抗腫瘤藥物不良反應及防治腫瘤的治療外科治療放射治療內科治療：化療

生物及靶向治療腫瘤內科治療是當前最活躍的研究領域之一4姑息化療:對于手術后復發(fā)、轉移或就診時不能切除的腫瘤病人，化療多是為了使腫瘤縮小、穩(wěn)定，以爭取長期維持。化療的種類1根治性化療或誘導化療：指殺滅所有的腫瘤細胞，完全殺滅。3輔助化療:指部分癌癥在采取有效的局部治療（手術或放療）后所使用的化療。2新輔助化療：在手術或放療前先使用化療，以期縮小局部腫瘤，清除或抑制可能存在的微轉移灶從而改善預后。抗腫瘤藥物不良反應及防治

抗腫瘤藥物的種類很多，由于每一種藥物的藥理作用不同，抗腫瘤藥物的不良反應也是多種多樣的，對體內不同的系統(tǒng)和器官造成不同的影響，因而也有著不同的臨床表現。了解和掌握抗腫瘤藥物常見的尤其是嚴重的不良反應，有針對性地為腫瘤患者選擇適宜的化療方案，尤其是在聯合化療時選用毒性不重復和互不交叉耐藥的藥物聯合應用，既可以增加療效，也可以減少抗腫瘤藥物不良反應。

2023/2/1抗腫瘤藥物不良反應及防治抗腫瘤藥物不良反應的防治二一

3抗腫瘤藥物的不良反應化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損害人體的正常細胞局部反應（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應（包括消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應，肺毒性反應，腎功能障礙及其他反應）。生殖功能障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍的正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更容易受到損傷化療藥近期毒性遠期毒性一、抗腫瘤藥物的不良反應引起外滲的化療藥物有哪些?強刺激性藥物：長春堿類、蒽環(huán)類、絲裂霉素刺激性明顯的藥物：達卡巴嗪、依托泊苷、紫杉類刺激性不明顯的藥物：順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺化療藥物外滲組織發(fā)皰甚至壞死（一）局部反應局部輕度炎癥，靜脈路徑疼痛，靜脈炎外滲對組織刺激反應小（二）骨髓抑制骨髓抑制

絕大多數抗腫瘤藥物對造血系統(tǒng)都有不同程度的毒性作用。骨髓中各種血細胞對化療藥的敏感性決定于它們半衰期的長短，白細胞的半衰期僅6h,血小板的半衰期為5~7d,較易引起減少；紅細胞的半衰期長達120d.一般損傷DNA的藥物對骨髓的抑制作用較強，抑制RNA合成的藥物次之，影響蛋白質合成的藥物對骨髓的抑制作用較小。骨髓中主要表現有白細胞數降低、血小板減少和貧血等。（二）骨髓抑制骨髓抑制較明顯的藥物有：蒽環(huán)類藥物、氮芥、甲氨蝶呤、絲裂霉素、替尼泊苷、長春地辛、拓撲替康、多西他賽、紫杉醇、健擇、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、諾維本、開普拓等。（二）骨髓抑制引起血小板減少的藥物：絲裂霉素、亞硝脲類、白消安、奧沙利鉑、卡鉑和吉西他濱等,嚴重時血紅蛋白也下降,引起微血管病性溶血性貧血的藥物：順鉑、氟尿嘧啶、博萊霉素、長春堿和絲裂霉素等2023/2/1（三）消化系統(tǒng)消化道反應主要表現為食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、急性胃炎、便秘等，嚴重時出現胃腸道出血、腸梗阻、腸壞死甚至肝損傷。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)1、惡心、嘔吐化療藥物引起的最常見早期毒性順鉑

是迄今為止致吐作用最強的化療藥物所致惡心嘔吐的類型按照發(fā)生時間，通常可以分為急性、延遲性、預期性、爆發(fā)性及難治性５種類型。急性惡心嘔吐一般發(fā)生在給藥數分鐘至數小時，并在給藥后５～６小時達高峰，但多在２４小時內緩解。延遲性惡心嘔吐多在化療２４小時之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時，可持續(xù)數天。2023/2/1化療藥物的致吐風險分級HIGH高度致吐風險>90%MODERATE中度致吐風險30-90%LOW輕度致吐風險10-30%MINIMAL輕微致吐風險<10%蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺(AC/EC)環(huán)磷酰胺>1500mg/m2順鉑≥50mg/m2蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2異環(huán)磷酰胺順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他賽(iv&口服)白蛋白結合型紫杉醇吉西他濱5-Fu多柔比星脂質體培美曲塞VP-16西妥昔單抗赫賽汀(曲妥珠單抗)貝伐單抗吉非替尼索拉非尼希羅達(卡培他濱)根據NCCN止吐指南：多藥聯合方案化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，其治療方案應基于致吐風險最高的藥物制定。（三）消化系統(tǒng)

