外科病人的代謝與營養治療第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內容第1節外科病人的基本代謝改變第2節營養狀態的評定

第3節腸外營養

第4節腸內營養第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日抗菌藥物輸血技術體外循環營養支持重癥監護與治療麻醉技術二十世紀醫學的重要成就第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日營養消耗營養需求營養攝入營養不良并發癥疾病

并發癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養不良的結果醫療費用增高第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日臨床營養支持的目的臨床營養支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂與炎癥反應調節免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發展與轉歸第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內容

第1節外科病人的基本代謝改變第2節營養狀態的評定

第3節腸外營養

第4節腸內營養第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

糖原

提供能量，也是細胞結構的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應。大腦、神經組織完全依賴。

蛋白質

構成生物體重要成分，作用極其重要。參與構成各種細胞、組織、維持其生長、更新和修復，參與多種重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、構成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素一、正常情況下的物質代謝第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日蛋白質代謝蛋白質的合成蛋白質的分解（氨基酸）營養治療能量代謝糖原蛋白質脂肪二、能量代謝第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日代謝蛋白質碳水化合物脂肪二、能量代謝第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、機體能量消耗組成、測定及計算

每日的能量消耗包括基礎能量消耗、食物的生熱效應、兼性生熱效應和活動的生熱效應。基礎能量消耗在每日總能量消耗所占比例最大（60%-70%），是機體維持正常生理功能和內環境穩定等活動所消耗的能量。

測定單位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運動、代謝反應維持體溫、傳遞神經沖動來源：1克蛋白質4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產量來間接計算代謝率。現代臨床的金標準第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日男性BEE（kcal/d）

=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）

=655+9.6W+1.85H-4.7AW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）

每天熱量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%來自氨基酸

85%來自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎能量消耗（BEE）

靜息能量消耗（REE）Harris-Benedict預計公式第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日經驗性估計：輕度應激：20～30kcal/天；中度應激：30～40kcal/天；重度應激：40～50kcal/天；2、機體能量需要量的確定BMI＜30，能量攝入20-25kcal/kg*dBMI＞30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日維持生存減少能量消耗減少機體組成的分解減少活動，降低基礎代謝率調節機體的能量需要三、饑餓、創傷狀況下機體代謝變化第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日內分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成

1.饑餓時機體代謝變化第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日機體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官1.饑餓時機體代謝變化第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日神經內分泌反應創傷下丘腦神經內分泌反應腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素抗利尿激素交感神經系統興奮胰島素

2.創傷應激狀態下機體代謝變化第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日機體代謝變化抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留,以保存血容量。創傷、感染導致水、電解質及酸堿平衡失調。交感神經所致的高代謝狀態，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發生高血糖、糖尿。蛋白質分解增加，負到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。2.創傷應激狀態下機體代謝變化第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內容第1節外科病人的基本代謝改變

第2節營養狀態的評定

第3節腸外營養

第4節腸內營養第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.病史采集膳食調查、病史、精神史、生理病史等。

2.體格檢查肌肉萎縮、毛發脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。

一、臨床檢查第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.體重機體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質的總和。

體重(kg)

=×100％

實測體重

標準或平時體重

體重下降和營養不良狀況％標準值營養狀況>120%肥胖110%-120%超重>90%無營養不良

80%~90%輕度營養不良

70%~79%中度營養不良

0%~60%重度營養不良二、人體測量第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

2.體重指數（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

>40：

重度肥胖30-40：

中度肥胖27.5-30：

輕度肥胖

19-25：正常

17-18.5：輕度營養不良16-17：中度營養不良

<16：重度營養不良

第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日3.皮皺厚度與臂圍三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF

第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日4.握力測定

是機體營養狀況評價中一個良好的客觀指標。

正常男性握力≥35kg，正常男女性握力≥23kg。

第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實驗室檢查第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

2.氮平衡與凈氮利用率

氮平衡=24小時攝入氮量–24小時總氮喪失量

24小時總氮喪失量＝24小時尿內尿素氮＋3g非尿素氮

3.免疫功能測定

營養不良能影響機體的細胞免疫功能。

淋巴細胞總數（TLC）=白細胞總數×淋巴細胞百分率

第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日消瘦型營養不良低蛋白型營養不良混合型營養不良營養不良(malnutrition)第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內容第1節外科病人的基本代謝改變第2節營養狀態的評定

第3節腸外營養

第4節腸內營養第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日凡一周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養者；通過腸內營養無法達到機體需要的目標量時應補充腸外營養適應證營養不良者的術前應用消化道瘺急性重癥胰腺炎短腸綜合征腫瘤大面積燒傷肝腎衰竭復雜手術后腸道炎性疾病嚴重感染與膿毒癥腸外營養（ParenteralNutrition,PN）第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

優點主要能源物質供給量3-3.5g/kg*d

100g/24h節省蛋白質來源豐富價格低廉監測方便（血糖尿糖）缺點滲透壓高刺激血管壁輸入過快致高血糖多余糖轉化為脂肪沉積在器官（肝脂肪浸潤）

★目前已不單一使用葡萄糖能源一、腸外營養制劑——葡萄糖第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

腸外營養的唯一氮源，機體合成蛋白質底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d

平衡型8種EAA8-12種NEAA

適用大多數病人特殊型專用于不同疾病，成分調整六合氨基酸腎必安力肽腸外營養制劑—復方氨基酸第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日優點另一種重要能源劑量為0.7-1.3g/kg*d大豆油或紅花油為原料磷脂為乳化劑理化穩定能量密度大可經周圍靜脈輸入應激時氧化率不變安全無毒速度1.2-1.7mg/kg*min

