭（乙方）經考察評估符合養(yǎng)育條件主要照料人為 （身份證號輔助照料人為 （身份證號甲方為模擬家庭合作機構乙方為養(yǎng)育兒童日常生活照料人丙方為養(yǎng)育兒童的法定或臨時監(jiān)護人。遵循平等、自愿、公平和誠信原則，現將有關事項，三方達成協議如下：一、甲方的權利與義務甲方有權要求乙方定期提供符合丙方要求的養(yǎng)育兒童成長檔案及其他相關資料。配合丙方各項工作安排，協助乙方共同為兒童做好服務工作并與丙方管理制度相協調。甲方應與乙方簽訂有關用工協議，明確雙方權利義務關系。二、乙方的權利與義務未經丙方同意，乙方中的主要照料人及輔助照料人不得隨意變更。乙方應提供良好的、適應丙方養(yǎng)育人員特點的生活照料服務。乙方應注重被養(yǎng)育兒童的個人信息保密及隱私保護，未經允許，不得向外界泄露。301516四、其他16四、其他本協議自 年 月 日起至 年 月 日止，續(xù)簽協議在本協議到期前一周內辦理。如未續(xù)簽，本協議到期終止。本協議未盡事宜由三方本著互助、互信的原則，共同商定。本協議一式三份，蓋章簽字后生效。三、丙方的權利與義務丙方為乙方提供住所、各項基本生活設施及保障服務。丙方以 元/人/（大寫標準支付予甲方作為兒童的養(yǎng)育費（含兒童餐飲伙食費服裝被褥費日雜費養(yǎng)育時間不足月的按天結算撥付周期由三方商議后確定每(月/季度/半年/年)撥付。如遇端午、中秋、春節(jié)等傳統佳節(jié)，丙方可根據適宜標準向乙方發(fā)放兒童節(jié)日慰問品及過節(jié)費，具體標準及物品內容由丙方決定。協助甲方招募家庭，提供相關宣傳等支持。甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方(蓋章)：法定代表人:聯系方式：法定監(jiān)護人:日期： 年月日日期： 年 月日日期： 年 月日1717附 錄 H（資料性）模擬家庭兒童日常觀察記錄表模擬家庭兒童日常觀察記錄表見表H.1。表H.1模擬家庭兒童日常觀察記錄表兒童姓名身高體重基礎疾病身體狀況健康 患患病時間：就醫(yī)情況：用藥情況：教育情況老師自理能力吃飯情況：會使用勺子、筷子自己吃飯需要大人喂進餐情況：非常好好一般不好大小便情況：大小便頻