2、

腹痛多見于長春堿類、去氧氟尿苷、替尼泊苷、柔紅霉素、

阿糖胞苷、

利妥昔單抗、曲妥珠單抗等。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)

3、腹瀉易引起腹瀉的藥物：氟尿嘧啶、卡培他濱、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、伊立替康、紫杉類、丙咪腙、亞硝脲類、羥基脲、

依托伯苷及多柔比星等。伊立替康可致延遲性腹瀉。奧沙利鉑為神經性腹瀉。吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼和伊馬替尼也可致腹瀉。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)4、便秘引起便秘的藥物：長春堿類、多烯紫杉醇、依托泊苷、順鉑、米托蒽醌、丙卡巴肼及5-HT3受體拮抗劑等

長春堿類還可發(fā)生麻痹性腸梗阻（三）消化系統(tǒng)5、口腔黏膜炎及潰瘍常見于抗代謝藥物甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、卡培他濱,、依托泊苷，抗腫瘤抗生素、放線菌素D和多柔比星,抗葉酸制劑，培美曲塞。

6、食欲不振多數化療藥可引起患者食欲不振。（三）消化系統(tǒng)

7、

肝毒性肝毒性的藥物有：甲氨蝶呤和亞硝脲類藥物,其次是紫杉醇、

環(huán)磷酰胺、多烯紫杉醇、氟尿嘧啶、絲裂霉素多柔比星、阿糖胞苷、替尼泊苷、阿糖胞苷

、絲裂霉素、博來霉素、達卡巴嗪、長春瑞濱和卡培他濱等。門冬酰胺酶

引起的肝功異常最常見。（三）消化系統(tǒng)8、

急性胰腺炎使用門冬酰胺酶會出現急性胰腺炎的不良反應（四）呼吸系統(tǒng)主要表現為肺毒性，包括間質性肺炎、肺水腫、肺纖維化、急性呼吸衰竭等。急性型可發(fā)生在治療期間的任何劑量之間，初期發(fā)生干咳，X線檢查陰性，幾天到幾周X線顯示快速進行性改變，血氧值降低而需要給氧。急性肺毒性作用不可逆。慢性型主要與劑量有關，開始時患者出現干咳但不發(fā)熱，當X線顯示進行彌漫性浸潤性改變時，應進行肺活檢并停止治療。2023/2/1（四）呼吸系統(tǒng)肺毒性最常見的藥物有博來霉素、卡莫司汀、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、白消安、甲氨蝶呤、紫杉醇、多烯紫杉醇平陽霉素、NVB、伊立替康、吉西他濱、吉非替尼、厄洛替尼、亞硝脲、白介素-2、阿糖胞苷、替尼泊苷、等。

博來霉素、平陽霉素致肺纖維化最常見，紫杉醇主要表現為肺水腫,同時伴有胸腔積液和外周水腫。間質性肺炎是吉非替尼和厄洛替尼最嚴重的不良反。（五）心血管系統(tǒng)

心臟毒性臨床主要表現為心電圖改變、心律失常、非特異性ST-T異常，少數患者可出現延遲性進行性心肌病變。蒽環(huán)類藥物心臟毒性反應較為突出，呈劑量累積性，如阿霉素積蓄量超過600mg/m2時，心肌病發(fā)生率可達15%以上。

心臟毒性的藥物有蒽環(huán)類、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶曲妥珠單抗、三尖杉酯堿、雌激素、卡培他濱、FTL和米托蒽醌等。大劑量環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和絲裂霉素偶可見心肌損傷。

心臟毒性以多柔比星最常見。利妥昔單抗可使心臟原有疾病加重。IL-11、貝伐單抗可致心衰。2023/2/1（六）泌尿系統(tǒng)

