乳腺癌——手術治療乳腺癌手術方式選擇在乳腺癌的治療中，手術治療仍占有重要地位。如何選擇比較恰當的術式，使由手術造成的損傷降低到最小范圍，又能達到根治的目的，是廣大醫務人員努力研究所追求的目標。近年來隨著其它治療方法的發展，手術治療乳腺癌的方法也在不斷變化，其發展過程由原來的從小到大，近年又由大漸漸地縮小手術范圍。隨醫學技術的不斷進步，臨床早期發現的乳腺癌日益增多，以及其它各種治療方法的發展，乳腺癌手術治療的術式也相應發生了變化。對早期乳腺癌已采用乳腺部分切除術；對中晚期乳腺癌則多實行改良根治術，傳統的根治術已減少。1、根治性乳腺切除術

手術包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術式，并成為近一個世紀乳腺癌手術治療的標準術式。本世紀70年代后，以Fisher為代表的學者們發現，不管局部乳腺手術切除如何徹底，遠期存活率無明顯改善。據1992年美國國家癌癥基本資料記載，此術式由上世紀70年代約占全國乳腺癌術式的50％已降至上世紀80年代的2％，多被乳腺部分切除術和改良根治術所取代。但對較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術卻不如根治性乳腺切除術。2、擴大根治性乳腺切除術手術包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術式可作為此類手術的代表。國內外有人對擴大根治術進行改良，是在Urban手術的基礎上保留胸大肌和胸小肌，有人對改良擴大根治術加以改進，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類手術的療效問題上爭議較多，主張實行者認為此類術式對中心及內象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長。相反的報道也有，認為該術式治療的所有病人與中心及內象限腫瘤的病人間生存率沒有差異。盡管目前仍有少數人應用該術式，但相對而言其損傷大，手術并發癥較多，多數學者已放棄使用。3、改良根治術兩種術式。Patey術式：手術包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌加腋窩淋巴組織清掃。Auchinclooss術式：保留胸大、小肌肉、清掃除腋上組淋巴結以外的各組淋巴結。這類手術的優點是能達到根治性手術的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術區外形上的缺陷；有利于乳房再造。4、全乳房切除術

手術必須切除整個乳腺。包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術式適用于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術者。5、保留乳房的乳腺癌切除術

手術應包括完整切除腫塊及腋淋巴結清掃。腫塊切除時要求腫塊周圍組織切緣無腫瘤細胞浸潤。術后輔以放療，近年來發展了術中同步放療。6、乳癌根治術后乳房重建術包括即刻和延期乳房重建，可采用自體組織(背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等)、人造材料(乳房假體)或聯合重建(自體組織+乳房假體)。乳房重建有利于改善病人的生活質量。腋淋巴結轉移狀況是判斷乳腺癌預后和指導選擇輔助治療的最重要指標。目前腋淋巴結清掃是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等乳腺癌術后并發癥的主要原因。為了降低并發定，20世紀后期。乳腺癌腋窩的外科處理發生了革命性的變化。誕生了一種微創的、能高度準確檢測腋窩轉移的方法，即前哨淋巴結的活檢術。前哨淋巴結活檢指患側腋窩中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結，常采用聯合方法(示蹤劑+染料)，目前國內較多采用的是99mTc的硫膠體+亞甲藍，顯示后切除活檢，根據前哨淋巴結的病理結果決定腋淋巴結是否清掃(尤其對臨床腋淋巴結陰性的乳腺癌病人最為獲益)。

關于手術方式的選擇目前尚有分歧，但沒有一個手術方式能適合各種情況的乳腺癌。手術立式的選擇還應根據病理分型、疾病分期、手術醫師的習慣、病人家屬意愿及輔助治療的條件而定。對可切除的乳腺癌病人，手術應達到局部及區域淋巴結能最大程度地清除，以提高生存率，然后再考慮外觀及功能。在綜合輔助治療較差的地區，乳腺癌根治術還是比較適合的手術方胸骨旁淋巴結有轉移者如術后無放療條件可行擴大根治術。內分泌治療(endocrinotherapy)1896年，Beatsn首次報告切除雙側卵巢后，乳腺腫瘤明顯縮小，揭開了乳腺癌內分泌治療的序幕。20世紀70年代雌激素受體(ER)的檢測及他莫昔芬的問世成為了乳腺癌內分泌治療的里程碑。癌腫細胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤。這些病例對內分泌治療有效。而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，這些病例對內分泌治療效果差。因此，除對手術切除標本作病理檢查外，還應常規作免疫組化檢測雌激素受體和孕激素受體(PgR)狀態，不僅可幫助選擇輔助治療方案，對判斷預后也有一定作用。內分泌治療(endocrinotherapy)

絕經后婦女雌激素來源主要來自于體內腎上腺雄激素的轉化，芳香化酶是雄激素轉化為雌激素的限速酶。對于絕經后乳腺癌病人的內分泌治療，近年來ATAC研究確立了芳香化酶抑制劑在絕經后乳腺癌病人術后內分泌治療的地位。芳香化酶抑制劑用于絕經后病人效果優于他莫昔芬。目前常用的芳香化酶抑制劑有來曲唑、阿那曲唑、或芳香化酶水解劑依西美坦生物治療(biotherapy)

HER2基因是與乳腺癌預后密切聯系的癌基因。當HER2過表達時，細胞會因過度刺激而造成不正常的快速生長。最終導致乳腺癌發生。曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體。能選擇性地作用于HER2.降低乳腺癌復發。國外2000年NSABP-31和NCCTGN9831試驗表明在AC方案后聯合應用曲妥珠單抗治療HER2陽性早期乳乳腺癌病人帶來明顯的臨床益處，可以降低病人40%的復發風險和37%的死亡風險。近年來還出現一些新的乳腺癌靶向治療新藥，如帕妥珠單抗、T-DM1、索拉非尼等。乳腺癌的生物治療和化療的有機結合將成為乳腺癌綜合治療的新觀念

目前乳腺癌的治療仍然是以外科手術治療為主，手術方式雖有各種變化，但治療