長鏈甘油三酯（LCT）含人體必需脂肪酸(三種)

中鏈甘油三酯（MCT）代謝快，大量致毒性

★臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養制劑——脂肪乳劑

第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日電解質補充鉀鈉氯鈣鎂磷臨床常用制劑10%氯化鈉10%氯化鉀

10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂磷制劑有機磷和無機磷維生素補充每日基本需要量

水溶性脂溶性腸外營養制劑第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

礦物質,微量元素包括:鈉、氯、鉀(電解質)

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參與化合物經細胞壁的轉運.3.參與神經沖動的傳導和肌纖維的興奮.4.構成機體的組分,如骨骼和牙齒.需要量:根據臨床變化調整腸外營養制劑第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

將各種營養素在體外先混合在3L塑料袋內優點同時進入各司其職有利合成代謝高濃度Glu被稀釋可經周圍靜脈輸注單位時間脂肪乳入量減少避免副反應無菌配制減少污染機會全封閉輸注系統二、腸外營養液的配置第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日TNA配制的步驟為：1將電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重病人營養液的配制及用法第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日危重病人營養液的配制及用法

1熱量：25-30Kcal/kg.d

葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50

2氮量：0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:100-150(術后早期1:120)

3電解質

4維生素

5微量元素

第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日1

將安達美?及無磷酸鹽的電解質加入樂凡命內。

2

將磷酸鹽格利福斯?

加入葡萄糖溶液。3.

將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內。

5

將含有復合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內容物。

1液中葡萄糖的濃度應＜25%；2鈉、鉀離子的總量應＜150mmol/L，鈣與鎂離子應＜4mmol/L；3TNA液的pH值應＞5.0；4應含有足量的氨基酸；5不加入其他藥物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h內輸注。7嚴格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意：第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳劑充分補充胰島素肝硬化用量1/2六合氨基酸中長鏈脂肪乳尿毒癥腎病氨基酸嚴格限制入水量低蛋白血癥補蛋白特殊病人的營養混合液第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、腸外營養途徑選擇

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡便,安全,靜脈炎,反復穿刺,流量小2.經外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發病率高②

PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染的發生。適合用量小PN支持不超過2周者第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

－鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件－氣胸、導管敗血癥等并發癥

適用于長期PN支持者腸外營養途徑選擇3.中心靜脈第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日圖A圖B第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日技術性并發癥

代謝性并發癥感染性并發癥（與中心靜脈導管的放置或留置有關）空氣栓塞（最嚴重）氣胸血管損傷神經或胸導管損傷等補充不足糖代謝異常腸外營養本身主要是導管性膿毒癥臨床表現寒戰、高熱、感染性休克措施

細菌培養血培養、更換輸液觀察8h熱仍不退拔除導管細菌培養

24h不退應用抗生素預防嚴格無菌護理五、腸外營養的并發癥及防治第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

血清電解質紊亂

低鉀、低磷常見微量元素缺乏

鋅缺乏多見（口周及肢體皮疹，皮膚皺痕及神經炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）

皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發及傷口愈合緩慢等代謝性并發癥——補充不足第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

低血糖及高血糖低血糖（很少見）外源性胰島素用量過大突然停止輸注高濃度的葡萄糖所致

高血糖（常見）輸注速度太快機體糖利用率下降（糖尿病嚴重創傷感染）高滲性非酮性昏迷增加胰島素1U:1-4g監測血糖補鉀代謝性并發癥——糖代謝紊亂第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

肝功能損害葡萄糖的超負荷引起的肝脂肪變性

表現

血膽紅素升高轉氨酶升高預防應用雙能源脂肪乳劑+葡萄糖器官功能損害第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日膽囊內膽泥和結石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退營養障礙器官功能損害第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日骨鈣丟失和骨質疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關節疼痛甚至骨折代謝性骨病第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要內容第1節外科病人的基本代謝改變第2節營養狀態的評定

第3節腸外營養

第4節腸內營養第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質及其它各種營養素。原則：Ifthegutworks,useit.

當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002黎介壽。腸內營養－外科臨床營養支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：第四節腸內營養（EnteralNutrition,EN）第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日1901年1918/1942年1957年1979年1973年近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術Einborn發明十二指腸管;Anderson/Bisgard經胃造瘺置管至空腸;Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;Delany介紹空腸造瘺;Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術

EN的歷史第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌胃腸道的生理功能第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腸粘膜的養份70%來自食糜30%來自動脈組織特異性營養因子Gln&Dietfiber胃腸粘膜持續缺乏營養物質的刺激,可逐漸導致腸微絨毛的萎縮第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腸內營養維護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養物質刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日EN營養全面符合生理安全抗原性弱價格低易于消化吸收

EN的優點第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日成分碳水化合物蛋白質脂肪或其分解產物電解質維生素微量元素粉劑和溶液分類1.以整蛋白為主的制劑

(適用于胃腸道功能正常者)2.以蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑

(適用于胃腸道消化吸收功能不良者)一、腸內營養制劑第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日非要素型制劑以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘渣少，適用于部分胃腸道功能受損的。組件型制劑以某種營養素為主的腸內營養制劑進行強化補充疾病專用型制劑根據不同疾病特征設計的針對特殊病人的專用制劑

一、腸內營養制劑第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日配方主要營養物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？

腸外營養經口進食(能攝入80％以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方重癥病人的營養支持－

－營養制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日經鼻胃管途徑經鼻空腸置管