1、

腎毒性

臨床表現腎損害包括腎功能異常，血清肌酐升高或蛋白尿，甚至少尿、無尿，急性腎功能衰竭。導致腎毒性的藥物有：順鉑、環(huán)磷酰胺、白介素-2、甲氨蝶呤、氟達拉濱、卡鉑、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、多柔比星、門冬酰胺酶、吉西他濱、達卡巴嗪、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、IFN,培美曲塞和亞硝脲類等。貝伐單抗可引起腎病綜合征,表現為蛋白尿。2023/2/1（六）泌尿系統(tǒng)

2、

膀胱毒性

臨床表現：膀胱炎包括尿頻、尿急、尿痛及血尿、膀胱纖維化。代表藥物：異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、喜樹堿類等可致出血性膀胱炎,表現為排尿困難、尿頻和尿痛,嚴重時產生血尿。可在給藥后幾小時或幾周內出現,通常停藥后幾天內消失。2023/2/1（七）神經系統(tǒng)臨床主要表現：外周神經包括肢體麻木和感覺異常、可逆性末梢神經炎、深腱反應消失、下肢無力。中樞神經包括短暫語言障礙、意識混亂、昏睡、罕見驚厥和意識喪失。植物神經包括小腸麻痹引起的便秘、腹脹。聽神經包括耳鳴、耳聾、頭暈，嚴重者有高頻聽力喪失。引起神經系統(tǒng)毒性的常見藥物有：紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼、長春新堿、鉑類等，且神經毒性多與藥物劑量相關。（七）神經系統(tǒng)1、

周圍神經系統(tǒng)毒性長春堿、長春新堿、長春地辛、替尼泊苷、依托泊苷、紫杉醇、多烯紫杉醇、順鉑、卡鉑和丙卡巴肼等,以指(趾)端麻木多見。奧沙利鉑、培美曲塞可引起外周感覺神經異常。（七）神經系統(tǒng)

2、

中樞神經系統(tǒng)毒性異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等可出現小腦共濟失調,其他藥物甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、多柔比星、門冬酰胺酶等有時可出現中樞神經系統(tǒng)毒性。（八）生殖系統(tǒng)激素類抗腫瘤藥、氮芥、苯丁酸氮芥、卡莫司汀、丙卡巴肼、環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪和米托蒽醌。（九）皮膚反應1、

皮疹引起皮疹藥物：多烯紫杉醇、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、丙卡巴肼、培美曲塞、尼莫司汀和靶向制劑等。靶向制劑引起的皮疹多為痤瘡樣皮疹,停藥后可自愈。

2、色素沉著和皮炎藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、達卡巴嗪、博來霉素、多柔比星、平陽霉素和卡培他濱。手-足綜合征較常見于卡培他濱。

3指甲變形藥物：環(huán)磷酰胺、博來霉素、多烯紫杉醇、多柔比星、氟尿嘧啶和平陽霉素等。（十）過敏反應一般變態(tài)反應臨床主要表現：皮疹、血管性水腫、呼吸困難、低血壓、過敏性休克等。引起變態(tài)反應的常見藥物有：順鉑、依托泊苷、左旋門冬酰胺酶、平陽霉素、博萊霉素、紫杉醇、蒽環(huán)類藥物、鬼臼毒類藥物等。（十）過敏反應局部反應：蕁麻疹，藥疹，皮炎。全身反應：表現為發(fā)熱，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，嚴重者可危及生命。

二、抗腫瘤藥物不良反應的防治

（一）局部反應的防治預防化療藥外滲的護理措施：

1、靜脈輸入化療藥物前應評估患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路。2、化療藥物選擇深靜脈或中央靜脈置管均有意義。深靜脈輸入化療藥輸注前后應沖管。

3、藥物應稀釋到一定濃度，滴注時調節(jié)好滴速，聯合化療時先輸注刺激性強的藥物，對乳腺患者避免用患側靜脈給予化療藥物。

4、指導患者保護好血管,接受靜脈輸液側肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。拔針后局部按壓5～7min，寒冷天氣靜脈穿刺前，將穿刺側肢體用溫水泡洗，使血管擴張，便于穿刺。2023/2/1停止輸液、限動肢體、回抽外滲藥物、拔針原位保留針頭應用解毒劑冰敷或熱敷觀察并記錄記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍毒性反應嚴重時，請外科會診是否有外科指征加強交接，觀察局部變化

原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射相應的拮抗藥物局部封閉：對外滲部位劇烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療

冷敷適用于蒽環(huán)類藥物；熱敷適合于植物堿類藥物的外滲，如長春新堿/依托泊苷等患肢抬高24到48小時，促進血液回流，避免受壓化療藥外滲的處理？（一）局部反應的防治（二）血液系統(tǒng)

白細胞數降低主要是中性粒細胞減少,對其處理重在預防,降低引起感染的危險性.

1、保護性隔離：層流病房（通過空氣凈化設備保持室內無菌的病房)

2、一般從化療或放療后24-48h開始，給予粒細胞集落刺激因子，停藥的指標是白細胞超過10×109/L。

3、給予廣譜的抗生素，以后根據藥敏結果調整用藥

4、下一療程原則上考慮減量或預防使用粒細胞集落刺激因子。使用發(fā)熱性粒細胞缺乏發(fā)生率>20%的化療方案時，如TAC、FEC100方案，應預防使用粒細胞集落刺激因子。2023/2/1（二）血液系統(tǒng)5、成分輸血當出現嚴重的骨髓抑制(4度)可輸注濃縮的血小板或白細胞成分血以防止嚴重的感染和出血。6、良好的衛(wèi)生習慣：注意飲食衛(wèi)生，做到飯后漱口及口腔護理，會陰部清潔。（二）血液系統(tǒng)血小板減少：

1、化療前后血常規(guī)每周1-2次，明顯減少時加查，直至恢復正常

2、密切注意出血傾向，小于5萬時應減少活動，預防損傷，防治便秘

3、盡量避免使用抗凝作用的藥物（華法林、低分子肝素鈉）

4、防止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹慎刷牙、用電剃須刀剃須等（二）血液系統(tǒng)5、操作時動作輕柔；操作后必須局部按壓5-10分鐘。

6、血小板過低時，給予血小板生成素、白介素-11等，嚴重血小板下降應輸注單采血小板

7、給予止血藥防止出血（二）血液系統(tǒng)貧血

1、注意休息，加強營養(yǎng)，防止體位性低血壓。

2、可補充鐵劑,輸血治療時多采用成分輸血、輸紅細胞。

3、促紅細胞生成素(EPO)能增加化療誘發(fā)貧血患者的血紅蛋白水平,明顯減少輸血的需要,從而改善患者的生活質量。（１）（三）消化系統(tǒng)惡心、嘔吐化療藥物引起的最常見的早期毒性反應。目前使用止吐藥物：

1、多巴胺受體阻滯劑：甲氧氯普胺、多潘立酮

2、酚噻嗪類：異丙嗪、氯丙嗪、奮乃靜

3、腎上腺皮質激素：地塞米松

4、抗組胺藥：苯海拉明

5、5-HT3受體拮抗劑：帕羅諾司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等

6、NK-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦

7、苯二氮卓類：地西泮

2023/2/1（三）消化系統(tǒng)1、5-HT3

受體拮抗劑如昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等療效較好;

2、聯合止吐：甲氧氯普胺、苯海拉明、地塞米松、西咪替丁等;

3、鎮(zhèn)靜藥止吐：使用培美曲塞對化療所致的條件反射性嘔吐可用安定類；

4、防治水、電解質失調。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)

腹痛可對癥處理,給予雷尼替丁、西咪替丁和奧美拉唑等,但嚴重腹痛應查明原因。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)

腹瀉1、化療時或化療后出現腹瀉要化驗糞便查明腹瀉原因,并根據腹瀉輕重選用參苓白術散、思密達、洛哌丁胺等；

2、避免吃刺激性的食物,進低纖維素、高蛋白食物；

3、靜脈補充足夠的液體、維生素及電解質；

4、伊立替康所致的延遲性腹瀉可用洛哌丁胺治療；

5、奧曲肽減少腸蠕動,減少分泌,增強電解質的吸收,因而能減少大便量,是目前治療腫瘤化療所致腹瀉的較好藥物。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)便秘

1、適當運動,多飲水,進食高纖維素食物

2、給予緩瀉劑或潤腸藥緩解癥狀。控制5-HT3受體拮抗劑次數：麻仁軟膠囊、乳果糖口服液

3、必要時攝腹平片，了解腸道情況。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)口腔潰瘍的預防及自我保護1、增加漱口次數，飯后5分鐘漱口最佳。2、多吃高蛋白、高纖維食物和新鮮水果、蔬菜、多飲水。3、每餐可以咀嚼一定量的食物，咀嚼可以刺激牙齦組織的血液循環(huán)。4、減少對口腔黏膜的損傷，避免吸煙、飲酒，避免過冷、過熱的食物，避免酸辣刺激性的食物。（三）消化系統(tǒng)

食欲不振

1、化療時或化療后口服甲地孕酮、甲羥孕酮,可促進食欲;

2、進食高蛋白富含維生素易消化的食物;

3、必要時給予經腸道內(口服或鼻飼營養(yǎng)素)或腸道外(通過鎖骨下靜脈穿刺經靜脈)補充營養(yǎng)。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)肝毒性

1、化療前了解患者病史，有肝功能不全者慎用或減量使用。

2.化療期間定期檢測肝功能。

3.化療后短期內出現轉氨酶升高，多屬一過性，停藥可恢復，給予保肝藥大多可繼續(xù)治療，若出現肝損害，最好停藥。保肝治療可選用硫普羅寧、聯苯雙酯、復方甘草酸單銨、葡醛內酯、甘草酸二銨、谷胱甘肽、維生素等。對于肝炎患者,尤其是乙肝病毒(HBV)攜帶者和乙肝患者,化療同時應用IFN及拉米夫定可控制病毒的增殖,防止肝炎加重。2023/2/1（三）消化系統(tǒng)

急性胰腺炎使用門冬酰胺酶會出現急性胰腺炎的不良反應。早期診斷比較困難,故在治療中應細心觀察。飲食要清淡、易消化,嚴格控制高蛋白和高脂肪食物的過量攝入,臨床需隨時監(jiān)控血漿淀粉酶和脂肪酶的指標。2023/2/1

(四)呼吸系統(tǒng)肺毒性防治:

1、老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放療過度的患者,應慎用或禁用此類藥物。

2、控制藥物總劑量，博來霉素總劑量不超過400mg。

3、出現肺毒性要立即停藥并對癥處置,使用激素和抗生素,吸氧時勿高濃度。

4、平時還注意防治呼吸道感染，應預防感冒2023/2/1（五）心血管系統(tǒng)心臟毒性防治：1、用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動、心肌酶譜。

2、右丙亞胺是唯一可以預防蒽環(huán)類藥物心臟毒性的藥物。3、聯合給藥時，先給蒽環(huán)類藥物，后給紫杉醇，減少相互作用引起的心臟毒性。

4、避免蒽環(huán)類藥物和曲妥珠單抗同時使用。2023/2/1（六）泌尿系統(tǒng)

腎毒性

1、化療前后檢查腎功能，正常可化療,注意水化、堿化尿液。

2、使用大劑量甲氨蝶呤時給予亞葉酸鈣解救。

3、腔內給予大劑量順鉑治療惡性胸、腹水時,全身給予硫代硫酸鈉解毒,有可能減輕毒性提高療效。

4、氨磷汀可防止或減少順鉑的腎毒性。

5、記錄患者24h出入量。

6、鼓勵患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成。

2023/2/1（六）泌尿系統(tǒng)預防順鉑的腎毒性——水化——足夠輸液量、多飲水用藥前靜滴等滲葡萄糖2000ml保持每日尿量2000~3000ml保證尿液PH＞6.5，用甘露醇及速尿等注意糾正低鉀、低鎂對心血管病患者，適當調整水化措施，或改用卡鉑（六）泌尿系統(tǒng)膀胱毒性防治:使用大劑量異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺同時使用美司鈉。注射羥基喜樹堿及拓撲替康時鼓勵患者多飲水。

用藥期間監(jiān)測腎功能,注意水化、利尿。2023/2/1（七）神經系統(tǒng)

1、神經毒性的治療效果甚微,及時了解患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無力等癥狀。

2、告知患者勿進冷食、冷飲及接觸冷水或其它冷的食物。

3、如有癥狀，在以后的療程中，將靜脈輸注時間由2小時延長至6小時。

4、目前可能有效的藥物：加巴噴丁、度洛西汀、VB6片周圍神經毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充大量B族維生素有利于減輕末梢神經炎2023/2/1（八）生殖系統(tǒng)防治:大多數情況下是可逆的,停藥后恢復正常。防治措施是針對需避免的不良反應采用適當的藥物和聯合，但預存精子或卵細胞,以備后用